金紅花 哈虹 張吉金

摘要：婦人因產(chǎn)而耗氣傷血致氣血兩虛，氣虛不能生血、攝血，并且因津血同源，導(dǎo)致乳汁缺少及乳汁自溢的現(xiàn)象。本案治療中天津哈氏婦科流派傳承人張吉金教授從氣血津液及絡(luò)病學(xué)理論辨證，補(bǔ)益氣血，補(bǔ)氣攝血，以補(bǔ)為通的方法得到了滿意的療效。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后缺乳；漏乳；絡(luò)病學(xué)；氣血虛弱；@張吉金

中圖分類(lèi)號(hào)：R271. 43

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2015）04-0013-03張吉金教授為天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，天津市名老中醫(yī)，曾師從著名中醫(yī)婦科專(zhuān)家哈荔田教授，系哈氏醫(yī)學(xué)第四代傳人，長(zhǎng)于月經(jīng)病和各種婦科疑難雜病的診治，辨證精準(zhǔn)，處方用藥嚴(yán)謹(jǐn)簡(jiǎn)練。2012年成功申報(bào)了國(guó)家中醫(yī)藥管理局天津哈氏婦科學(xué)術(shù)流派傳承工作室，為天津市第一家中醫(yī)學(xué)術(shù)流派研究工作室。筆者有幸隨張吉金教授臨診，受益匪淺。本文即從絡(luò)病學(xué)角度將張吉金教授治療產(chǎn)后氣血虛弱型缺乳伴漏乳的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)做一介紹。1 病因病機(jī)缺乳病名始于隋.《諸病源侯論》認(rèn)為“缺乳皆因津液暴竭、經(jīng)血不足而導(dǎo)致”。張景岳在《景岳全書(shū)》言“婦人乳汁，乃沖任氣血所化，故下行為經(jīng)，上行為乳”。宋代陳無(wú)擇《三因極一病證方論》云：“產(chǎn)婦有二種乳脈不行，有氣血盛而壅閉不行者，有血少氣弱澀而不行者。虛當(dāng)補(bǔ)之，盛當(dāng)疏之”。《婦人大全良方》云：“婦人乳汁不行，皆有氣血虛弱，經(jīng)絡(luò)不調(diào)所致”。綜上所述乳汁乃由氣血所化生，“無(wú)氣則乳無(wú)以化，無(wú)血?jiǎng)t乳無(wú)以生”[1]。若氣血虧虛，津液不足，則致乳汁減少或不足?！秼D人大全良方》云：“產(chǎn)后乳汁自出，蓋是身虛所致，宜服補(bǔ)藥以止之?！薄毒霸廊珪?shū)·婦人規(guī)》日：“產(chǎn)后乳自出，乃陽(yáng)明胃氣之不固，當(dāng)分有火無(wú)火而治之。無(wú)火而泄不止，由氣虛也，宜八珍湯、十全大補(bǔ)湯?！币虼巳舢a(chǎn)婦乳汁缺少的同時(shí)，若亦出現(xiàn)乳汁自溢，其病因?yàn)楫a(chǎn)后氣血耗損，化源不足而攝納無(wú)權(quán)之故。2從絡(luò)病學(xué)論氣血虛弱所致缺乳及漏乳脈絡(luò)具有滲灌氣血、濡養(yǎng)代謝、津血互換的功能特點(diǎn)，對(duì)保障“氣主煦之”、“血主濡之”功能的正常發(fā)揮具有重要作用。氣血是脈絡(luò)發(fā)揮功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，絡(luò)中氣血充沛、輸布滲灌正常則五臟六腑、四肢百骸皆得其養(yǎng)，即可發(fā)揮正常的生理功能。絡(luò)虛是指絡(luò)中氣血陰陽(yáng)生成乏源，絡(luò)中氣血不足，絡(luò)虛不榮導(dǎo)致臟腑百骸失其榮養(yǎng)的病理變化及脈絡(luò)自身虛而不榮的病理變化。并且不論因虛、因?qū)?、因外邪、因?nèi)傷、因痰濕、因瘀血等病因，絡(luò)病病理機(jī)制的共同之處在于絡(luò)脈輸布滲灌氣血的功能受到障礙最終導(dǎo)致絡(luò)脈的“不通”[2]。因此若因產(chǎn)后損傷氣血致氣血兩虛，則導(dǎo)致乳汁生成減少的同時(shí)，經(jīng)絡(luò)白身失其濡養(yǎng)，絡(luò)虛不榮乳絡(luò)，乳絡(luò)中的貫通營(yíng)衛(wèi)、環(huán)流經(jīng)氣、滲灌氣血、津血互化的生理功能下降最終導(dǎo)致乳絡(luò)不通，亦導(dǎo)致乳汁的輸布障礙，致乳汁缺少。并且氣為血之帥，血為氣之母，經(jīng)絡(luò)之氣可以帥血、運(yùn)血、攝血，脈絡(luò)之血可以濡養(yǎng)氣絡(luò)?，F(xiàn)因產(chǎn)而致傷氣耗血，絡(luò)脈失于氣血溫煦濡養(yǎng)的功能，因此而致絡(luò)脈虛而不榮，這種病理變化又導(dǎo)致其絡(luò)脈功能結(jié)構(gòu)損傷的病變[3]，因此而又加重絡(luò)脈的滲灌氣血、濡養(yǎng)代謝、津血互換功能的正常發(fā)揮而加重氣血的虛損。因此在治療上，張吉金教授取其葉天士絡(luò)虛病“通補(bǔ)最宜”的觀點(diǎn)，以榮養(yǎng)絡(luò)脈藥為主，配合多種通絡(luò)之法益氣補(bǔ)血攝血，使無(wú)形之氣速生有形之血，使氣盛血旺，氣血充沛，以補(bǔ)氣固攝，以補(bǔ)為通，統(tǒng)攝有權(quán)，以達(dá)到乳有所生、乳有所攝，增加泌乳量的同時(shí)亦使固攝漏出之乳汁的目的。3治療方法張吉金教授從清代葉天士“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”的原則考慮，方以傅青主的通乳丹（人參、生黃芪、當(dāng)歸、麥冬、木通、桔梗、七孔豬蹄）加減，方藥選用益氣補(bǔ)血、榮養(yǎng)絡(luò)脈之品，以補(bǔ)藥之體作通藥之用，再適當(dāng)配伍通絡(luò)之品。益氣藥重用生黃芪，以其味輕，專(zhuān)于氣分而達(dá)表，扶元陽(yáng)，充腠理，氣旺血行；黨參補(bǔ)中益氣，氣無(wú)形，血?jiǎng)t有形，有形不能速生，必得無(wú)形之氣以生之。鹿角片補(bǔ)腎助陽(yáng)，溫通督脈，元?dú)馔ⅲ骊?yáng)充沛，自可流經(jīng)充絡(luò)。蓋血不自生，須得陽(yáng)氣之藥乃生.陽(yáng)升則陰長(zhǎng)，血乃旺矣。三藥合用為君藥，共湊補(bǔ)氣益血，養(yǎng)血化乳，收澀固攝以療乳汁自出。產(chǎn)后自汗多因素體虛弱，加之因產(chǎn)而耗氣傷血，氣血虧損，營(yíng)衛(wèi)失和，營(yíng)衛(wèi)不固，氣虛失密無(wú)權(quán)，陰不內(nèi)守而致。故用芪、參補(bǔ)氣固攝亦可止汗。炒白術(shù)人陽(yáng)明胃，循經(jīng)達(dá)乳，起健脾和胃、運(yùn)氣利血之功；當(dāng)歸，甘溫補(bǔ)血，辛散活血，為補(bǔ)血之要藥，既養(yǎng)血以助乳汁化源，又活血使乳汁通暢；陰血澀少，絡(luò)道失榮，用麥冬“補(bǔ)胃陰以通絡(luò)，而脈得所資?！保ā侗静菟急驿洝罚?，“乳汁不開(kāi)，用此則能通活”（《本草求真》）；山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃，養(yǎng)后天以助氣血生化之源，諸四者合用為臣藥，助君藥暢血中之元?dú)猓}而貫通營(yíng)陰，養(yǎng)血活血，滋榮絡(luò)脈，又有滋助乳汁之源泉，津血同源，有益乳汁的生成。王不留行《本草綱目》稱其“通血脈，下乳汁之神品”；穿山甲人厥陰、陽(yáng)明兩經(jīng)，氣腥而竄，能通達(dá)經(jīng)絡(luò)，疏通氣血而下乳，王不留行和穿山甲合用，增強(qiáng)療效。李時(shí)珍在《本草綱目》中就說(shuō)“穿山甲、王不留行，婦人服了乳長(zhǎng)流”；煅鵝管石補(bǔ)肺通乳；《衛(wèi)生寶鑒》謂：“瞿麥破血通經(jīng)下乳”；生麥芽《中國(guó)藥典》謂：“健脾和胃通乳，用于脾虛食少，乳汁郁積”；絲瓜絡(luò)《本草再新》謂：“通經(jīng)絡(luò)，和血脈，化痰順氣，”諸通絡(luò)藥并用以助補(bǔ)氣藥“以補(bǔ)為通”的作用；天花粉清熱生津，津血同源，因此而有助于乳汁的生成；羌活、獨(dú)活、桑枝祛風(fēng)勝濕、止痛而治療患者受風(fēng)后的右肩部疼痛。以上諸藥合用為佐藥，在君臣藥的基礎(chǔ)上令氣行脈通，使絡(luò)脈通暢。桔?！吨兴幮涡越?jīng)驗(yàn)鑒別法》所述有催乳作用，并有開(kāi)提肺氣，升載陽(yáng)氣之功，乳房屬陽(yáng)明經(jīng)，位于上焦，方中借其上升之力，以為舟揖之用，故作為使藥。全方諸藥合用生化有源，使氣盛血旺，氣血充沛，統(tǒng)攝有權(quán)，共起生血、理血、攝血，產(chǎn)乳、行乳、攝乳之效。4病案舉隅患者，女，32歲，2013年6月初診，足月剖宮產(chǎn)后2月，泌乳不足，乳汁清稀，乳房柔軟，并且乳兒吸吮空后1.5h左右開(kāi)始乳汁自出，滲透上衣，夜間加重，可滲透上衣及大面積床單，須經(jīng)4h左右儲(chǔ)蓄積存后乳房才可感到脹感，伴有面色少華、神疲體倦，自汗，受風(fēng)后右肩部疼痛，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。張吉金教授予生黃芪30g，當(dāng)歸10g，炒白術(shù)18g，山藥15g，王不留行10g，煅鵝管石20g，鹿角片20g（先煎），瞿麥10g，生麥芽30g，天花粉15g，麥冬15g，桔梗10g，穿山甲5g，黨參15g，絲瓜絡(luò)10g，羌活10g，獨(dú)活10g，桑枝15g?；颊叻?劑后開(kāi)始乳房漸起，乳汁增多，并且漏乳明顯緩解，白天仍有滲透上衣，但次數(shù)及量明顯減少，堅(jiān)持時(shí)間由原來(lái)1.5h延長(zhǎng)至2.5h.而夜間不再出現(xiàn)滲透床單的情況，神疲乏力好轉(zhuǎn)，脈漸有力。二診原法再服7劑后乳汁基本可滿足乳兒喂養(yǎng)需要，無(wú)乳汁自出的癥狀，并且諸癥悉解。隨后囑其注意飲食，均衡營(yíng)養(yǎng)。5討論婦女以血為本，婦人懷胎十月氣血下聚養(yǎng)胎，以及因產(chǎn)而失血，氣隨血耗而加重了氣血兩虛的證候，并且氣血不足不能榮養(yǎng)脈絡(luò)，絡(luò)虛不榮，最終亦出現(xiàn)“不通”，“不通”又影響乳汁的正常輸布而加重乳汁的缺少，其中氣不攝血，津血同源又可導(dǎo)致乳汁自溢的癥狀。故辨證治療中張吉金教授從氣血津液辨證及絡(luò)病辨證出發(fā)采取補(bǔ)益氣血，以補(bǔ)為通的治法得到了滿意的療效。氣血津液辨證與絡(luò)病辨證是相互交叉并重疊的臨床中醫(yī)辨證方法[4]。因此將兩種辨證方法共同應(yīng)用于疾病治療中，特別是內(nèi)傷疑難雜病和外感重癥中可為臨床診斷及治療提供更為有力的依據(jù)，并可進(jìn)一步提高中醫(yī)辨證施治的療效，值得進(jìn)一步深入研究。參考文獻(xiàn)：[1]蘇慧森，袁媛，張曉伏產(chǎn)后缺乳的特色分型與治療經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志.2012，27（3）：642 - 643.[2]吳以嶺.絡(luò)病病機(jī)探析[J].中醫(yī)雜志.2005，46（4）：243 -245.[3]袁國(guó)強(qiáng)，吳以嶺，魏聰，等.脈絡(luò)病變基本病機(jī)探析[J].中醫(yī)雜志. 2012，53 （13）：1088-1091[4]吳以嶺.絡(luò)病學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006：63.（收稿日期：2014-10-29）