焦培欣

（天津財(cái)經(jīng)大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院，天津 300222）

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失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制構(gòu)建研究

焦培欣

（天津財(cái)經(jīng)大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院，天津 300222）

為了解決失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老入住難問題，對(duì)失能老人骨折、跌傷、食藥不當(dāng)、噎食嗆咳、走失等照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)及其成因進(jìn)行了剖析，并從風(fēng)險(xiǎn)防范視角考察了目前我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施及其實(shí)效，提出了以完善養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、建立老人照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、制定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)流程和照護(hù)安全規(guī)范、發(fā)揮民政部門宣傳調(diào)解作用為主要內(nèi)容的照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制構(gòu)建建議。

失能老人；機(jī)構(gòu)養(yǎng)老；行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；服務(wù)流程；照護(hù)安全規(guī)范

一、研究背景及意義

我國自1999年進(jìn)入老齡化社會(huì)以來，人口老齡化的速度在不斷加快，與之相伴的失能老人人數(shù)也在迅速增加，目前全國已高達(dá)4000萬人，其照護(hù)問題使得上億家庭難以承受。據(jù)天津市民政局發(fā)布的《天津市失能老年人生活狀況調(diào)查報(bào)告》，2014年有86.1%的失能老人由配偶、子女或親屬提供照護(hù)服務(wù)。每天照護(hù)老人的時(shí)間達(dá)12小時(shí)以上者占71.75%，每周照護(hù)老人的時(shí)間多于5天的照護(hù)者高達(dá)82%。受訪照顧者中，40.35%的人會(huì)經(jīng)常性出現(xiàn)“身體疲倦、睡眠不足、體力無法負(fù)荷”等身體不適癥狀；37.58%的人會(huì)偶爾出現(xiàn)身體不適［1］。今后隨著獨(dú)生子女家庭父母失能問題的出現(xiàn)，會(huì)進(jìn)一步加劇家庭養(yǎng)老的難度，發(fā)揮機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的支撐作用是破解此問題的突破口和有效辦法之一。

另一方面，我國失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老存在入住難、照護(hù)服務(wù)供需失衡的問題。比如，2010年末各種機(jī)構(gòu)共收養(yǎng)老人242.6萬人，其中自理老人190.8萬人，失能與半失能老人 51.8萬人［2］，失能老人所占比例僅為21.35%，也就是說機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老人中有78.65%為自理老人。近年來我國失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老照護(hù)事故糾紛頻發(fā)，導(dǎo)致一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)拒絕接收失能老人入住和機(jī)構(gòu)床位空置率高的問題，這是我國照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制缺失的體現(xiàn)。因此，從風(fēng)險(xiǎn)防范視角入手破題，是解決我國日益增長的失能老人機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)需求、促進(jìn)我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)健康發(fā)展的突破口和有效手段。

二、失能老人的照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)

失能老人是指年齡在60歲及以上，在吃飯、穿衣、上下床、如廁、室內(nèi)走動(dòng)和洗澡六個(gè)生活指標(biāo)中至少一項(xiàng)不能完全自理，必須依賴他人照料的老年人。本文的失能老人包括因腦部傷害或疾病所導(dǎo)致的認(rèn)知功能退化的失智老人。

（一）失能老人的生理特性

老人失去生活自理能力多因疾病所致?！短旖蚴惺芾夏耆松顮顩r調(diào)查報(bào)告》顯示，受訪的失能老人中患高血壓的比例高達(dá)61.66%，心臟病/冠心病占比51.45%，腦血管病 （含中風(fēng)）占49.18%，糖尿病、頸/腰椎病、關(guān)節(jié)炎、青光眼/白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松及耳聾的老人比例分別占20%-30%左右［3］，并且《湖北省失能老人長期照護(hù)問題調(diào)查報(bào)告》表明，80%以上的失能老人同時(shí)患有多種疾?。?］。身體功能弱化以及認(rèn)知功能低下，使得失能老人的危險(xiǎn)規(guī)避能力差，在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老照護(hù)中易發(fā)生照護(hù)事故進(jìn)而誘發(fā)責(zé)任糾紛和訴訟案件。

（二）機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)分類

失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)，是指失能老人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)日常生活照料、康復(fù)護(hù)理、娛樂活動(dòng)過程中發(fā)生的骨折、摔傷、燙傷、噎食、走失、食藥不當(dāng)?shù)日兆o(hù)事故。

目前我國尚未建立起養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)事故匯總統(tǒng)計(jì)制度及分類方法，因此對(duì)于照護(hù)事故的分類因?qū)＜覍W(xué)者而異。比如2006年《上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展研究報(bào)告》把照護(hù)事故分為骨折或摔傷、走失、死亡三大類，其中死亡類別下又細(xì)分為自殺、腦溢血、車禍、猝死四種［5］。鄒華、馬鳳領(lǐng)把機(jī)構(gòu)照護(hù)事故分為突發(fā)疾病死亡、鍛煉不慎扭傷、老人行走跌倒骨折、自殺身亡、吃東西被異物卡傷、被開水燙傷、墜床受傷、吃錯(cuò)藥物、突發(fā)火災(zāi)受傷和老人之間糾紛導(dǎo)致犯病十類［6］。這里借用日本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)資料來了解一下各種照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的高低，詳見表1［7］。

表1　2014年度日本養(yǎng)老設(shè)施事故分類表（單位：件、%）

（三）事故原因分析

從理論上講，導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)事故發(fā)生的原因可分為兩大類：一類是直接原因，另一類是間接原因，其中直接原因又有兩種，一種是因老人自身生理機(jī)能衰退、認(rèn)知能力及自我保護(hù)意識(shí)低下所致；另一種是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)備缺陷、服務(wù)過失及管理不到位所致；間接原因與行政監(jiān)管及社會(huì)監(jiān)管不力有關(guān)。然而，特定照護(hù)事故發(fā)生的具體原因不同，不能一概而論。以下參照日本機(jī)構(gòu)養(yǎng)老照護(hù)事故事例集，來梳理歸納不同類型事故發(fā)生的原因。

1.骨折

如表1所示，骨折在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老照護(hù)事故中占比最高，日本40%以上的照護(hù)事故是骨折。導(dǎo)致骨折的原因很多，一般情況下是由于平衡感覺差、腿部肌肉萎縮、視力低下，導(dǎo)致老人走路時(shí)易滑倒、跌跤或從床上或輪椅里墜落，引發(fā)骨折。骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的老人，關(guān)節(jié)攣縮，在穿衣、翻身、換紙尿褲時(shí)，由于臂或腿彎曲，而骨關(guān)節(jié)卻未隨之轉(zhuǎn)動(dòng)，也易出現(xiàn)骨折。有的老人在設(shè)施里進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)用力過當(dāng)而發(fā)生骨折。

2.跌傷

老人在同一平面移動(dòng)、被他物羈絆或從高處摔下都會(huì)造成跌傷，重者會(huì)導(dǎo)致失能老人死亡。這里所說的跌傷事故不包括引起骨折的跌傷事故，但包括裂傷、擦傷、切傷、刺傷等痊愈需1個(gè)月以下的輕傷。導(dǎo)致跌傷的事故原因，與其說是設(shè)施的過失，倒不如說是患者擅自行動(dòng)造成的。因?yàn)槿毡镜酿B(yǎng)老設(shè)施床頭均裝有呼叫鈴，要求有跌倒、墜落風(fēng)險(xiǎn)的患者有需要時(shí)按鈴叫人幫助。但患者往往高估自己的能力，認(rèn)為不需要他人幫助自己而擅自行動(dòng)。另外，高血壓、關(guān)節(jié)炎、白內(nèi)障或腿部肌肉萎縮也是造成老人平衡感覺差、看不清障礙物而跌倒或墜落的主要原因。

3.食藥不當(dāng)

主要發(fā)生在半失能老人及失智老人身上。食藥不當(dāng)?shù)呢?zé)任可分為兩種，一種是失能老人的過失，比如半失能老人從護(hù)士或護(hù)理人員手中拿到藥物后忘記服用，導(dǎo)致自身疾病發(fā)作或者失智老人擅自進(jìn)入他人房間，錯(cuò)把別人的藥吃下或者把同室其他老人的藥吃下。另一種情形是護(hù)士或護(hù)理人員分發(fā)藥物時(shí)出錯(cuò)，導(dǎo)致食藥不當(dāng)事故發(fā)生。

4.噎食嗆咳

失能老人吞咽功能較差，吃飯時(shí)未先飲茶或喝湯潤濕喉嚨，食物被卡住發(fā)生噎食，或者飲料、唾液誤入氣管而發(fā)生嗆咳事故。有些失智老人會(huì)把房間里的異物吞下或者把洗手液等喝下，也會(huì)導(dǎo)致此類事故發(fā)生。

5.淤青、內(nèi)出血、皮膚剝離

老年人皮膚較脆弱，護(hù)理時(shí)與老人接觸，皮膚的受力處集中于一點(diǎn)，易出現(xiàn)淤青、內(nèi)出血、皮膚剝離等事故。比如，失智老人拒絕護(hù)理人員的照護(hù)服務(wù)時(shí)用力掙脫，引起拉拽造成皮膚受傷［8］。

三、我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)防范措施及其實(shí)效

為了避免使失能老人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住期間發(fā)生跌倒、摔傷、死亡等照護(hù)事故，在國家層面制定了《老年人建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》和《老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》兩個(gè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)規(guī)制養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)施裝備水平和服務(wù)水平；在機(jī)構(gòu)層面，采用了安裝事故預(yù)防裝置、建立老人健康檔案、簽訂入住服務(wù)協(xié)議的辦法，防范照護(hù)服務(wù)中的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

（一）設(shè)立養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

為了解決人口老齡化背景下我國居民機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的需求問題，1999年，中國建設(shè)部和民政部共同制定了《老年人建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》（建標(biāo)［1999］131號(hào)）［9］，為老年人使用的居住建筑及公共建筑設(shè)計(jì)提出了具體的要求與基準(zhǔn)，民政部于2001年批準(zhǔn)了《老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》（MZ008-2001）［10］，對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的硬件建設(shè)和服務(wù)供給提出了行業(yè)要求與標(biāo)準(zhǔn)。

但是，從防范失能老人機(jī)構(gòu)照護(hù)事故視角來看，這兩個(gè)強(qiáng)制實(shí)施的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)尚缺乏針對(duì)性和可操作性。具體而言，在硬件方面，對(duì)于機(jī)構(gòu)室內(nèi)地面材質(zhì)、護(hù)理床高度、防墜床裝置、樓道及衛(wèi)生間等的照明均未做明確要求；在軟件方面，對(duì)于規(guī)模不同的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)不同失能程度老人時(shí)的各種服務(wù)人員與入住老人的配置比例這一核心內(nèi)容并未做出明確規(guī)定。此外，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)也未明確規(guī)定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)備及裝置的維修期限，使得行政監(jiān)管缺乏依據(jù)，難以落到實(shí)處。筆者調(diào)查的天津市四家民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，室內(nèi)地面兩家為水泥、兩家為瓷磚，且均未鋪設(shè)防滑墊，護(hù)理床高低不一，浴室未安裝扶手，樓道、浴室、衛(wèi)生間也未安裝自動(dòng)感應(yīng)照明，這樣的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)難以有效地防范失能老人照護(hù)事故的發(fā)生。

（二）安裝事故預(yù)防裝置

骨折和跌傷是威脅著我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)正常運(yùn)營的兩大風(fēng)險(xiǎn)。為了防止入住老人摔傷、墜床事故發(fā)生，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在床頭安裝了呼叫系統(tǒng)，并給老人護(hù)理床加裝了易于拆裝的簡易防護(hù)欄。但是，一些老人由于高估自己的行動(dòng)能力，往往不按鈴呼叫護(hù)理人員便擅自行動(dòng)，使呼叫鈴成了擺設(shè)。加裝防護(hù)欄雖然可以避免完全失能老人的墜床風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于半自理老人卻難以發(fā)揮作用，比如失智老人翻越裝有防護(hù)欄的護(hù)理床擅自下地，使這些裝置難以發(fā)揮防范風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)有作用，還會(huì)加大其摔傷的可能性和受傷程度。

為了最大限度地降低老人摔倒后的受傷程度，日本等社會(huì)保障先進(jìn)國家無論是對(duì)護(hù)理床的高度、還是對(duì)地面材質(zhì)都有明確要求，并且采用高科技產(chǎn)品，比如鋪裝養(yǎng)老設(shè)施專用的軟木地板，在床上、床的一側(cè)或地板上鋪設(shè)呼叫墊、在防護(hù)欄上安裝呼叫鈴，當(dāng)老人起床站起踩到呼叫墊上、從側(cè)面下床碰到防護(hù)欄上的呼叫鈴或者腳一著地踩到地板上的呼叫墊時(shí)，這些防護(hù)設(shè)施便會(huì)紛紛自動(dòng)地呼叫護(hù)理人員，而我國目前國家尚未就養(yǎng)老設(shè)施使用高科技產(chǎn)品防范事故風(fēng)險(xiǎn)做任何要求［11］。

（三）建立老人健康檔案

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為了把握入住老人的基本信息、病史、目前所患疾病的治療狀態(tài)以及生活自理程度，作為入住條件，要求申請入住者提交一份老人健康檔案。但是，目前健康檔案的內(nèi)容過于粗疏，尤其是體檢項(xiàng)目太少，僅為體溫、脈搏、血壓、體重、皮膚、牙齒、血型以及骨密度幾項(xiàng)常規(guī)檢查，既沒有入住者的既往病史、入住前的護(hù)理方式等基本信息，又缺乏反映入住者身體健康狀況、治療中的疾病及其身體機(jī)能缺損程度的內(nèi)容，醫(yī)生難以據(jù)此書寫有針對(duì)性的護(hù)理意見書，比如“肌肉力量低下，注意跌倒”、“兩下肢有麻痹，走路不穩(wěn)”等，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也難以據(jù)此制定防范風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理計(jì)劃。這樣的健康檔案對(duì)于防止照護(hù)事故的作用可以說是微乎其微。

（四）簽訂入住服務(wù)協(xié)議

為了明確養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與入住者雙方的權(quán)利與義務(wù)，申請入住的老年人需要本人或其代理人與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，作為護(hù)理事故發(fā)生時(shí)區(qū)分當(dāng)事人雙方責(zé)任的依據(jù)。協(xié)議的核心內(nèi)容可歸納如下。

1.護(hù)理人員的過失

根據(jù)服務(wù)協(xié)議，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及其護(hù)理人員負(fù)有安全照護(hù)入住者的義務(wù)。當(dāng)工作人員沒有盡到照護(hù)義務(wù)而導(dǎo)致入住者受傷或死亡的情況下，依照《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》及《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》，由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任［12-13］。

2.入住者的責(zé)任

根據(jù)當(dāng)事人之間簽訂的服務(wù)協(xié)議，老人在入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)期間，由于自身原因發(fā)生走失、因摔傷引起骨折、事故或猝死與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無關(guān)，因自身原因出現(xiàn)意外情況或出現(xiàn)自傷、他傷及傷害他人等情況，一律責(zé)任自負(fù)。雖然當(dāng)事人之間簽有服務(wù)協(xié)議，但實(shí)際上養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)不是“一對(duì)一”的全天候服務(wù)，基于保護(hù)老人尊嚴(yán)和隱私的考慮，又不能在室內(nèi)安裝監(jiān)控裝置，因此，許多情況下失能老人發(fā)生跌倒、摔傷、墜床等照護(hù)事故時(shí)，往往難以明確劃分事故的責(zé)任方。在當(dāng)事人雙方均無法舉證對(duì)方過失情形下，受傷老人或其家屬會(huì)把事故責(zé)任全部推給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以答成共識(shí)，因此，依靠簽訂的入住協(xié)議無法解決，最終以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)賠償了事。比如，據(jù)《上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展研究報(bào)告》（2006年5月），2001-2005年的5年間，被調(diào)查的85家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共發(fā)生各類事故49起，賠償41起，其中包括6起自殺、2起腦溢血、2起車禍、1起猝死［14］。

四、照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制的構(gòu)建

通過上述分析我們可以得出如下結(jié)論：我國目前尚未建立起具有可操作性的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)施裝備水平和服務(wù)水平，加之養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施缺乏針對(duì)性和有效性，尚不能從根本上消除養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因照護(hù)事故引發(fā)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，這是導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)拒絕接收照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)高的失能老人入住的真正原因。

（一）照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制的內(nèi)涵

所謂照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，就是為了化解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在為失能老人提供照護(hù)服務(wù)過程中發(fā)生的人身傷害事故而誘發(fā)的賠償風(fēng)險(xiǎn)，建立一套以國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、失能老人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)流程和照護(hù)安全規(guī)范以及發(fā)揮民政部門宣傳調(diào)解作用為內(nèi)容的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，以最大限度地降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的危害程度，保障養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的順利運(yùn)營。

（二）照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制的構(gòu)建

基于上述分析，本文將從硬件和軟件兩方面入手，探討照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制的構(gòu)建問題。

1.完善現(xiàn)行的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

目前我國大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在室內(nèi)設(shè)施裝備差的問題，比如，護(hù)理床的高低不等，用水泥或瓷磚鋪設(shè)室內(nèi)地面，難以預(yù)防及降低骨折摔傷風(fēng)險(xiǎn)的危害程度。這一問題產(chǎn)生的根源在于作為我國養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的《老年人建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》和《老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》內(nèi)容不夠詳盡具體，缺乏可操作性，難以發(fā)揮引導(dǎo)規(guī)制養(yǎng)老機(jī)構(gòu)健康發(fā)展的作用。

為了解決此問題，我們應(yīng)對(duì)《老年人建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》和《老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》中不利于失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老風(fēng)險(xiǎn)防范的條款加以修改補(bǔ)充。在設(shè)施建設(shè)方面，明確規(guī)定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的室內(nèi)外裝備水平，比如護(hù)理床的高度、采用預(yù)防事故的高科技產(chǎn)品、在樓道浴室安裝扶手及感應(yīng)照明燈、設(shè)備及護(hù)理用具定期檢修、嚴(yán)禁居室使用水泥地面或鋪設(shè)瓷磚；在人員配置方面，針對(duì)設(shè)施類別、規(guī)模大小以及入住老人的失能程度，明確各種工作人員與入住老人的比例，通過制定切實(shí)可行的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范引導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)裝備水平的提升和服務(wù)質(zhì)量的提高，這也是開展行政監(jiān)管的基礎(chǔ)和必要條件。

2.建立統(tǒng)一的照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

要解決目前我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無從獲取入住申請者的疾病信息、難以客觀真實(shí)地掌握申請者的照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)問題，需要建立一個(gè)全國統(tǒng)一的照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，其主要內(nèi)容為由入住申請者的主治醫(yī)師或醫(yī)院老人科醫(yī)生，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系，書寫照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意見書，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)生的評(píng)估意見，判斷入住申請者的風(fēng)險(xiǎn)程度，決定其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并制定有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，以降低護(hù)理事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

建立失能老人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度的重點(diǎn)和難點(diǎn)是確定具體的考核指標(biāo)。為此本文在詳細(xì)分析民政部發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《老年人能力評(píng)估》內(nèi)容基礎(chǔ)上［15］，針對(duì)其關(guān)于老人失能部位、動(dòng)作行為能力的指標(biāo)不夠詳細(xì)的問題，擬通過增設(shè)相應(yīng)的二級(jí)指標(biāo)的辦法加以完善。具體而言，在《老年人能力評(píng)估》的一級(jí)指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，在反映身體狀況的二級(jí)指標(biāo)中增設(shè)最近半年內(nèi)體重的變化，四肢是否麻木以及麻木程度、肌肉力量是否正常以及低下程度，關(guān)節(jié)是否變形以及變形的部位和程度，是否患有中風(fēng)/偏癱以及不正常的部位，褥瘡有無及程度，其他皮膚疾患有無、部位及程度指標(biāo)；在反映生活能力的二級(jí)指標(biāo)中增設(shè)反映老人生活自理度的指標(biāo)，具體包括翻身是否需要拽東西或完全不能、起床時(shí)不用扶東西能否站立或者扶著東西能否站穩(wěn)，坐姿主要觀察老人能否獨(dú)自安穩(wěn)地坐在床上或輪椅里，是否需要他人扶著以及完全不能坐；在排泄指標(biāo)中增設(shè)反映便秘程度的指標(biāo)；在營養(yǎng)指標(biāo)中增設(shè)是否有營養(yǎng)不良問題以及忌口食物指標(biāo)；在失智程度指標(biāo)中增設(shè)意愿表達(dá)程度指標(biāo)以及是否有妄想癥、夜游癥、誤飲誤食行為、不潔行為及抵觸照護(hù)行為的指標(biāo)；在治療指標(biāo)中增設(shè)了解現(xiàn)在治療中的疾病及使用的治療方法指標(biāo)，比如心臟病、高血壓、腎疾病等，使用點(diǎn)滴、中心靜脈營養(yǎng)、透析、氧氣療法、氣管切開處置、導(dǎo)尿管的情況等。

3.制定規(guī)范的服務(wù)流程和照護(hù)安全規(guī)范

制定科學(xué)合理的服務(wù)流程，采用標(biāo)準(zhǔn)化的照護(hù)安全規(guī)范，是預(yù)防照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)的核心環(huán)節(jié)。目前我國尚未制定全國統(tǒng)一的失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)流程及照護(hù)安全規(guī)范指南。為了規(guī)范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)流程和照護(hù)安全規(guī)范，一些地方政府已經(jīng)出臺(tái)了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范。在西方發(fā)達(dá)國家中，日本按照飲食、入浴、移動(dòng)、排泄、脫穿衣、舒適體位、清潔等服務(wù)項(xiàng)目設(shè)定服務(wù)流程、明確照護(hù)技術(shù)規(guī)范的做法最具科學(xué)性和可操作性。我國可以參考日本的做法，遵循科學(xué)可行的原則，把每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目按照日常生活習(xí)慣區(qū)分成多個(gè)動(dòng)作行為，規(guī)定每個(gè)動(dòng)作的行為標(biāo)準(zhǔn)。

以就餐為例，把整個(gè)過程分為：飯前、飯中、飯后三個(gè)流程，每個(gè)流程的服務(wù)內(nèi)容為：飯前給老人擦手或洗手、戴上圍裙、報(bào)菜名、把飯菜擺在老人易于夾取的位置；飯中：坐在易于幫助老人的位置、眼看著老人、先勸老人喝茶或湯，潤濕喉嚨、根據(jù)老人咀嚼吞咽的速度，協(xié)助老人夾取一口能吃下的飯菜量、最后喝茶清潔口腔、對(duì)于不需要協(xié)助的老人也要在一旁照看；飯后：詢問是否吃好、確認(rèn)是否需要幫老人擦凈臉手、口腔清潔、檢查衣服是否弄臟需更換、記錄吃下的飯菜量和飲用的湯或水的量。事故預(yù)防安全規(guī)范應(yīng)包括：飯前姿勢是否正確（要做到椅子或輪椅后面、兩腳著地；半身不遂的老人能活動(dòng)一側(cè)朝下）、確認(rèn)假牙是否戴好、確認(rèn)飯菜種類與熱度是否適合老人后配餐、掌握老人的狀況后協(xié)助、確認(rèn)是否咽下后再給飯、給老人吃藥要確認(rèn)好名字、確認(rèn)吸食器的位置以備急用、有吃異物風(fēng)險(xiǎn)的老人飯桌上不要放藥袋等其它物品［16-17］。

4.發(fā)揮民政部門的宣傳及調(diào)解作用

目前我國民眾對(duì)于失能老人照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)有失偏頗，認(rèn)為給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)繳納了入住費(fèi)，老人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)生骨折、摔傷等照護(hù)事故，理應(yīng)由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任，即不考慮老人自身方面的原因，把所有責(zé)任都推給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一方，認(rèn)為老人是弱勢群體，出現(xiàn)了輿論“一邊倒”的現(xiàn)象。在這樣的社會(huì)輿論背景下，失能老人或其家屬往往對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提出高額賠償費(fèi)，令養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以承受，雙方達(dá)不成賠償協(xié)議，一般的民事糾紛演變成訴訟案件，不僅影響到受傷老人的及時(shí)治療與事故處理，還影響到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營。要打破目前這種僵局，需要民政部門面向居民大力開展宣傳活動(dòng)，利用廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)等多種形式，介紹失能老人的身心特征及照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)方面的基礎(chǔ)知識(shí)，使居民能夠正確認(rèn)識(shí)失能老人照護(hù)工作的高風(fēng)險(xiǎn)，改變把一切責(zé)任歸咎于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的認(rèn)識(shí)偏誤，創(chuàng)造一個(gè)有利于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接收失能老人入住的社會(huì)輿論氛圍。

此外，還應(yīng)發(fā)揮民政部門在照護(hù)事故責(zé)任糾紛中的調(diào)解作用。民政部門對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)有監(jiān)管職責(zé)，因此可利用其“中間人”的角色，在照護(hù)事故發(fā)生后積極介入，協(xié)助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)遭遇事故的老人家屬做事故原委說明與溝通工作，進(jìn)行調(diào)解，避免民事糾紛升級(jí)為訴訟案件，這樣既可確保遭遇事故的失能老人及時(shí)獲得救治與賠付，也可減輕事故對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)正常運(yùn)營的負(fù)面影響。

［1］［3］天津市老齡辦.2014年天津市失能老年人生活狀況調(diào)查報(bào)告［EB/OL］.天津 民政，2015-05-13.［2015-05-14］.http://www.tjmz. gov.cn/mzxw/system/2015/05/14/010027036.shtml.

［2］中華人民共和國民政部門戶網(wǎng)站.民政部發(fā)布2010年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)報(bào)告 ［EB/OL］.2011-06-16.［2015-10-04］.http:// www.mca.gov.cn/article/zwgk/mzyw/201106/20110600161364. shtml.

［4］湖北省老齡辦發(fā)布.湖北省失能老人長期照護(hù)問題調(diào)查報(bào)告 ［EB

/OL］.湖北省人民政府門戶網(wǎng)站，2015-06-01.［2015-06-02］. http://www.hubei.gov.cn/zwgk/bmdt/201506/t20150602_664746. shtml.

［5］［14］白玲.規(guī)避機(jī)構(gòu)服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保障老人合法權(quán)益：浦東新區(qū)探索建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)公共服務(wù)完全運(yùn)作機(jī)制［J］.社會(huì)福利，2008（8）：7-10.

［6］鄒華，馬鳳領(lǐng).養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意外事件分類研究 ［J］.老齡科學(xué)研究，2014（3）：66-68.

［7］北海道保健福祉部福祉局設(shè)施運(yùn)營指導(dǎo)科.2014年度老人設(shè)施等事故報(bào)告總計(jì)/分析結(jié)果（保健福祉部福祉局施設(shè)運(yùn)営指導(dǎo)課，『平成26年度老人施設(shè)等における事故報(bào)告集計(jì)/分析結(jié)果』）［EB/ OL］.保健福祉部福祉局設(shè)施運(yùn)營指導(dǎo)科網(wǎng)站，2014-9-25. ［2015-10-5］.http://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/sus/houjin/houkoku/ houkoku.htm.

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［9］哈爾濱建筑大學(xué)主編.老年人建筑設(shè)計(jì)規(guī)范 ［M］.北京：北京科文圖書信息技術(shù)有限公司，2006：1-28.

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［11］Technosjapan.推進(jìn)醫(yī)院/老年人設(shè)施采用離床傳感器的意義 （病院や高齢者施設(shè)で離床センサーの導(dǎo)入が進(jìn)むワケ）［EB/OL］. Technos通信（テクノス通信），2009-05-01.［2009-05-01］.www. technosjapan.jp/correspond/special/pdf/vol.01.pdf.

［12］社會(huì)福利和慈善事業(yè)促進(jìn)司.中華人民共和國老年人權(quán)益保障法［EB/OL］.2012-12-28.［2013-02-07］.http://www.mca.gov.cn/ article/zwgk/fvfg/shflhshsw/201302/20130200418213.shtml.

［13］中央政府門戶網(wǎng)站.中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 ［EB/OL］. 2009-12-26.［2009-12-26］.http://www.gov.cn/flfg/2009-12/26/ content_1497435.htm.

［15］中華人民共和國民政部.中華人民共和國民政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：老年人能力評(píng)估 （MZ/T 039-2013）［M］.北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，2014：5-8.

［16］菊池馨実.照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)管理 （介護(hù)リスクマネジメント）［M］.東京：旬報(bào)社，2003：6-9.

［17］渡辺信英.從照護(hù)事故判例中學(xué)到的福祉風(fēng)險(xiǎn)管理 （介護(hù)事故裁判例から學(xué)ぶ福祉リスクマネジメント）［M］.東京：南窓社，2006：15-17.

Construction of Risk Prevention Mechanism in Care Homes for Disabled elderly

JIAO Pei-xin
（Institute of Economics，Tianjin University of Finance and Economics，Tianjin 300222，China）

Disabled elderly face many difficulties in entering care homes in China.To solve this problem，the risks in care homes were classified and the causes such as fracture of bones，hurt by fall，improper medicine，choking cough，etc.were analyzed.Furthermore，the safety measures and their effectiveness in the current care homes were investigated from a view point of risk prevention.Upon the analysis and investigations，this paper suggests a set of measures for risk prevention，including improving occupational standards，establishing risk assessment system of disabled elderly，making care service flow and safety specifications，as well as taking advantage of intermediary function of the Civil Affairs Department of China.

disabled elderly；institutional nursing care service；occupational standards；risk assessment；nursing care service flow；safety specifications of nursing care

C913.6

A

1674-7356（2015）-04-0045-06

10.14081/j.cnki.cn13-1396/g4.2015.04.009

2015-10-10

焦培欣（1964-），女，漢族，河北任丘人。教授，研究方向：社會(huì)保障學(xué)。

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2015-12-15網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/13.1396.G4.20151215.1045.002.html