莊 巖, 楊明勇, 劉春軍

保妥適面部注射除皺致全身過(guò)敏性皮疹一例

莊 巖, 楊明勇, 劉春軍

肉毒毒素； 保妥適； 過(guò)敏； 皮疹

2014年4月，1例患者在我院接受面部經(jīng)保妥適(BOTOX?)注射除皺治療后出現(xiàn)了嚴(yán)重的全身性皮疹，現(xiàn)將其病情結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女性，35歲，因上面部皺紋增多第1次行肉毒毒素治療，否認(rèn)既往藥物過(guò)敏史。BOTOX?100 U溶于2.0 ml生理鹽水中，額部、眉間紋、魚(yú)尾紋共注射80 U。注射后40 h，患者肩背部開(kāi)始出現(xiàn)米粒大小的紅色皮疹，并逐漸蔓延至側(cè)胸腹部，無(wú)其他不適。2 d后皮疹開(kāi)始明顯增多，伴有瘙癢感，且范圍擴(kuò)大并累及到軀干和四肢(圖1)，以背部表現(xiàn)最為明顯，皮疹融合成片(圖2)，包括注射區(qū)在內(nèi)的頭面部未見(jiàn)明顯皮疹。患者開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫最高達(dá)38.4 ℃，伴有頭痛、寒顫?；颊呔驮\于外院，血常規(guī)檢查大致正常，否認(rèn)BOTOX?注射前后期曾更換化妝品、食用特殊食物、服用特殊藥物。診斷考慮為BOTOX?注射引起的過(guò)敏反應(yīng)，開(kāi)始口服氯雷他定，同時(shí)抽血查IgE。4 d后患者體溫恢復(fù)正常；7 d后皮疹開(kāi)始消退，以軀干部病灶消退最快，血IgE結(jié)果顯示2122 IU/ml(參考值1～165),支持過(guò)敏診斷，繼續(xù)口服抗過(guò)敏藥物；16 d后皮疹完全消退。

2 討論

A型肉毒毒素(botulinum toxin type A, BOXA)是肉毒桿菌分泌的一種神經(jīng)毒素,通過(guò)抑制外周膽堿能促進(jìn)神經(jīng)末梢突觸前膜乙酰膽堿的釋放,引起肌肉松弛性麻痹。目前被廣泛用于整形美容領(lǐng)域中。BOXA注射通常被認(rèn)為是一類(lèi)安全性很高的治療[1]。但是，多種品牌的BOXA，無(wú)論是大劑量用于治療肌肉痙攣等整形類(lèi)疾病，還是小劑量注射改善面部皺紋等美容類(lèi)治療，均有發(fā)生不良反應(yīng)的報(bào)道[2-4]。

圖1 足部多發(fā)的紅色皮疹，小米粒至黃豆大小不等 圖2 肩背部皮疹明顯，融合成片

BOXA注射引起的不良反應(yīng)可以分為局部和全身兩種。前者以局部皮膚腫脹、紅斑、皮疹最為常見(jiàn)[5-7]，全身性不良反應(yīng)則以過(guò)敏性休克最為嚴(yán)重，及時(shí)采用激素、腎上腺素治療，可以快速緩解癥狀[3-4,8]。BOXA進(jìn)行美容注射治療后，以全身性皮疹為主要不良反應(yīng)，表現(xiàn)的病例非常罕見(jiàn)，Mezaki和Rosenfield等[9-10]曾各報(bào)道1例，本病例是第3例。且三者具有一定的共同特點(diǎn)：注射物均為BOTOX?，均為面部注射改善皺紋，皮膚癥狀均出現(xiàn)在注射后30～40 h，且頭面部均無(wú)明顯累及，在服用抗過(guò)敏和/或激素藥物的情況下，癥狀持續(xù)2～3周消退。

無(wú)論是BOXA本身作為一種具有免疫原性的大分子蛋白，還是BOTOX?藥物中的賦形劑人血白蛋白(每1000 U BOTOX?中，還包含氯化鈉0.9 mg、人血白蛋白0.5 mg)，都有可能誘發(fā)機(jī)體超敏反應(yīng)[11]。超敏反應(yīng)分為4種類(lèi)型：Ⅰ型為IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)，機(jī)體在初次接觸某種特定抗原后產(chǎn)生IgE抗體，并與肥大細(xì)胞表面的IgE高親和力受體結(jié)合，當(dāng)機(jī)體再次接觸相同抗原時(shí)，肥大細(xì)胞將被激活、脫顆粒、釋放炎癥介質(zhì)，造成機(jī)體的損傷。Ⅰ型超敏反應(yīng)具有發(fā)生快、消退快的特點(diǎn)；Ⅱ型超敏反應(yīng)是由IgG或者IgM介導(dǎo)的細(xì)胞毒型超敏反應(yīng)，細(xì)胞上的抗原與抗體結(jié)合時(shí)，靶細(xì)胞由于補(bǔ)體、吞噬細(xì)胞或NK細(xì)胞的作用而被破壞；Ⅲ型超敏反應(yīng)又稱(chēng)為免疫復(fù)合物型變態(tài)反應(yīng)，由中等大小可溶性的抗原抗體復(fù)合物沉積到毛細(xì)血管壁或組織中，激活補(bǔ)體或進(jìn)一步吸引白細(xì)胞而造成損害；Ⅳ型超敏反應(yīng)為T(mén)細(xì)胞介導(dǎo)的一種病理表現(xiàn)，經(jīng)由抗原提呈細(xì)胞對(duì)抗原的呈遞作用，最終致許多細(xì)胞因子的分泌，后者吸引并活化吞噬細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞，整個(gè)過(guò)程需要48～72 h產(chǎn)生，因此，又稱(chēng)為遲發(fā)性超敏反應(yīng)[2]。

Rosenfield等[10]報(bào)道1例患者曾多次接受BOTOX?面部注射除皺治療，連續(xù)4次均出現(xiàn)不同程度的瘙癢癥狀，且有逐漸加重趨勢(shì)。經(jīng)行單刺試驗(yàn)(prick testing，用于檢測(cè)抗體介導(dǎo)的Ⅰ型超敏反應(yīng))和斑貼試驗(yàn)(patch testing，用于檢測(cè)T細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅳ型超敏反應(yīng))，前者陰性，后者陽(yáng)性，證實(shí)患者對(duì)BOTOX?存在Ⅳ型超敏反應(yīng)。Brüggemann等[2]報(bào)道了2例因肌肉痙攣接受BOXA治療后出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)的病例。1例患者在接受1000 U DYSPORT注射后6 h，注射區(qū)出現(xiàn)大范圍的瘙癢性紅疹，單刺試驗(yàn)和皮內(nèi)注射試驗(yàn)均為陰性，考慮為Ⅳ型超敏反應(yīng)；另1例患者在接受100 U BOTOX?注射后數(shù)分鐘，即出現(xiàn)面色蒼白、尿急等自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，30 min后出現(xiàn)了部分融合性皮疹，臨床癥狀支持Ⅰ型超敏反應(yīng)，但單刺試驗(yàn)和皮內(nèi)注射試驗(yàn)仍然為陰性。筆者報(bào)道的患者從注射到出現(xiàn)明顯癥狀為40 h左右，發(fā)病較緩，從發(fā)病時(shí)間角度考慮Ⅳ型超敏反應(yīng)可能性大。但患者血IgE高出正常值上限10余倍，高度支持Ⅰ型超敏反應(yīng)?，F(xiàn)有的文獻(xiàn)和資料，缺乏確實(shí)的證據(jù)來(lái)解答B(yǎng)OXA注射及其誘發(fā)超敏反應(yīng)的機(jī)制，不排除BOXA能夠同時(shí)通過(guò)多種途徑導(dǎo)致超敏反應(yīng)、產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)。

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100144 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 (微創(chuàng)整形科：莊 巖,楊明勇;乳房整形科：劉春軍)

莊 巖(1980-)，女，吉林人，博士研究生.

劉春軍，100144，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 乳房整形科，電子信箱：lancet007@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.04.023

2014-12-03)