李延超， 黨海恬， 朱辭名， 張 力， 張 斌， 華澤權(quán)

作者單位：110840 遼寧 沈陽，遼寧醫(yī)學(xué)院沈陽軍區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地(李延超，黨海恬)；中國人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 口腔頜面外科(朱辭名，張 力，張 斌，華澤權(quán))

CBCT輔助下頜骨升支矢狀劈開術(shù)在正頜外科中的應(yīng)用

李延超， 黨海恬， 朱辭名， 張 力， 張 斌， 華澤權(quán)

作者單位：110840 遼寧 沈陽，遼寧醫(yī)學(xué)院沈陽軍區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地(李延超，黨海恬)；中國人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 口腔頜面外科(朱辭名，張 力，張 斌，華澤權(quán))

1 臨床資料

本組患者共31例。男性19例，女性12例；年齡19～35歲，平均26.5歲，單純下頜發(fā)育不足9例，單純下頜發(fā)育過度10例，下頜發(fā)育不足伴偏頜畸形5例，下頜發(fā)育過度伴偏頜畸形7例。

2 手術(shù)方法

2.1 頜關(guān)系檢查

2.2 上下頜骨及其相對位置的測量

患者端坐，正視前方，CBCT(KAVO 3D CT機(jī))掃描從顱頂至頦底病變區(qū)，采用eXamVision軟件，在二維CBCT頭顱側(cè)位圖像中進(jìn)行頭影測量，以確定上下頜骨及其相對位置。

2.3 上下頜骨及其相對位置的計(jì)算

將頭影測量數(shù)據(jù)導(dǎo)入eXamVision軟件，采用該軟件分析上下頜骨及其相對位置。

2.4 模型外科

取患者上下頜術(shù)前正畸治療后模型，模擬患者上下頜關(guān)系，然后在模型上再次確定有關(guān)標(biāo)致點(diǎn)，進(jìn)行手術(shù)模擬[4]。

2.5 手術(shù)設(shè)計(jì)

2.5.1 手術(shù)指征 根據(jù)上下頜骨的相對位置關(guān)系，確定是否為骨性下頜骨發(fā)育異常，結(jié)合患者的意愿，決定是否手術(shù)。

2.5.2 手術(shù)方案 根據(jù)CBCT頭顱側(cè)位圖像分析及3D重建圖像結(jié)合模型外科，全面評估上下頜骨發(fā)育異常的程度，確定手術(shù)方案。包括路徑、復(fù)位的方向和程度、置入體的精確位置及對重要神經(jīng)血管的保護(hù)措施。

2.5.3 手術(shù)步驟 根據(jù)預(yù)定的手術(shù)方案，沿口內(nèi)下頜骨升支前緣中點(diǎn)稍偏頰側(cè)切口，沿外斜線切開黏骨膜，切口下端達(dá)第一磨牙頰側(cè)。下頜支內(nèi)側(cè)骨面分離軟組織，顯露下頜孔處的下頜小舌及經(jīng)其后方入孔的下齒槽神經(jīng)血管束，在下頜小舌之上0.5 cm，用裂鉆水平切開下頜支內(nèi)側(cè)骨密質(zhì)層，后界止于下頜小舌后0.5 cm處。沿下頜支前緣鉆若干孔，再用裂鉆將孔連成一深達(dá)骨松質(zhì)的骨溝，使溝之上界與下頜支內(nèi)側(cè)骨板的水平骨切開線相連，轉(zhuǎn)而又由矢狀切開溝之下端垂直向下延伸形成骨溝，經(jīng)下頜第二磨牙相應(yīng)頰側(cè)骨外板直達(dá)下頜下緣內(nèi)側(cè)。劈開時從舌側(cè)開始。骨鑿方向向內(nèi)側(cè)傾斜15°。下頜骨的遠(yuǎn)中段后退以后用暫時頜問牽引固定。遠(yuǎn)端骨片朝上后方向保證髁突在關(guān)節(jié)窩的位置，用四孔鈦板固定兩斷端，去除頜間牽引后檢查頜關(guān)系。

3 結(jié)果

4 典型病例

圖1 術(shù)前投影分析

Fig 2 Comparison between preview and postveiw of CBCT assisted sagittal split ramus osteotomy in orthognathic surgery. a. preoperative occlusion. b. postoperative occlusion at 6 months. c. preview on the right side. d. postview on the right side at 6 months.

圖3 術(shù)后投影分析

5 討論

5.1 適應(yīng)證的選擇

5.2 空間位置的確定

CBCT在正畸正頜聯(lián)合治療中的應(yīng)用仍有探索改進(jìn)的余地。對于簡單的偏頜或者下頜骨發(fā)育不足(過度)的患者，可依賴CBCT進(jìn)行頭顱側(cè)位片重建及測量。已有學(xué)者做過 CBCT影像與頭顱側(cè)位片頭影測量比較的研究，Kumar和Vlijmen等報(bào)道CBCT圖像生成頭顱側(cè)位片(CCB)與X線頭顱側(cè)位片的頭影測量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。CBCT圖像采集是通過X線錐形束 360°旋轉(zhuǎn)完成 ，圖像為 1∶1，無放大率，CCB圖像也不存在圖像放大，測量更真實(shí)可靠。避免了傳統(tǒng)X線頭顱側(cè)位片投照時，由于X線到被投照物的距離與膠片問距離的不同而產(chǎn)生放大率差異，導(dǎo)致測量結(jié)果會偏離實(shí)際測量。而對于復(fù)雜病例，諸如下頜乃至頜面部的扭轉(zhuǎn)患者，應(yīng)用CBCT進(jìn)行3D空間定位技術(shù)是傳統(tǒng)X線頭顱側(cè)位片難以企及的。

5.3 手術(shù)對軟硬組織影響

5.4 并發(fā)癥及其處理

5.4.1 感覺障礙 下牙槽神經(jīng)暫時或永久的感覺障礙是下頜升支矢狀劈開術(shù)最常見的術(shù)后并發(fā)癥。據(jù)國外有關(guān)學(xué)者研究，SSRO術(shù)后下牙槽神經(jīng)的功能障礙，術(shù)后即刻發(fā)生率據(jù)臨床報(bào)告85%左右，且據(jù)Hasegawa等[11]報(bào)道，下頜骨垂直截骨術(shù)較SSRO術(shù)后下牙槽神經(jīng)的功能障礙發(fā)病率較低,值得我們注意。

CBCT體素大小一般為0.074～0.400 mm，遠(yuǎn)高于螺旋CT的0.500 mm，在高對比度情況下，更好的觀察圖像細(xì)節(jié)，顯示骨骼、下頜管有不可取代的優(yōu)勢。我院術(shù)前常規(guī)應(yīng)用CBCT個性化設(shè)計(jì)手術(shù)方式，可減少直接損傷血管神經(jīng)束的概率。具體技巧是應(yīng)用CBCT高分辨率的優(yōu)勢術(shù)前測量患者下頜管相對于下頜骨骨皮質(zhì)的位置，術(shù)中骨鑿進(jìn)入骨松質(zhì)后逐漸向外側(cè)骨板傾斜，達(dá)術(shù)前估計(jì)的下頜管處之前時應(yīng)緊貼外側(cè)骨板內(nèi)側(cè)面，以防骨鑿直接損傷下牙槽神經(jīng)血管束，在選用骨鑿時最好用薄型骨鑿，避免由于骨鑿過厚壓迫下牙槽神經(jīng)。我院近2年的術(shù)后隨訪顯示，術(shù)后24例發(fā)生下唇麻木，低于國外統(tǒng)計(jì)值。且術(shù)后6個月已有22例患者下唇麻木感消失。僅有2例患者下唇麻木時間超過1年，但下唇麻木的程度已經(jīng)明顯減輕，范圍縮小。

5.4.2 下頜骨畸形術(shù)后復(fù)發(fā) 下頜骨畸形術(shù)后復(fù)發(fā)是正頜外科嚴(yán)重并發(fā)癥之一,主要原因有：⑴骨段內(nèi)固定不良,造成骨段移位；⑵頜骨切開部位骨質(zhì)的過度增生;⑶術(shù)后新建立的頜關(guān)系不能立即取得頜平衡而使術(shù)后效果不穩(wěn)定。 我院CBCT結(jié)合傳統(tǒng)模型外科，術(shù)前設(shè)計(jì)精確、個性化的截骨量；術(shù)中采用超聲骨刀和微型電動骨鋸等專用頜骨手術(shù)器械按術(shù)前設(shè)計(jì)精確截骨，加之小鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的使用、術(shù)前正畸去頜干擾、術(shù)后及時進(jìn)行正畸治療盡早取得新的頜平衡，杜絕了下頜骨畸形術(shù)后復(fù)發(fā)。

5.4.3 出血 出血為嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者可因大量失血或呼吸道阻塞危及生命。由于技術(shù)改良嚴(yán)重出血已不多見，引起出血的原因主要有：⑴面后靜脈及面動脈損傷出血，少見；⑵在口內(nèi)作軟組織切口時常切斷頰動脈，可造成出血；⑶翼內(nèi)肌肌肉內(nèi)出血或損傷下齒槽動脈；⑷患者凝血功能障礙等。臨床實(shí)踐中，術(shù)前凝血功能檢查，術(shù)中避免暴力操作，良好的照明及手術(shù)視野暴露，應(yīng)用電凝及骨蠟有效止血等措施可以有效避免該并發(fā)癥的發(fā)生。

5.5 研究展望

參考國外同行研究的有關(guān)動向，傳統(tǒng)術(shù)前模型外科有向數(shù)字模型外科發(fā)展的趨勢。Kwon等[12]應(yīng)用數(shù)字模型外科，可使正頜手術(shù)更加精確。采用計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)模擬,也可減少手術(shù)設(shè)計(jì)時間[13]。

此外，臨床正頜手術(shù)方案制定仍要考慮到由于下頜骨后退對咽氣道潛在的影響，F(xiàn)oltán等[14]研究表明，骨性Ⅲ類患者正頜術(shù)中下頜骨短時間大范圍的后退可減小上氣道寬度，使舌骨下移，術(shù)后上氣道通氣阻力增加,陶麗和朱敏[15]的研究顯示，骨性 Ⅲ類患者下頜后退會增加上氣道阻力，導(dǎo)致呼吸參數(shù)惡化。這與國外的研究結(jié)論類似。因此，必須在治療方案中考慮下頜后退的影響。

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Application of CBCT assisted sagittal split ramus osteotomy in orthognathic surgery

LIYan-chao,DANGHai-tian,ZHUCi-ming,etal.

(OralandMaxillofacialSurgery,PostgraduateCultivationBaseofLiaoningMedicalUniversityinGeneralHospitalofShenyangMilitaryCommand,Shenyang110840,China)

Objective To analyze the role of CBCT assisted sagittal split raum osteotomy in orthognathic surgery to provide a reference for conduct orthognathic surgery more scientifically and normally. Methods A retrospective study was conducted on 31 patients with dentofacial deformity in our hospital from Jul 2003 to Apr 2014. Preoperative and postoperative Cone-beam cephalometry and CT reconstruction were performed in all cases. The design of preoperative orthognathic was carried out by combining traditional method and the application of sagittal split raum osteotomy in orthognathic surgery was also analyzed. Results All patients were satisfactory with the results both in appearance and occlusion except one with unsatisfactory aesthetic result. The satisfaction rate was 96.8%. Conclusion The cone-beam computed tomography combined with preoperative design of orthognathic surgery were used to perform individual design before sagittal split raum osteotomy, which could obviously improve the appearance and occlusion of patients with dentofacial deformities.

Dentofacial deformities; Sagittal split raum osteotomy; Cone-beam computed tomography

李延超(1988-)，男，山東濰坊人，碩士研究生.

華澤權(quán)，110840，中國人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 口腔頜面外科，電子信箱：huazequan@sohu.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.07.007

R782.2

A

1673-7040(2015)07-0403-04

2015-04-19)