呂夢竹, 郭 澍, 唐明睿, 孫 強(qiáng)

個案報告

會陰部缺損修復(fù)的方法及原則：附一例病例報道及文獻(xiàn)學(xué)習(xí)

呂夢竹, 郭 澍, 唐明睿, 孫 強(qiáng)

鱗癌； 會陰部； 缺損修復(fù)

會陰生殖區(qū)(the perineogenital region)是人體的一個重要功能解剖區(qū)域，其功能包括排尿、排便、性生活及生育等。并且該區(qū)域還處于人體的低位，承受坐位、仰臥位時的壓力，也常在行動中受到衣物等的摩擦，需要有較好的抗壓、抗磨及抗感染能力[1]。筆者報道1例外陰鱗癌Ⅲ期，由婦科行外陰廣泛切除、腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)后形成外陰部巨大缺損的患者，并結(jié)合該病例討論會陰部缺損的修復(fù)方法。

1 臨床資料

1.1 基本情況 患者女性，36歲，發(fā)現(xiàn)外陰色素脫失15年，伴外陰瘙癢，偶有破潰，近3個月癥狀加重，于病灶活檢術(shù)提示為外陰鱗癌。?？撇轶w：外陰發(fā)育正常，雙側(cè)大、小陰唇、會陰體、處女膜緣及肛周可見色素脫失，陰蒂部可見范圍約3 cm×2 cm潰瘍狀病灶，深度約1 cm，基底部活動欠佳，雙附件區(qū)增厚，右腹股溝區(qū)可觸及1枚蠶豆大小腫大淋巴結(jié)，活動欠佳，觸痛，左腹股溝未觸及腫大淋巴結(jié)(圖1)。

1.2 診療經(jīng)過 婦科先于全身麻醉下行外陰廣泛切除、腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)，遂造成會陰區(qū)缺損約6 cm×15 cm，深至肌層，保留部分深筋膜、尿道口及處女膜緣深方的陰道黏膜。經(jīng)與婦科術(shù)者及患者家屬溝通后，綜合考慮后，行雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)減張切口，充分松解缺損周邊皮下組織，將缺損周邊皮膚張力轉(zhuǎn)移至減張切口處后，將周邊皮膚與陰道內(nèi)黏膜直接拉攏縫合，使陰道黏膜輕微外翻，雙側(cè)皮瓣略隆起成大陰唇狀，陰道口能容兩橫指，張力適中，留置導(dǎo)尿管后陰道內(nèi)凡士林油沙卷填塞，陰阜部創(chuàng)口加壓包扎。

1.3 隨訪 術(shù)后規(guī)律換藥，術(shù)前3 d陰阜部創(chuàng)口可見少量淡血性滲出，逐漸減少，術(shù)后1周陰阜部、后聯(lián)合及雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)減張創(chuàng)口愈合良好，尿道口上方部分切口有少量脂肪液化，予以75%乙醇棉球擦拭、生理鹽水棉球濕敷促進(jìn)愈合，會陰整體外形良好(圖2)。

圖1 外陰癌術(shù)前 圖2 外陰癌術(shù)后1周

2 討論

2.1 修復(fù)方法 ⑴直接創(chuàng)面關(guān)閉。較小缺損在保證局部功能外形的情況下可考慮向兩側(cè)潛行分離后直接關(guān)閉創(chuàng)面。⑵植皮。淺層次的缺損可通過該方法解決，但由于該區(qū)活動張力較大、無菌條件較差，植皮后的皮片容易形成不穩(wěn)定的瘢痕，一般不作為首選[2]。⑶隨意皮瓣。會陰區(qū)附近有下腹部、臀部、下肢等結(jié)構(gòu)，利用鄰近組織的推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)易位、皮下蒂等方法可以修復(fù)該區(qū)域中小面積，深筋膜以淺的缺損，此種方法以簡單迅速的方法解決缺損問題，對供區(qū)的損傷也較小，但受周邊組織的完整性和長寬比例的影響，修復(fù)能力有限[2]。⑷軸型皮瓣。會陰區(qū)附近可用的軸型皮瓣有髂腹股溝皮瓣、股前外側(cè)及股內(nèi)側(cè)皮瓣[3]、腹直肌肌皮瓣、縫匠肌肌皮瓣、骨薄肌肌皮瓣、闊筋膜張肌肌皮瓣[4]、臀大肌肌皮瓣[5]等，此類皮瓣，組織量大，是修復(fù)該區(qū)大面積深層次缺損的最佳選擇，同時，連同供區(qū)部位的感覺神經(jīng)一同移植,對于會陰區(qū)感覺重建有不可替代的良好療效，其繼發(fā)缺損大多可以直接拉攏縫合。缺點(diǎn)為對供區(qū)的形態(tài)及功能活動影響較大[6]。⑸游離皮瓣：如前臂皮瓣[7]等，耗時長、需精細(xì)的血管外科技術(shù)、供區(qū)損傷大,由此,此類皮瓣成為該區(qū)缺損修復(fù)的最后選擇，一般在上述方法都無法完成的情況下才考慮應(yīng)用。

2.2 修復(fù)原則 ⑴器官和功能的重建。會陰區(qū)包含人體泌尿及生殖兩大系統(tǒng)的器官，該區(qū)域外形和功能的缺失也可能極大地影響患者的心理，因此，器官形態(tài)和功能的雙重重建是修復(fù)的根本[8]。⑵外形與感覺兼?zhèn)?。除形態(tài)的修復(fù)外，感覺神經(jīng)的修復(fù)也是需要重點(diǎn)考慮的問題，尤其是在生殖器官的重建時，感覺的存在是考量手術(shù)成果的重要準(zhǔn)則之一[9-10]。⑶供區(qū)的保護(hù)。拆東墻補(bǔ)西墻是修復(fù)重建的大忌，供區(qū)的繼發(fā)缺損是手術(shù)設(shè)計時必須考慮的，應(yīng)盡可能用簡易的方法達(dá)到效果，避免重復(fù)損傷[11]。

2.3 臨床特點(diǎn) ⑴患者需求。本例患者較年輕，對外觀要求較高，強(qiáng)烈希望盡可能減少切口和創(chuàng)傷，這對我們在術(shù)式的選擇上增加了難度。⑵缺損范圍大。因婦科行外陰廣泛切除，術(shù)后形成6 cm×15 cm僅保留部分深筋膜的缺損，此類缺損修復(fù)需要組織量較大。⑶周圍可用組織的損傷。在腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)中，腹股溝區(qū)部分重要血管被破壞，該區(qū)軸型皮瓣的血供受到影響。⑷患者雙側(cè)大腿及下腹部皮下組織較厚，為轉(zhuǎn)移鄰近皮瓣修復(fù)缺損提供了可能?？偨Y(jié)上述情況，我們選擇雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)的鄰近皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，達(dá)到以最小損傷修復(fù)創(chuàng)面的目的，術(shù)后效果良好。

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110002 遼寧 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形外科

呂夢竹(1990-)，女，四川人，助教，碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.04.009

2014-12-02)