尚紅玲，丁佑銘

·論著·

一次性吸痰管在術(shù)后膽道鏡檢查重置膽道引流管中的應(yīng)用

尚紅玲，丁佑銘

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科，湖北 武漢 430060）

目的探討一次性吸痰管在術(shù)后膽道鏡檢查重置膽道引流管中的應(yīng)用效果。方法選擇該院普外科2012年1月-2014年12月術(shù)后膽道鏡檢查重置膽道引流管患者100例，以先后順序分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各50例，對(duì)照組采用常規(guī)方法重置膽道引流管，實(shí)驗(yàn)組采用一次性吸痰管作為內(nèi)支撐引導(dǎo)下進(jìn)行重置膽道引流管方法，比較兩種操作方法的置管成功率及對(duì)竇道黏膜的損傷情況。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組一次置管成功率為100.00%，明顯高于對(duì)照組88.00%（兩組比較，χ2=4.43，P=0.012）；竇道黏膜損傷率為2.00%，對(duì)照組為18.00%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（兩組比較，χ2=7.11，P=0.008）。結(jié)論一次性吸痰管用于術(shù)后膽道鏡檢查重置膽道引流管的方法置管成功率高，對(duì)患者竇道黏膜的損傷小，此方法經(jīng)濟(jì)安全可靠，減輕了患者在重置膽道引流管中的痛苦，值得臨床運(yùn)用和推廣。

一次性吸痰管；膽道鏡；重置；竇道

膽道鏡廣泛用于臨床，經(jīng)竇道膽道鏡取石改變了膽道術(shù)后殘余結(jié)石需要行多次手術(shù)的弊端，已經(jīng)成為治療術(shù)后殘余結(jié)石的理想途徑和方法［1-3］，但是對(duì)于術(shù)后竇道狹窄和彎曲及竇道黏膜水腫的患者，膽道鏡檢查后再放置膽道引流管是個(gè)棘手的問題。一次性吸痰管前端圓滑，質(zhì)地稍硬，有透明管腔，具有支撐引導(dǎo)作用，更易通過竇道，對(duì)竇道損傷較小，同時(shí)能及時(shí)觀察到膽汁引流的情況，且不影響固定，置管成功率高，安全性高，患者痛苦小?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇本院普外科2012年1月-2013年6月重置膽道引流管患者50例作為對(duì)照組。其中，男39例，女11例，年齡23～78歲，平均（51.41±13.92）歲；術(shù)后膽道鏡檢查7例，膽道鏡取石43例。選擇2013年7月-2014年12月使用一次性吸痰管支撐下重置膽道引流管患者50例作為實(shí)驗(yàn)組。其中，男37例，女13例，年齡21～80歲，平均（52.16± 15.82）歲。兩組均由一名醫(yī)生和一名助手操作膽道鏡，兩組患者在年齡、性別和病情嚴(yán)重程度上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組根據(jù)術(shù)中所置T管粗細(xì)，選擇18～22號(hào)T管。修剪T管橫臂，橫臂較短小，成為膽道引流管。直接插入法：先用膽道鏡量取竇道長度，以彎止血鉗夾攏膽道引流管兩片橫臂，將其插入竇道，用彎止血鉗將膽道引流管逐漸往竇道深處插入；估計(jì)插入膽道后（較所量竇道長度稍長），輕輕回拉膽道引流管有阻力后，停止回拉，囑患者咳嗽，可見膽道引流管有膽汁波動(dòng)或膽汁流出，說明置管成功。置管困難者使用導(dǎo)絲引導(dǎo)法，導(dǎo)絲引導(dǎo)法是將T管橫臂剪掉，利用導(dǎo)絲或取石網(wǎng)作引導(dǎo)，將修剪好的膽道引流管穿入導(dǎo)絲或取石網(wǎng)，先將導(dǎo)絲或取石網(wǎng)從竇道插入膽道，再以彎止血鉗夾攏膽道引流管插入竇道口，繼續(xù)沿竇道插入膽道引流管，膽道引流管沿導(dǎo)絲或取石網(wǎng)進(jìn)入膽道，估計(jì)進(jìn)入膽管后，拔出導(dǎo)絲，同上法證實(shí)膽道引流管進(jìn)入膽道后，T管重置成功［4］。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組根據(jù)術(shù)中所置T管粗細(xì)，選擇18～22號(hào)T管。剪掉橫臂后作為膽道引流管，將膽道引流管一端修剪圓滑，并剪2或3個(gè)橢圓側(cè)孔備用，成為膽道引流管。將小于T管2個(gè)型號(hào)的一次性吸痰管插入修剪好的膽道引流管中，以能插入且易拔出為宜，作為內(nèi)套管，露出前端8～10 cm。見附圖。將吸痰管插入竇道，因吸痰管前端光滑，質(zhì)地硬，故易通過水腫、狹窄的竇道，不易造成損傷。一次性吸痰管前端插入膽道后，吸痰管內(nèi)有膽汁流出，然后將膽道引流管向前推進(jìn)，根據(jù)插入吸痰管所量的竇道長度，估計(jì)膽道引流管置入膽道后，向后緩慢拔出一次性吸痰管，囑患者咳嗽，可見有膽汁波動(dòng)或膽汁流出，說明置管成功，然后使用導(dǎo)管固定貼妥善固定膽道引流管。

附圖　改良式膽道引流管結(jié)構(gòu)示意圖

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者置管成功率。置管成功率判斷標(biāo)準(zhǔn)：按規(guī)范操作流程，嚴(yán)格無菌操作。膽道引流管順利置入后，囑患者咳嗽，可見膽道引流管有膽汁波動(dòng)或膽汁流出，說明置管成功。比較兩組患者竇道黏膜損傷情況。判斷標(biāo)準(zhǔn)為插管后竇道有血絲或鮮血為竇道損傷，無肉眼可見的出血為無竇道黏膜損傷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對(duì)收集資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者置管成功率及竇道黏膜損傷情況比較，見附表。實(shí)驗(yàn)組一次置管成功率與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.43，P=0.012），而且采用改良方法可明顯減輕對(duì)竇道黏膜的損傷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.11，P=0.008）。結(jié)果顯示，使用一次性吸痰管在術(shù)后膽道鏡檢查中重置膽道引流管方式可提高置管成功率，減輕對(duì)竇道黏膜的損傷。

附表　兩組患者置管成功率及竇道黏膜損傷情況比較

3　討論

近年來，膽道鏡的普及使得膽道殘余結(jié)石的治療效率得到了明顯的提高，明顯降低了患者治療后復(fù)發(fā)的幾率［5］。膽道鏡廣泛應(yīng)用于外科臨床，經(jīng)竇道膽道鏡取石已成為治療術(shù)后殘余結(jié)石的首選方法和理想途徑，改變了膽道術(shù)后殘余結(jié)石需多次手術(shù)的弊端，無需再次開腹或腹腔鏡手術(shù)，額外增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。纖維膽道鏡技術(shù)為治療膽道術(shù)后殘余結(jié)石及膽管狹窄開辟了一條比較理想的治療途徑，保持膽道術(shù)后竇道的通暢，特別對(duì)需反復(fù)膽道鏡治療的患者顯得尤為重要［6］。然而殘余結(jié)石一次取不盡者，就要保留好竇道為下次取石創(chuàng)造條件，可見重置膽道引流管的重要性。另外，T管不慎脫落的情況時(shí)有發(fā)生，如果所重置T管較細(xì)，致竇道狹窄，也不利于膽道鏡檢查和取石。因此，重置膽道引流管是每一位普外科醫(yī)師都會(huì)遇到的問題，看似普通，卻非常重要。膽道鏡檢查置鏡操作應(yīng)輕柔，防止竇道撕裂鏡身進(jìn)入腹腔，特別容易發(fā)生在竇道過細(xì)、彎曲、形成不良者。發(fā)生鏡身進(jìn)入腹腔時(shí)應(yīng)果斷選擇其他途經(jīng)處理膽道殘余結(jié)石（如內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)等）［7］。對(duì)于意外脫出的T管，應(yīng)及時(shí)重置，為再次膽道鏡作準(zhǔn)備；預(yù)防可能存在的瘺道小穿孔導(dǎo)致腹膜炎，有研究顯示：重置T管總有效率97.94%［8］。本科使用一次性吸痰管作為內(nèi)支撐引導(dǎo)插入法成功率高于膽道引流管直接插入法，并且可以插入較粗的膽道引流管，以利以后的膽道鏡操作，經(jīng)濟(jì)、安全、方便。一般，在基層醫(yī)院發(fā)生T管脫落時(shí)如不能再通竇道，則需要進(jìn)一步行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)或手術(shù)治療，很大程度上增加了患者的痛苦及醫(yī)療費(fèi)用［9］。如無膽道鏡，導(dǎo)絲引導(dǎo)下重置T管則無法進(jìn)行。而使用一次性吸痰管作為內(nèi)套管直接插入法方便，能保留較粗的竇道，有利于以后到上級(jí)醫(yī)院行膽道鏡取石，且所需設(shè)備簡單，患者所需費(fèi)用較低，成功率高，操作簡單易行，值得臨床推廣。

［1］KONG J，WU SD，XIAN GZ，et al.Complications analysis with postoperative choledochoscopy for residual bile duct stones［J］. World J Surg，2010，34（3）:574-580.

［2］WU YW，JIAN YP，LIANG JS，et al.The treatment of intrahepatic calculosis by applying helix hydro-jet lithotripsy under video choledochoscope:a report of 30 cases［J］.Langenbecks Arch Surg，2006，391（4）:355-358.

［3］中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)微創(chuàng)外科醫(yī)師專業(yè)委員會(huì).腹腔鏡治療肝膽管結(jié)石病的專家共識(shí) （2013版）［J］.中華消化外科雜志，2013，12（1）:1-5.

［4］郜朝霞，孫權(quán)，艾中立.膽道鏡檢查中取石通路的建立管理及并發(fā)癥的治療［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2001，24（3）:32-40.

［5］王劍，王浩，陳春燕.纖維膽道鏡經(jīng)T管竇道治療膽道殘余結(jié)石體會(huì)［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2012，10（6）:691-692.

［6］張洪全，何德海.膽道T管拔（脫）出后的重置T管方法的體會(huì)［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（14）:1096-1097.

［7］鄭國慶，梁金榮，何曉軍，等.膽道術(shù)后膽道鏡檢查與取石技巧［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17（12）:157-158.

［8］劉升明，范新萍.T管重置16例分析［J］.中國煤炭醫(yī)學(xué)工業(yè)雜志，2012，15（10）:1550-1551.

［9］黃曙，范志寧，文衛(wèi)，等.膽道引流管滑脫后竇道閉塞的再通［J］.中華消化外科雜志，2013，12（9）:711-712.

（曾文軍編輯）

Application of disposable sputum suction tube in postoperative choledochoscope examination of reset biliary drainage tube

Hong-ling SHANG，You-ming DING
（Department of Hepatobiliary Surgery，People's Hospital affiliated to Wuhan University，Wuhan，Hubei 430060，P.R.China）

【Objective】To explore the disposable sputum suction tube in postoperative choledochoscope examination of reset biliary drainage tube.【Methods】100 cases of patients from January 2012 to December 2014 underwent postoperative choledochoscope，and divided into control group and experimental group.Control group using conventional methods reset biliary drainage tube，the experimental group using disposable sputum suction tube as internal support under the boot reset method of biliary drainage tube，compare operation success rate of catheter and the antrum mucosa damage.【Results】The experimental group has a success rate of catheter was 100.00%，significantly higher than the control group 88.0%（χ2=4.43，P=0.012）；Antrum mucosa damage rate was 2.00%，significantly lower than the control group，18.00%of the differences between the two groups were statistically significant （χ2=7.11，P=0.008）.【Conclusion】Disposable sputum suction tube used in postoperative choledochoscope examination of reset method of biliary drainage tube insertion success rate is high，the damage in antrum mucosa in patients was small，this method is economic，safe and reliable to reduce the pain of patients in reset biliary drainage tube，worthy of clinical application and promotion.

disposable sputum suction tube；choledochoscope；reset；said

R657.4

A

1007-1989（2015）10-1013-03

2015-02-12

丁佑銘，E-mail：dingym62@163.com；Tel：13627259006