陶峰，譚黎杰，張茹虎

·論著·

全腔鏡食管癌根治治療食管癌合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病的臨床療效

陶峰1，譚黎杰2，張茹虎3

（1.江蘇省江陰市中醫(yī)院 外科，江蘇 江陰 214400；2.上海中山醫(yī)院 胸外科，上海 200032；3.江蘇省江陰市中醫(yī)院，江蘇 江陰 214400）

目的探討全腔鏡食管癌根治治療食管癌合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病的臨床療效，為其臨床研究提供可參考依據(jù)。方法共納入80例入住該院診斷為食管癌，同時(shí)合并有慢性阻塞性肺病患者，采用隨機(jī)數(shù)字法平均分為兩組，觀察組給予全腔鏡食管癌根治微創(chuàng)治療、對(duì)照組給予開(kāi)腹手術(shù)治療，比較兩組的臨床療效及術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的差異。抽取靜脈血術(shù)后檢測(cè)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及檢測(cè)呼吸功能相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、引流時(shí)間及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組；且術(shù)后觀察組患者CRP和IL-6水平均明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后對(duì)照組患者肺功能指標(biāo)第1秒肺呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）均明顯低于術(shù)前，而殘氣量/肺總量（RV/TLC）高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組患者肺功能指標(biāo)FEV1、FVC均明顯高于對(duì)照組，而RV/TLC低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論食管癌合并呼吸系統(tǒng)疾病患者行全腔鏡食管癌根治微創(chuàng)根治術(shù)有較好的臨床療效及安全性，對(duì)患者呼吸功能影響小，值得臨床推廣應(yīng)用。

微創(chuàng)根治手術(shù)；食管癌；慢性阻塞性肺?。粦?yīng)用效果

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［1］，食管癌是人類較為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在目前所有全部惡性腫瘤死亡中僅次于胃癌。目前臨床上食管癌的主要治療方案為手術(shù)治療。研究發(fā)現(xiàn)［2］，全腔鏡食管癌根治術(shù)中二氧化碳CO2氣腹會(huì)影響呼吸功能。因此，限制了其在食管癌合并慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者中的應(yīng)用。隨著全腔鏡食管癌根治技術(shù)的完善，其應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛。在此背景下，本研究即探討全腔鏡食管癌根治微創(chuàng)根治手術(shù)在食管癌合并慢性阻塞性肺病患者中的臨床價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月-2014年3月診斷為食管癌，同時(shí)合并有慢性阻塞性肺病80例患者，均為纖維食管鏡檢查和病理學(xué)等確診，同時(shí)符合2006年慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）標(biāo)準(zhǔn)［3］；男44例，女36例，年齡38～75歲，平均（49.30±5.10）歲。隨機(jī)數(shù)字法平均分為觀察組和對(duì)照組，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有臨床可比性，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：食管中段或下段癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能不全、自身免疫性疾病和凝血異常等。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

術(shù)前完善影像學(xué)、生化檢查，保證術(shù)前指標(biāo)正常。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者心電圖及生命體征。觀察組患者給予靜吸復(fù)合全麻條件下，全腔鏡食管癌根治下行食管癌手術(shù)治療：保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，離斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈、胃食管韌帶到賁門左側(cè)；撥開(kāi)肝臟后離斷小網(wǎng)膜，游離肝胃韌帶，清除胃左動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，雙重結(jié)扎胃左動(dòng)脈；部分離斷雙側(cè)膈肌腳，切開(kāi)腹膜反折，擴(kuò)大食管裂孔，無(wú)活動(dòng)出血后放置腹腔引流管關(guān)腹。胸腔鏡手術(shù)：左側(cè)臥位，切開(kāi)食管表面及胸膜，離斷奇靜脈，并從胸頂?shù)绞彻芰芽子坞x胸段食管，清除食管周圍及雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。將胃自食管裂孔拉入胸腔，腫瘤上方5 cm左右行食管荷包縫合，右胸頂行食管胃機(jī)械吻合。對(duì)照組患者全麻條件下行開(kāi)腹手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組的臨床療效及術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的差異。抽取靜脈血術(shù)后檢測(cè)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin 6，IL-6）。采用德國(guó) Jaeger公司的 VIASYS-PFT型肺功能儀行呼吸功能檢測(cè)：第1秒肺呼氣容積（first second lung expiratory volume，F(xiàn)EV1）、肺活量（vital capacity，VC）、肺總量（totallung capacity，TLC）、通氣/血流比值（V/Q）、殘氣量/肺總量（residual volume/total lung capacity，RV/TLC）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、最大自主通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）等。并行血?dú)夥治霰容^二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）。

表1　一般資料比較

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1兩組圍手術(shù)期情況比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、引流時(shí)間及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組對(duì)機(jī)體刺激的比較

術(shù)后觀察組患者CRP和IL-6水平均明顯低于對(duì)照組患者，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3兩組對(duì)呼吸功能的影響

兩組患者術(shù)前肺功能指標(biāo)及PaCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組患者肺功能指標(biāo)及PaCO2改變不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但對(duì)照組術(shù)后肺功能指標(biāo)FEV1和FVC均明顯低于術(shù)前，而RV/TLC高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組肺功能指標(biāo)FEV1和FVC均明顯高于對(duì)照組，而RV/TLC低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2　兩組圍手術(shù)期情況比較 （）

表2　兩組圍手術(shù)期情況比較 （）

組別　術(shù)中出血量/ml術(shù)后引流時(shí)間/d　住院時(shí)間/d觀察組（n=40）　143.54±51.65　2.75±1.26　8.43±1.76對(duì)照組（n=40）　156.34±130.53　5.65±1.43　11.87±2.65 t值　0.42　3.87　2.55 P值　0.245　0.000　0.008手術(shù)時(shí)間/min　術(shù)后引流量/ml 91.75±21.76　274.26±121.53 137.74±30.76　418.51±132.87 5.84　2.83 0.000　0.003

表3　兩組對(duì)機(jī)體刺激比較 （）

表3　兩組對(duì)機(jī)體刺激比較 （）

組別　CRP/（mg/L）觀察組（n=40）　6.24±1.85對(duì)照組（n=40）　14.22±2.73 t值　4.67 P值　0.000 IL-6/（pg/ml）9.11±1.72 12.92±1.63 2.87 0.002

表4　兩組對(duì)呼吸功能的影響 （）

表4　兩組對(duì)呼吸功能的影響 （）

注：P1為觀察組術(shù)前、術(shù)后比較，P2為對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后比較，P3為兩組術(shù)后比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別　FEV1/%　VC/ml　TLC/L　V/Q　RV/TLC/%　FVC/L　MVV/L　FEV1/FVC/%PaCO2/mmHg觀察組（n=40）術(shù)前　86.64±9.32　2 281.54±300.32 93.43±0.25　0.85±0.23 35.21±4.58 4.35±0.29　92.25±6.42 92.29±7.18　38.43±3.25術(shù)后　81.54±10.46　2 260.54±296.45 89.36±0.33　0.83±0.24 34.44±4.56 4.24±0.27　91.42±6.71 90.34±7.04　39.36±4.33 P1值　0.321　0.292　0.533　0.308　0.892　0.570　0.185　0.277　0.873對(duì)照組（n=40）術(shù)前　86.53±3.54　2 283.53±301.34 94.24±0.43　0.84±0.36 35.98±0.75 4.49±0.26　92.66±6.23 91.48±7.47　38.24±3.43術(shù)后　71.55±10.54　2 250.44±234.64 89.32±0.55　0.84±0.25 50.45±4.43 3.47±0.34　91.42±6.65 90.33±7.03　39.32±4.55 P2值　0.035　0.354　0.546　0.553　0.014　0.024　0.545　0.203　0.723 P3值　0.038　0.422　0.224　0.222　0.013　0.035　0.224　0.528　0.741

3　討論

食管癌是目前較為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，主要發(fā)病年齡為40歲以上［4］。目前全腔鏡食管癌根治手術(shù)是食管癌的首選治療方式［5］。但由于全腔鏡食管癌根治手術(shù)中CO2氣腹可能導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)改變，并引起高碳酸血癥，進(jìn)而引起肺不張等肺部并發(fā)癥。因此，是食管癌合并慢性阻塞性肺病的相對(duì)禁忌證。但隨著全腔鏡食管癌根治操作技術(shù)的不斷進(jìn)步及熟練，全腔鏡食管癌根治技術(shù)突破了這一相對(duì)禁忌證。LEE等［6］研究發(fā)現(xiàn)，全腔鏡食管癌根治術(shù)中維持腹壓8 mmHg時(shí)，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，而腹壓維持10 mmHg時(shí)，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率下降為1.7%，可見(jiàn)不同腹壓對(duì)肺部并發(fā)癥的發(fā)生有明顯影響。本研究術(shù)中控制腹壓為10 mmHg。

本研究分析全腔鏡食管癌根治微創(chuàng)根治手術(shù)在食管癌合并慢性阻塞性肺病患者中的療效發(fā)現(xiàn)，觀察組患者圍手術(shù)期情況明顯好于對(duì)照組?？梢?jiàn)全腔鏡食管癌根治治療的操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，更為安全。KAMARULZAMAN等［7］研究發(fā)現(xiàn)全腔鏡食管癌根治組的手術(shù)時(shí)間與開(kāi)腹組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，支持本研究結(jié)果。分析可能與全腔鏡食管癌根治不僅手術(shù)切口小，而且CO2氣腹壓可以有效壓迫血管，進(jìn)而有效減少出血量［8］。本研究分析兩種方法對(duì)機(jī)體的刺激發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組患者CRP和IL-6水平均明顯低于對(duì)照組患者。分析認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷越大，對(duì)機(jī)體的刺激越大。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)中可以升高。IL-6在應(yīng)激反應(yīng)中起核心調(diào)節(jié)作用，是應(yīng)激反應(yīng)的重要介質(zhì)［9-10］。

本研究進(jìn)一步分析全腔鏡食管癌根治微創(chuàng)根治手術(shù)對(duì)食管癌合并慢性阻塞性肺病患者呼吸功能影響發(fā)現(xiàn)，觀察組肺功能指標(biāo)FEV1和FVC均明顯高于對(duì)照組，而RV/TLC低于對(duì)照組。可見(jiàn)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)呼吸功能的影響較全腔鏡食管癌根治手術(shù)大。分析認(rèn)為FVC指最大吸氣后以最大的努力和最快的速度呼氣所得到的呼氣肺活量［11］。FEV1指做FVC時(shí)第1秒內(nèi)所呼出的氣量。RV/TLC為殘氣量與肺總量的比值，由于呼出氣體的減少，明顯增加了殘氣量。一般而言，開(kāi)腹手術(shù)對(duì)腹壁的損傷比較大，患者術(shù)后疼痛程度及時(shí)間比較長(zhǎng)，腹式呼吸恢復(fù)相對(duì)較慢，對(duì)術(shù)后患者的排痰造成影響。因此，對(duì)患者用力呼吸造成影響，引起呼出氣體減少，而殘氣量明顯增加［12］。此外患者由于疼痛不敢進(jìn)行正常呼吸亦可能對(duì)呼吸功能檢測(cè)造成影響。

綜上所述，本研究顯示，食管癌合并呼吸系統(tǒng)疾病患者行全腔鏡食管癌根治微創(chuàng)根治術(shù)有較好的臨床療效及安全性，對(duì)患者呼吸功能影響小，在有效控制低腹壓的情況下值得臨床推廣應(yīng)用。

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（曾文軍編輯）

Analysis of the effect of radical laparoscopy-assisted gastrectomy for patients with chronic obstructive pulmonary disease

Feng TAO1，Li-jie TAN2，Ru-hu ZHANG3
（1.Department of Surgery，Traditional Chinese Medicine Hospital，Jiangyin，Jiangsu 214400，P.R. China；2.Department of Thoracic Surgery，Zhongshan Hospital，Shanghai 200032，P.R.China；3. Traditional Chinese Medicine Hospital，Jiangyin，Jiangsu 214400，P.R.China）

【Objective】To study the effect of radical laparoscopy-assisted gastrectomy for patients with chronic obstructive pulmonary disease.【Methods】80 patients with esophageal cancer and chronic respiratory diseases were randomly divided into observation group and control group.Patients in observation group were given laparoscopic，and patients in control group were given open operation.Arterial blood samples was taken to determine the plasma concentrations of adrenaline，Norepinephrlne and dopamine.The blood loss during operation，operation time，flow rate，length of hospital stay were recorded.C-reactive protein（CRP），interleukin 6（IL-6）were recorded.【Results】The blood loss，operative time，postoperative flow and drainage time，anus exhaust time and hospital stay in observation group were significantly lower than in control group.The differences were statistically significant（P＜0.05）.The levels of CRP，IL-6 in observation group were significantly lower than in control group.The differences were statistically significant（P＜0.05）.The FEVl，F(xiàn)VC postoperative in control group were significantly lower than preoperative. The differences were statistically significant（P＜0.05）.The RV/TCL postoperative in control group were significantlyhigher than preoperative.The differences were statistically significant（P＜0.05）.The FEVl，F(xiàn)VC in observation group were significantly higher than in control group.The differences were statistically significant（P＜0.05）.The RV/TCL in observation group was significantly lower than in control group.The differences were statistically significant（P＜0.05）.【Conclusion】The laparoscopic minimally invasive radical have better clinical efficacy and safety in esophageal cancer patients with respiratory system diseases.

minimally invasive radical surgery；esophageal cancer；chronic respiratory diseases；effect

R735.1

A

1007-1989（2015）10-1073-04

2015-04-06