劉婕+++徐予

[摘要] 目的 探討托伐普坦治療頑固性心力衰竭合并低鈉血癥的效果。 方法 選取2014年8～12月河南省人民醫(yī)院收治的60例心力衰竭患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組采用常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予口服托伐普坦治療。比較兩組治療前后的尿量、血鈉、NT-proBNP及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及E/A比值。 結(jié)果 觀察組治療后的尿量為（2635±856） ml/24 h，顯著多于對(duì)照組的（1360±390） ml/24 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的體重下降（0.95±0.65） kg/d，顯著多于對(duì)照組的（0.30±0.45） kg/d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的血鈉水平顯著高于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的NT-proBNP水平顯著低于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的LVEF、E/A比值顯著高于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的LVEDD顯著低于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 托伐普坦治療頑固性心力衰竭合并低鈉血癥的效果顯著，能有效增加血鈉濃度和增加尿量，改善心功能。

[關(guān)鍵詞] 托伐普坦片；心力衰竭；低鈉血癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）07（a）-0041-03

心力衰竭是由各種原因引起的心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病所導(dǎo)致的一種臨床綜合征，如心肌梗死、心肌病、炎癥、血流動(dòng)力負(fù)荷過(guò)重等，最后表現(xiàn)為心室泵血功能低下，心臟不能排出足夠的血液以滿足全身組織代謝需要，從而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。心力衰竭的患病率和死亡率近年來(lái)呈逐年上升趨勢(shì)，流行病學(xué)資料顯示，慢性心力衰竭發(fā)展到一定程度幾乎均伴有不同程度的低鈉血癥[1]，低鈉血癥的出現(xiàn)又與心力衰竭患者的預(yù)后密切相關(guān)，也是心力衰竭再發(fā)和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。本研究選取河南省人民醫(yī)院收治的心力衰竭患者作為研究對(duì)象，探討托伐普坦治療頑固性及伴有低鈉血癥心力衰竭患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年8～12月河南省人民醫(yī)院收治的60例心力衰竭患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均為慢性心力衰竭患者，NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；②血鈉<135 mmol/L及常規(guī)抗心力衰竭治療效果不佳的頑固性心力衰竭患者；③年齡45～75歲，男女不限；④簽署知情同意書(shū)，取得患者同意。將入選患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組中，男18例，女12例；年齡為（62.5±12.2）歲；體重為（60.4±15.2） kg。對(duì)照組中，男20例，女10例；年齡為（62.0±12.7）歲；體重為（61.2±16.0）kg。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組給予心力衰竭的常規(guī)治療（利尿劑、RAAS抑制劑、β-受體拮抗劑、正性肌力藥、糾正水電解質(zhì)紊亂等）和托伐普坦片（浙江大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20110115），首劑量15 mg/d，口服，24 h后監(jiān)測(cè)尿量，如果沒(méi)有明顯增加則加大劑量到30 mg；24 h后再次復(fù)查，如仍沒(méi)有明顯增加則再次加量，最大劑量為60 mg/d。對(duì)照組在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加安慰劑平行對(duì)照研究。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)兩組治療前后的尿量、血鈉、NT-proBNP、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期直徑（LVEDD）、舒張?jiān)缙诔溆逅俣?舒張晚期充盈峰速度（E/A比值）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后尿量與體重的比較

兩組治療前的尿量與體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療后的尿量為（2635±856） ml/24 h，顯著多于對(duì)照組的（1360±390） ml/24 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。觀察組治療后的體重下降（0.95±0.65） kg/d，顯著多于對(duì)照組的（0.30±0.45） kg/d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組治療前后血鈉及NT-proBNP水平的比較

兩組治療前的血鈉及NT-proBNP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療后的血鈉水平顯著高于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的NT-proBNP水平顯著低于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3 兩組治療前后心功能指標(biāo)的比較

兩組治療前的LVEF、LVEDD、E/A比值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療后的LVEF、E/A比值顯著高于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的LVEDD顯著低于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

低鈉血癥是指血清鈉水平<135 mmol/L，心力衰竭時(shí)出現(xiàn)低鈉血癥的原因主要有以下幾個(gè)方面：①心力衰竭患者一般需要長(zhǎng)期大量使用利尿劑，這就容易導(dǎo)致鈉的排出過(guò)多，再加上患者有惡心、嘔吐或者腹瀉等癥狀，會(huì)使更多的鈉離子經(jīng)由腎臟、皮膚、消化道等途徑過(guò)多排出，導(dǎo)致鈉的丟失過(guò)多。②為減輕心力衰竭患者的心臟負(fù)擔(dān)，需長(zhǎng)期低鹽飲食；另外，心力衰竭患者本身存在胃腸道淤血，使消化道的吸收能力降低，導(dǎo)致鈉的吸收量減少。③心力衰竭時(shí)，心排血量降低，導(dǎo)致腎臟灌注壓降低，可刺激腎小球旁體的β1-受體，引起抗利尿激素的釋放，使水鈉重吸收增加，進(jìn)而導(dǎo)致高容量釋放性低鈉血癥[3]。④晚期心力衰竭患者常伴有腎臟血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致腎臟排水功能障礙，使體內(nèi)水潴留并伴血鈉水平下降。⑤部分老年患者腎上腺皮質(zhì)功能減退，尿鈉排出過(guò)多，使血鈉下降。以上原因均可促使稀釋性低鈉血癥的發(fā)生，并且其發(fā)生的概率和嚴(yán)重程度與心力衰竭的程度呈正相關(guān)[4-6]。

心力衰竭合并低鈉血癥是心力衰竭患者病情惡化、預(yù)后不良的一種表現(xiàn)，是慢性心力衰竭終末階段的特點(diǎn)之一，大量資料顯示，抗利尿激素的大量釋放是引起心力衰竭患者低鈉血癥的主要原因[7]，積極糾正低鈉血癥對(duì)改善心力衰竭患者的預(yù)后及治療頑固性心力衰竭都有重要意義。慢性心力衰竭合并低鈉血癥的治療較困難，臨床治療中存在有限水、限鹽、限制補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度等矛盾，這增加了心力衰竭合并低鈉血癥的治療難度，使此類(lèi)患者的病死率高、預(yù)后差。

抗利尿激素（精氨酸加壓素）也稱(chēng)AVP，由下丘腦的視上核和室旁核細(xì)胞產(chǎn)生，貯存于神經(jīng)垂體。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)可調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓和腦組織的代謝，具有抗利尿、縮血管、加強(qiáng)記憶、參與體溫及免疫調(diào)節(jié)等生理功能，參與對(duì)血壓和血漿滲透壓的調(diào)節(jié)。AVP受體有3種亞型：Vla、Vlb和V2，其中V2受體為G蛋白轉(zhuǎn)導(dǎo)受體，腎小球集合管的V2受體結(jié)合AVP后可以調(diào)節(jié)水的重吸收。它的激活可引起細(xì)胞cAMP升高，進(jìn)而增加水孔蛋白-2在腎小球和集合管的表達(dá)。

托伐普坦是選擇性的血管加壓素V2受體拮抗劑[8]，用于治療臨床上明顯高容量性和正常容量性的低鈉血癥[9]，包括伴有心力衰竭、肝硬化及抗利尿激素分泌異常綜合征的患者[10-11]。托伐普坦與血管加壓素V2受體的親和力是抗利尿激素的1.8倍，口服給藥時(shí)，15～60 mg的托伐普坦能夠拮抗AVP的作用，減少腎臟對(duì)水的重吸收，進(jìn)而促進(jìn)排水，降低心臟的容量負(fù)荷[12]，而且不會(huì)增加鈉離子的排泄[13]，能夠提高自由水的清除和尿液排泄，降低尿液滲透壓，最終促使血清鈉濃度提高。心功能Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)的患者口服托伐普坦能夠取得良好的效果。研究顯示，短期單用托伐普坦能夠有效降低心力衰竭患者的體重，升高血鈉水平，且不影響血鉀水平[14]，并可降低心力衰竭患者的住院率及病死率[15]。

本研究結(jié)果顯示，托伐普坦治療頑固性及伴低鈉血癥心力衰竭的效果顯著，能夠使血鈉水平升高，尿量增加，心功能得到改善，并且無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥，可以為頑固性及伴低鈉血癥心力衰竭患者提供一種新的治療選擇。

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（收稿日期：2015-01-28 本文編輯：祁海文）