林國強 耿學斯

關鍵詞：盆底失弛緩；便秘：綜述中圖分類號：R256. 35

文獻標志碼：A

文章編號：1007 - 2349（ 2015）01- 0073 - 02盆底失弛緩綜合征（pelvic floor dyssynergia，PFD）是盆底肌反射性或隨意性異常引起的一組癥候群[1]，其臨床特征表現(xiàn)為患者靜息時盆底肌呈持續(xù)收縮狀態(tài)，排便時盆底肌不僅不放松，反而收縮；肛直腸角不增大，反而縮小，因而導致排便困難[2]。目前認為，該疾病為一組綜合癥候群，除了便秘癥狀外，還可能合并腸易激綜合征、排尿困難、肛門直腸痛、帕金森氏病等多種疾病?，F(xiàn)將近年來祖國醫(yī)學及現(xiàn)代醫(yī)學對盆底失弛緩型便秘的病因病機、治療等方面進行歸納、整理。綜述如下。1 病因1.1 祖國醫(yī)學對PFD的認識PFD是兩醫(yī)學中的分類方法，在中醫(yī)史獻中仍屬于“便秘”范疇。便秘在古代有很多名稱，如便秘、大便難、大便不通、大便不利、大便閉塞、大便艱難、不得大便、不便、閉結、后不利、后閉，不得后、走哺、關格、大腸結、不得瀉等[3]?！秲冉洝氛J為大小便的病變與腎的關系密切；《素問·五藏別論篇》：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”，提示肛門功能與五臟關系密切，漢代張仲景《傷寒論·辨脈法》提出：“其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實，名口陽結也”。《金匱要略》提出“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約，麻子仁丸主之”。丁義江[4]認為本病病位在大腸，與肺、脾、肝、腎均有關系。盆底失弛緩型便秘整個病理過程以氣虛為本，氣陰（津）兩傷貫穿始終，可挾濕、熱、瘀等邪實。周仲瑛[5]認為便秘發(fā)病的原兇歸納起來有飲食不潔、情志失調、外邪犯胃、稟賦不足等，病機主要是熱結、氣滯、寒凝、氣血陰陽虧虛引起腸道傳導失司所致。1.2 西醫(yī)對PFD的認識 研究表明[6-14]，影響盆底肌在排便過程中失協(xié)調的原兇可能有以下幾點：（1）盆底肌超負荷收縮。可出現(xiàn)缺血性痙攣和Trp痙攣，造成陰部神經受到牽拉、刺激和水腫。（2）炎癥反應刺激。恥骨直腸肌周圍感染引起的炎癥刺激導致水腫、纖維化，甚至形成瘢痕，使恥骨直腸肌失去正常舒張功能。（3）精神心理障礙。精神心理障礙可致大腦興奮性增高，肌肉收縮反射環(huán)路失調，并可使肛管壓力升高，內括約肌反射活動增強，從而發(fā)生盆底失弛緩。（4）長期使用瀉劑?？赡軐е屡璧追瓷湫运沙跈C制不穩(wěn)定，使直腸反射敏感性減弱，便意閾值提高，恥骨直腸肌和肛管內外括約肌長期處于收縮甚至痙攣狀態(tài)。（5）其他。對于功能性胃腸疾病，歲馬Ⅲ標準在動力異常的基礎上，關注了內臟高敏感性的存在，以及腸神經系統(tǒng)和中樞神經系統(tǒng)之間的相互作用，此外提及了粘膜炎癥和免疫功能異常在功能性胃腸疾病中的相關作用。此外，PFD可能與長期服用抗精神類藥物，或伴發(fā)神經肌肉疾病，或痔術不當有關，以及患者的文化程度、社會職業(yè)和智力水平相關，可能涉及盆底整體肌群（橫紋肌和平滑?。⒅車窠浾{節(jié)（骶副交感神經、陰部神經）、中楸神經調節(jié)（中樞、脊髓及多發(fā)性神經元損傷及外傷）、發(fā)育異常、心理及行為異常、腦一腸軸調節(jié)異常等多岡素有關2治療2.1 中醫(yī)中藥治療2.1.1 中藥治療中藥辨證論治治療便秘，有一定的效果，但起效時間較長，且停藥后會m現(xiàn)復發(fā)的現(xiàn)象。鄭雪平等[15]認為盆底失弛緩的病機關鍵是氣虛推動無力，腸道干澀，腑氣不通，兇此治療應補、潤、通三法兼施。耿學斯[16]認為便秘日久則正虛邪戀，纏綿不愈，最終必然引起腸道津液虧損，“無水行舟”；或氣虛無力推動，大腸傳導失司，“無力行舟”，故善于運用中藥湯劑辨證加減，同時輔以福松、太寧栓治療三聯(lián)方案，滋陰生津、行氣通便。2.1.2中醫(yī)特色治療近年國內肛腸科醫(yī)生充分挖掘祖國醫(yī)學治療盆底失弛緩型便秘的特色療法，主要有以下幾種：（1）針灸。針灸能補能瀉，折強濟弱，具有雙向調節(jié)功能，三麗娟等[17]【通過臨床研究表明，深刺中髂、下髂穴對于盆底失弛緩型便秘的治療作用有效。高蕾[18]運用瀉法針刺白環(huán)俞配合電針治療盆底失弛緩綜合征62例，方法安全可靠。（2）切開掛線術。丁義江[19]在掛線方式上主張，應根據(jù)肛管直腸測壓及根據(jù)肛管直腸測壓、盆底肌電圖和排糞造影表現(xiàn)確定盆底失弛緩是以平滑肌還是橫紋肌為主，但其遠期療效還有待研究和觀察。（3）其他。此外還有報導運川穴位貼敷、推拿、電針等治療，均取得一定的療效。陳曦[20]報導一指禪推法配合長強穴位貼敷治療盆底失弛緩綜合征63例，臨床上取得了一定療效。李紅波[21]。報導電針配合氣囊反饋療法治療痙攣性便秘38例，治愈率達73.7%。 2.2西醫(yī)治療 治療開始應該注意解除患者的心理負擔，讓患者充分了解影響排便的因素，調節(jié)飲食及排便習慣。患者可在家行排便誘導訓練法治療[22]。對于盆底失弛緩所致便秘的西藥治療，主要是使用緩瀉劑、抗焦慮或抑郁藥等改善癥狀。然長期使用瀉藥也是導致慢性便秘的一個原因。非藥物治療主要有如下幾點：（1）擴肛。Maria[23]對13例恥骨“腸肌綜合征行擴肛治療，患者自主排便次數(shù)增加，使用瀉藥的次數(shù)減少。（2）肉毒桿菌毒素A注射。Ron[24]報導注射肉毒毒素A治療25例盆底失弛緩型便秘患者，總體滿意度58.3%。王靜[25]對60例符合盆底失弛緩型便秘患者，在肌電圖引導下A型肉毒毒素注射治療，再配合盆底生物反饋訓練、針灸、中藥治療，總體有效率在77%。（3）生物反饋治療。1974年Bleijenberg首次將生物反饋治療用于臨床。黃忠誠等[26]對44例盆底功能失調型便秘患者經生物反饋治療后79. 6%患者癥狀好轉。徐靜芳[27]運用生物反饋療法聯(lián)合熱水坐浴治療28例盆底失弛緩綜合征，總體有效率92.86%。（4）手術治療。目前國內外無論采用哪種手術方法，療效不穩(wěn)定，且可引起肛管自控能力減弱。Wasserman[28]于1964年首先提出恥骨直腸肌綜合征的手術治療；20世紀90年代初國內肛腸醫(yī)生紛紛開展手術，手術方法有閉孔內肌自體移值術、骶尾人路恥骨直腸肌部分肌束切斷術、恥骨直腸肌部分切除術等二1990年喻德洪首先報告恥骨直腸綜合征的外科治療。李鎮(zhèn)”。報導運用恥骨直腸肌部分切斷術治療34例盆底失弛緩綜合征，效果理想。（5）電刺激：經顱微電流刺激是近年來引入中國的一項技術。Chiarioni[30]報導電刺激治療伴盆底肌痙攣的慢性特發(fā)性便秘30例，并隨訪一年，其中大約50%.患者癥狀明顯緩解。3展望本病可能涉及盆底整體肌群，可以從腦一腸軸調節(jié)異常等方面深入探討，尤其可能與精神因素密切相關，因而心理干預在盆底失弛緩綜合征中的治療中不容忽視。中醫(yī)方面可能與氣滯血瘀，氣機不暢，或久病體虛，氣虛血行不暢，不能濡養(yǎng)筋脈，導致的盆底失養(yǎng)，或情志不暢，久之致肝腎陰虛，筋脈失養(yǎng)所致。診斷上筆者認為盆底失弛緩型便秘應屬于功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標準中功能性排便障礙中的排便協(xié)同失調型（ Dyssynergic defecation），故診斷上可參照。在治療方面，應采用綜合診斷思路和個性化治療方案。西醫(yī)治療方法大多存在一定的弊端，手術治療應該慎重，相比之下中醫(yī)中藥效果明確，副作用小二中醫(yī)可遵循滋陰增液，行氣活血，調暢氣機，濡養(yǎng)筋脈的基礎上，隨證論治。生物反饋治療便秘療效是肯定的，可能是今后本病的主要治療手段之一，其療效的保證與患者的選擇、訓練方案、治療師指導以及設備等因素密不可分。今后要多重視在中醫(yī)中藥、針灸、生物反饋、心理疏導等非手術療法的運用研究，探索微創(chuàng)手術治療方法，進一步提高對盆底失弛緩型便秘的療效。參考文獻：[1]. Rao SS ，Tuteja AK， Vellema T，et al. Dyssynerglc defecation：demo-Faphics，symptoms， stool pattems ，and quality of life[J].J Clin Gastro-enter01. 2004. 38（8）：680 - 685.[2]，張東銘，盆源型出口梗阻性便秘的神經病因學[J].結直腸肛門外科，2007，13（6）：341.[3]丁克，便秘文獻及方藥證治規(guī)律研究[D].2006年博士論文：8.[4]趙斌，丁義江教授辨治功能性便秘思路初探[J].中醫(yī)藥通報，2011. 10（6）：22 – 24[5]周仲瑛.中醫(yī)內科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011，2（2）：249 – 256[6]張東銘，盆底肛直腸外科理論與臨床[M].北京：人民軍醫(yī)出版社[7]劉景云，功能性便秘病因分析[J].實用醫(yī)技雜志，2008，15（33）：48 38.[8]鄭偉琴與張大景，盆底失弛緩綜合征的診治進展[J].結直腸肛門 外科，2009. 15（2）：132 - 136.[9] Dykes S.Chronic idiopathic const ipat ion： a psychological enqui-ry[J].Eur J Castroenterol Hepatol，2001 ，13：39 - 44.[10] Rao SS， Seaton K， Miller， et al.Psychological profiles and quality of life differ between patients with dyssynergia and those with slow transit constipation[J].J Psychoso Res ，2007 ，63 （4）；441 - 449.[11]李學鋒，鄒益友援出口梗阻性便秘患者的肛門直腸動力學與精神心理因素研究[J].援世界華人消化雜志，2005，13 （1）：128 - 129.[12] Krosh K， Christensen P.Neurogenic colorectal and pelvic floor dys-func-tion[J]. Best Pract Res Clin Castroenlerol， 2009， 23（4）：531 - 543.[13]丁曙晴，丁義汀，陳水田.兒童盆底失弛緩綜合征的診斷與治療[J].中華胃腸外科雜志，2006，9（6）：513 -516.[14]Wood JD. Neuropathophysiology of functional gastrointestinal disorders[J].World J Castroenter01，2007 ，13（9）：1313-1332.[15]鄭雪平，丁義江，丁曙晴，等白術治療結腸慢傳輸型便秘的臨床研究[J].廣西中醫(yī)藥大學學報，2004，360 - 362.[16]耿學斯，肖秋平，陳煊鍇，中西醫(yī)結合經驗性治療功能性便秘38例臨床研究[J].福建中醫(yī)藥大學學報，2011，21（6）：17-20.[17]王麗娟，王玲玲，張晨靜.深刺中髂、下囂穴治療盆底失弛緩型便秘[J].針灸臨床雜志，2010，26（1）：27-29. 32.[18]高蕾，陳曦，趙和，瀉法針刺白環(huán)俞配合電針治療盆底失弛緩綜合征[J].中國醫(yī)藥指南，2011，09（ 29）：150.[19]丁義江，掛線療法在盆底失弛緩綜合征所致便秘治療中的臨床應用[J].江蘇中醫(yī)藥，2 006，27 （8）：5 -6.[20]陳曦，高蕾，趙和，一指禪推法配合長強穴位貼敷治療盆底失弛緩綜合征[J]中國現(xiàn)代藥物應用，2012，6（23）：108 -109[21]李紅波，電針配合氣囊反饋療法治療痙攣性便秘38例[J].中國針灸，2009，29（ 6）：440，[22] Ae B，A W，P E，et al.Functional anorectal disorders[J].2006，130（05）：1510 - 1518.[23] Maria， Anastasio， Brisinda， et al. Treatment of puborectailssyndrome with progressive anal dilation[J].DisColon Rectum. 1997 ，40（1）：89 – 92[24] Ron Y.，//Dis Colon Rectum - 2001：44（1 2）：1821 - 182[25]靜，丁曙晴，肌電圖引導下A型肉毒毒素注射治療盆底失弛緩綜合征的護理[J].結直腸肛門外科，2011，17（2）：123 - 124.[26]黃忠誠，劉祺，羅維珍，等.盆底功能失凋型便秘的生物反饋治療[J].中國普通外科雜志，2007，l 6（1 2）：1184 -1187.[27]徐靜芳 王紹臣，生物反饋療法聯(lián)合熱水坐浴治療盆底失弛緩綜合征的臨床療效[J].中國肛腸病雜志.201 2，32（8），21 - 32.[28] Wassenmam IF. Puborectalis Syndrome： rectal stenosis due to anotectal spasm[J].Dis Colon Rectum，1964，7：87.[29]李鎮(zhèn)，李林，樸慧權，等.恥骨直腸肌部分切斷術治療盆底失弛緩綜合征[J].中華中醫(yī)藥學刊，2007，292.[30] Chiarioni G，//Dis Colon Rectom ，2004 ，47：346 - 3531.（收稿日期：2014-09-25）