李瑞娟，夏恩蘭

·論著·

陰道內(nèi)鏡與傳統(tǒng)宮腔鏡檢查臨床應(yīng)用的比較

李瑞娟，夏恩蘭

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 宮腔鏡中心，北京 100038）

目的 探討陰道內(nèi)鏡檢查的臨床應(yīng)用優(yōu)勢及適應(yīng)證。方法2015年l月-2015年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院宮腔鏡中心門診行宮腔鏡檢查的患者109例，分為3組。第1和2組采用陰道內(nèi)鏡檢查，第3組采用傳統(tǒng)宮腔鏡檢查。分別對檢查時間、疼痛評分和術(shù)后感染等參數(shù)進行比較。結(jié)果第1組幼女在陰道內(nèi)鏡檢查中均未損傷處女膜。第2和3組患者的宮腔鏡檢查平均時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，主觀疼痛評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者均無術(shù)后盆腔感染情況發(fā)生。結(jié)論陰道內(nèi)鏡檢查可以明顯減低宮腔鏡檢查時的疼痛，免除了對處女膜的損傷。尤其適合幼女及未婚患者下生殖道病變的檢查，具有推廣應(yīng)用價值。

陰道內(nèi)鏡檢查；傳統(tǒng)宮腔鏡檢查；疼痛；檢查時間；感染

如今婦科內(nèi)鏡已經(jīng)成為診治婦科疾病時不可或缺的技術(shù)。宮腔鏡被認為是診斷宮腔內(nèi)病變的金標準［1-2］，其他診斷方法，如陰道超聲檢查和診斷性刮宮等，都具有盲目性或間接性，既影響診斷的準確性，也給患者帶來不適與痛苦。盡管宮腔鏡已在臨床普遍使用，但傳統(tǒng)的宮腔鏡檢查需放置陰道窺器和宮頸鉗，鏡體直徑較大，患者有不適感及疼痛，甚至引起迷走神經(jīng)反射，且幼女和未婚女性患者需保護其處女膜完整，不宜放置陰道窺器；使得傳統(tǒng)宮腔鏡應(yīng)用范圍受到一定的限制。隨著陰道內(nèi)鏡（vaginoscopy）的應(yīng)用，門診宮腔鏡檢查技術(shù)得到了進一步的發(fā)展與改善。本研究將傳統(tǒng)宮腔鏡與陰道內(nèi)鏡檢查患者的臨床資料進行分析比較，從而對陰道內(nèi)鏡應(yīng)用于臨床的優(yōu)勢作出評估。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2015年l月-2015年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院宮腔鏡中心門診就診且行宮腔鏡檢查的患者共109例，分為3組。第1組患者為3～11歲的幼女9例，中位年齡7歲，8例有陰道異常出血或出現(xiàn)血性分泌物，持續(xù)時間30 d～3年不等。1例為陰道腫瘤切除術(shù)后復(fù)查，均用4.5 mm外鞘的宮腔鏡行陰道內(nèi)鏡檢查。第2組患者為隨機選取需行宮腔鏡檢查的50例患者，用4.5 mm外鞘的宮腔鏡行陰道內(nèi)鏡檢查。第3組患者用4.5 mm外鞘宮腔鏡做傳統(tǒng)的宮腔鏡檢查，共50例。所有檢查操作均由技術(shù)熟練的高年資專業(yè)婦科內(nèi)鏡醫(yī)生完成，檢查前向所有患者（幼女為其監(jiān)護人）講明并發(fā)癥及注意事項，并簽署知情同意書。患者術(shù)前常規(guī)行婦科檢查（幼女除外，必要時行肛門指診）、盆腔B超檢查，陰道分泌物檢查（幼女除外）及傳染病檢查，結(jié)果均正常范圍。未施麻醉患者在檢查過程中鼓勵觀看監(jiān)視屏幕。以上患者均完成了檢查及術(shù)后隨訪。

1.2手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)器械使用Olympus公司生產(chǎn)的4.5 mm外鞘硬質(zhì)診斷性宮腔鏡（下稱宮腔鏡），使用異物鉗或活檢鉗取出陰道內(nèi)異物或行組織活檢。手術(shù)器械均低溫滅菌消毒，膨?qū)m介質(zhì)為生理鹽水。

1.2.2麻醉方法第1組幼女患者順應(yīng)性差，均行丙泊酚靜脈麻醉。第2和3組未用麻醉。

1.2.3消毒方法第1組患者常規(guī)用0.5%碘伏消毒外陰，以10 ml注射器去掉針頭吸取0.5%碘伏溶液，對準處女膜孔直接注入陰道灌洗。第2和3組患者，常規(guī)消毒會陰陰道。

1.2.4陰道內(nèi)鏡操作取膀胱截石位。第1組患者經(jīng)處女膜孔直接置入4.5 mm宮腔鏡，先檢查陰道及宮頸，如陰道內(nèi)有較小異物或陰道壁腫物，則以活檢鉗鉗取，送作病理組織學(xué)檢查，較大異物以異物鉗取出。第2組患者用4.5 mm宮腔鏡緩慢置入陰道，生理鹽水膨脹陰道，膨?qū)m壓力80～120 mmHg。如膨脹陰道的介質(zhì)流出過快，可用無菌紗布封堵外陰和會陰體，使陰道充分充盈，防止液體外流，有利于觀察陰道情況。檢視完陰道后，自陰道后穹窿向上，越過宮頸后唇，進入宮頸外口，觀察宮頸管，經(jīng)過宮頸管，進入宮頸內(nèi)口，依序檢視宮腔全貌。如需內(nèi)膜活檢，則以20 ml注射器去掉針頭，插入宮腔鏡出水孔，以鏡頭端側(cè)孔觸抵擬活檢部位之內(nèi)膜，提拉注射器針栓，負壓吸取內(nèi)膜及宮內(nèi)液體，見針筒內(nèi)有組織后取下注射器，將吸出組織及其內(nèi)液體推至滅菌紗布上進行過濾，取出留置在紗布表面的標本送作病理組織學(xué)檢查。對可疑子宮內(nèi)膜病變的患者，或因上述病理取材不滿意，則放置陰道窺器，用刮匙在B超引導(dǎo)下定位刮取內(nèi)膜或鏡下定位活檢取材送檢。取材后再次置入宮腔鏡，檢視并確認目的物已經(jīng)取出。第3組患者先用窺器暴露宮頸，碘伏消毒宮頸及陰道，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇。陰道置入4.5 mm外鞘宮腔鏡前，先排空注水管內(nèi)的空氣，再將鏡體置入宮頸管，依次觀察宮頸外口、宮頸管、宮頸內(nèi)口、子宮前壁、后壁、兩側(cè)壁、宮底、雙側(cè)宮角及輸卵管開口等部位是否充血、出血、增生或有贅生物及異物等。如合并有宮內(nèi)節(jié)育器者直接定位取器。

1.3觀察項目

1.3.1宮腔深度測量除幼女外，對所有陰道內(nèi)鏡檢查患者，進行比量法測量宮腔深度。方法是當鏡體尖端觸抵宮底時以一個手指在陰道外口觸按宮腔鏡外鞘，指示宮底位置，當鏡體尖端后退到宮頸外口時，以另一個手指在陰道外口觸按宮腔鏡外鞘指示宮頸外口相應(yīng)位置，鏡體取出后，用標尺測量此兩手指間距離，即為宮腔深度。

1.3.2手術(shù)時間計算對第1和2組患者，自鏡體置入陰道至鏡體自陰道取出，作為宮腔鏡檢查時間。對第3組患者自放置陰道窺器至窺器取出計時，作為宮腔鏡檢查時間。

1.3.3疼痛計算方法對第2和3組患者，檢查結(jié)束時，使用語言疼痛強度評價量表進行測評，量表分為5級，分別為：0無痛，1輕微疼痛，2中度痛，3重度痛，4極重度痛（不可忍受的痛），依據(jù)患者表述評分。

1.4術(shù)后處理及隨訪

有以下適應(yīng)證患者，宮腔鏡檢查后口服抗生素3 d。適應(yīng)證為：①持續(xù)出血3 d以上；②有盆腔感染史；③婦科檢查子宮或附件有壓痛，而需要即時檢查者。檢查后均免盆浴和游泳1個月，已婚婦女禁房事1個月，手術(shù)后1周門診復(fù)查，并了解病理學(xué)檢查結(jié)果。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

本研究所獲數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件分析處理，結(jié)果用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用非配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1檢查所見及處理情況

第1組的9位幼女中8例罹患異常陰道出血。其中，7例患者發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)有異物，6例患者門診陰道內(nèi)鏡檢查同時取出了鈕扣、棉團等陰道異物，此6例患者同時發(fā)現(xiàn)陰道壁有炎性反應(yīng)或肉芽組織形成。1例陰道內(nèi)有一長約2 cm，外形似彈簧（油筆用的壓縮彈簧），與周圍組織密切粘連，大部分嵌頓于左側(cè)陰道壁內(nèi)，陰道黏膜充血，異物與周圍組織密切粘連、固定。在手術(shù)宮腔鏡引導(dǎo)下將異物鉗取出。1例患者陰道內(nèi)未見異常，雙側(cè)乳房發(fā)育，考慮外周性性早熟，進一步完善其他檢查。1例患者為陰道壁苗勒管乳頭狀瘤切除術(shù)后5年復(fù)查，檢查過程順利。9位幼女在陰道內(nèi)鏡檢查中均未損傷處女膜。

2.2宮腔鏡檢查時間及主觀疼痛評分的比較

第2組患者陰道內(nèi)鏡檢查時間平均（82±22）s，主觀疼痛評分平均0.78分（0～2分）。第3組傳統(tǒng)宮腔鏡檢查平均時間（84±24）s，平均主觀疼痛評分1.92分（1～4分）。兩組相比，檢查時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，傳統(tǒng)宮腔鏡檢查疼痛評分明顯高于陰道內(nèi)鏡檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見附表。

2.3宮腔鏡檢查術(shù)后情況

所有患者均無術(shù)后盆腔感染情況發(fā)生，個別患者術(shù)后有少量陰道出血，予以對癥處理。

附表　兩組患者宮腔鏡檢查時間及疼痛評分比較

3　討論

3.1陰道內(nèi)鏡檢查的優(yōu)點

宮腔鏡檢查已經(jīng)成為診斷宮腔疾患的金標準。與傳統(tǒng)宮腔鏡檢查比較，陰道內(nèi)鏡檢查具有以下優(yōu)點：①陰道內(nèi)鏡不置入陰道窺器，無宮頸把持鉗的牽拉固定，患者可在極為放松的狀態(tài)下接受檢查，不僅可以防止醫(yī)源性刺激所致患者的生殖器官肌肉痙攣與精神緊張，使操作更易進行，而且免除了由此引發(fā)的疼痛。本研究證實陰道內(nèi)鏡檢查較傳統(tǒng)宮腔鏡檢查的主觀疼痛評分低（P＜0.05），使除幼女外的患者無須接受麻醉便可耐受檢查，省去麻醉費用。國內(nèi)外文獻報道也顯示陰道內(nèi)鏡檢查可以明顯減低患者門診宮腔鏡檢查時的疼痛［3-8］；②陰道內(nèi)鏡操作簡單，不用窺器和宮頸把持鉗，故患者在手術(shù)臺上停留的時間明顯縮短，提高檢查效率。本研究結(jié)果陰道內(nèi)鏡檢查沒有增加宮腔鏡檢查術(shù)時間；③陰道內(nèi)鏡檢查技術(shù)可以避免損傷處女膜，成為了一些幼女及未婚女性傳統(tǒng)宮腔鏡檢查的替代方法；④陰道內(nèi)鏡檢查沒有窺器束縛，鏡體位置移動更加靈活，便于對子宮位置極度偏曲的患者進行檢查［9］，而且不易損壞價值昂貴的光學(xué)視管。可見陰道內(nèi)鏡檢查優(yōu)于傳統(tǒng)宮腔鏡檢查。而且這一過程需要使用大量膨?qū)m液充盈陰道，理論上可以降低氣體栓塞這一致死并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2陰道內(nèi)鏡檢查的難點及對策

陰道內(nèi)鏡在實際操作上唯一難點是自處女膜孔經(jīng)宮頸外口進入頸管的過程，其余檢查操作與常規(guī)宮腔鏡檢查無異，這一難點對于較熟練的宮腔鏡術(shù)者而言，稍加訓(xùn)練便可掌握。如有B超引導(dǎo)，將更加易于進行，日久形成習(xí)慣，對不需取子宮內(nèi)膜活檢的病例，有望成為替代傳統(tǒng)宮腔鏡的檢查方法。另外，陰道內(nèi)鏡未用常規(guī)方法對陰道進行消毒，僅用0.5%碘伏溶液對陰道進行灌洗，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后盆腔及陰道感染率并未增加。宮腔鏡檢查術(shù)后感染率極低，故近代文獻均不推薦術(shù)后使用抗生素［10-12］。但也有陰道內(nèi)鏡術(shù)后感染的發(fā)生率高于傳統(tǒng)宮腔鏡接觸的報道［13］。避免感染的要點，除嚴格灌洗陰道外，進鏡時一定要注意盡量做到不接觸陰道壁，為強調(diào)這一操作的重要性，甚至將陰道內(nèi)鏡命名為“非接觸宮腔鏡”［14］。

隨著內(nèi)鏡手術(shù)器械微型化及配套設(shè)備的不斷完善，越來越多的既往不可能完成的腔鏡操作成為可能，無創(chuàng)、無痛的陰道內(nèi)鏡將得以普及與更好地發(fā)展。陰道內(nèi)鏡具備了宮腔鏡的優(yōu)越性，同時因其自身優(yōu)勢，拓寬了宮腔鏡檢查適應(yīng)證，特別適用于幼女及未婚女性等，是一安全有效的方法，適合在有條件的醫(yī)院推廣應(yīng)用，特別是向基層醫(yī)院普及，具有良好的應(yīng)用前景。

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（吳靜編輯）

Comparison on clinical application of vaginoscopy with traditional hysteroscopy

Rui-juan LI，En-lan XIA
（Hysteroscopic Center，F(xiàn)uxing Hospital of Capital Medical University，Beijing 100038，P.R.China）

s：【Objective】To discuss the advantages and indications of vaginoscopy in clinical application.【Methods】From January to March 2015 there were 109 cases been performed diagnostic hysteroscopy in the clinic of Hysteroscopic Center，F(xiàn)uxing Hospital，Capital Medical University.They were divided into 3 groups.The first and second group used vaginoscopy and the third group used traditional hysteroscopy.Their examination time，subjective score of pain and infection after operation were compared separately.【Results】First group is infantile who diagnosed by vaginoscopy and their hymen was no damage.The mean examination time in the second and third group had no differences，subjective score of pain had difference.No pelvic infection occurred in the third group.【Conclusions】Vaginoscopy can reduce the pain resulted from hysteroscopic examination obviously and avoid the damage in the hymen.Vaginoscopy especially fits infantile and unmarried women with lower genital tract lesions. Vaginoscopy had popularization and application value.

vaginoscopy；traditional hysteroscopy；pain；examination time；infection

R713.3

A

1007-1989（2015）10-1019-04

2015-04-23

夏恩蘭，E-mail：xiaenlan@126.com；Tel：13501212747

李瑞娟現(xiàn)工作單位為內(nèi)蒙古阿拉善盟中心醫(yī)院婦產(chǎn)科