崔云

(泗洪縣人民醫(yī)院 江蘇 泗洪 223900)

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，是急性腦血管疾病中最嚴(yán)重的一種，發(fā)病率為60 ～80/10 萬(wàn)，在我國(guó)約占全部腦卒中的20% ～30%，急性期病死率為30% ～40%［1］，患者多在情緒緊張，興奮，排便用力，腦力緊張活動(dòng)時(shí)發(fā)病，常表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、大小便失禁等。發(fā)病急，預(yù)后差，死亡率高，因此，做好腦出血的護(hù)理對(duì)治療和預(yù)后起著舉足重輕的作用。我科于2014 年1 月至2015 年1 月收治了93 例急性腦出血患者，均符合腦出血的確診標(biāo)準(zhǔn)。

1． 臨床資料

本組患者93 例，其中男性48 例，女性45 例，年齡42 ～86 歲，平均年齡61 歲，均經(jīng)CT 或MRI 證實(shí)為腦出血，有高血壓者79 例，入院時(shí)昏迷者20 例，神志清醒者59 例，嗜睡者10 例，昏睡者4 例。

2． 護(hù)理

2．1 體位

絕對(duì)臥位休息2 ～4 周，床頭抬高15 -30 度． 以減少腦血流，減輕腦水腫。保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，除進(jìn)食、排泄外，其他活動(dòng)需嚴(yán)格禁止。集中進(jìn)行各項(xiàng)診療操作，動(dòng)作輕柔，以免加重出血，躁動(dòng)病人遵醫(yī)囑予少量鎮(zhèn)靜劑并予保護(hù)性約束，床檔應(yīng)用，以防煩躁不安墜床。

2．2 保持呼吸道通暢

腦出血急性期大多伴有呼吸道防御功能減弱、口腔分泌物滯留、痰液增多，讓患者取仰臥位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，使呼吸道分泌物自然流出，防止嘔吐物誤吸，痰液黏稠時(shí)，給予霧化吸入． 對(duì)于舌后墜、咽喉部分泌物增多等致呼吸道梗阻者，使用口咽通氣導(dǎo)管。嚴(yán)重呼吸困難或者SPO2＜90%，可行氣管插管或行氣管切開(kāi)，必要時(shí)使用吸痰器有效吸痰，以確保呼吸道通暢［2］。

2．3 吸氧

腦出血的病人顱壓增高，腦細(xì)胞水腫，處于缺氧狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間缺氧會(huì)使腦細(xì)胞發(fā)生不可逆的損害，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，所以應(yīng)給予持續(xù)低流量吸氧或適當(dāng)間斷給氧。

2．4 迅速建立靜脈通道

遵醫(yī)囑予20%甘露醇125 ～250ml，一般15 ～30min 滴完。每6 ～8 小時(shí)1 次快速靜脈滴注，同時(shí)與呋塞米20 ～40mg 靜脈注射，或甘油果糖250ml 靜脈滴注交替使用，減輕腦水腫，防止腦疝形成。

2．5 嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔的變化

意識(shí)是反映大腦皮層和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)． 是判斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的重要指標(biāo)［3］． 也是判斷臨床療效及預(yù)后的重要指標(biāo)。意識(shí)狀態(tài)按覺(jué)醒程度的改變可分為清醒、、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷?；杳曰颊哌M(jìn)行哥拉斯昏迷評(píng)分(GCS)4 ～6 次/d，采取言語(yǔ)刺激無(wú)應(yīng)答后可輕拍肩部，無(wú)反應(yīng)后，可用力按壓框上緣或采取胸骨檢查來(lái)判斷意識(shí)障礙的程度。瞳孔的變化常提示病人顱內(nèi)壓的改變，通過(guò)觀察瞳孔的大小，形態(tài)及對(duì)光反應(yīng)的靈敏度及早判斷病情，雙側(cè)瞳孔極度縮小，如針尖樣，對(duì)光反射消失，考慮腦橋出血。雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍或消失，提示有腦疝的可能，雙側(cè)瞳孔極度散大，對(duì)光反射消失，伴有生命體征改變，提示病情危重。護(hù)士觀察時(shí)應(yīng)做好詳細(xì)記錄。

2．6 生命體征的觀察

腦出血患者常常發(fā)生在有基礎(chǔ)高血壓的患者，多在某些誘因的作用下使血壓驟升而致腦血管破裂出血，本組93 例病例中，有高血壓病史者79 例，占84．94%，血壓過(guò)高容易發(fā)生腦

血管破裂出血，但是基礎(chǔ)血壓過(guò)高突然降至正常范圍，病人也不能耐受，血壓過(guò)高或過(guò)低都會(huì)影響腦功能，急性腦出血患者，我們通常將血壓控制在l50 ～180/80 ～100mmHg 之間。注意呼吸的頻率，節(jié)律及形式，如呼吸由深而慢變成快而不規(guī)則，或呈嘆息樣，潮式呼吸，提示呼吸中樞嚴(yán)重受損，遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑，呼吸過(guò)速者注意可能引起堿中毒。體溫升高常提示合并感染、體溫調(diào)節(jié)中樞功能衰竭或出血后吸收熱。我們一般將體溫控制在37℃～38℃，體溫過(guò)高，采用藥物或物理降溫。

2．7 飲食

病情危重者發(fā)病24 ～48 小時(shí)內(nèi)禁食，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，3 日后仍不能進(jìn)食者可行鼻飼流質(zhì)，每次鼻飼前，回抽胃液，觀察有無(wú)出血，如抽出咖啡色液體或大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，應(yīng)暫停鼻飼改為胃腸外營(yíng)養(yǎng)，無(wú)出血者，每天注入足夠的水份和富有營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)飲食，如牛奶，菜湯，魚(yú)湯，果汁等。開(kāi)始幾天的液體量控制在2000ml 左右，以免加重腦水腫。對(duì)于意識(shí)清醒，吞咽無(wú)障礙者給予低鹽低脂與半流質(zhì)飲食，食物不宜過(guò)冷過(guò)熱，進(jìn)食速度不宜過(guò)快，以免引起嘔吐，嗆咳，甚至窒息。

2．8 二便護(hù)理

昏迷臥床的病人可出現(xiàn)尿潴留、尿失禁，便秘，對(duì)尿潴留、尿失禁的的病人給予留置導(dǎo)尿，每日會(huì)陰護(hù)理2 次，以防尿路感染，大便干結(jié)者，指導(dǎo)粗纖維飲食，如多食芹菜，韭菜等，或遵醫(yī)囑給予口服緩瀉劑。并觀察大便的顏色和性質(zhì)，若為黑便，提示上消化道出血的可能。

2．9 嘔吐的護(hù)理

腦出血急性期由于顱內(nèi)壓升高，使患者出現(xiàn)噴射性嘔吐，而下丘腦功能障礙，會(huì)導(dǎo)致胃黏膜應(yīng)激性潰瘍，合并上消化道出血者可出現(xiàn)嘔血。所以應(yīng)密切觀察嘔吐物的性質(zhì)與量，若嘔吐物為咖啡色應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，并認(rèn)真作好記錄，將患者頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物被誤吸，導(dǎo)致窒息的發(fā)生。本組急性期入院的93 例患者，出現(xiàn)嘔吐72 例，嘔血的2 例，對(duì)嘔血患者經(jīng)積極治療后均好轉(zhuǎn)。

2．10 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2．10．1 預(yù)防腦疝形成 腦疝是腦血管病的最危險(xiǎn)信號(hào)［4］，因此，在護(hù)理急性腦出血病人時(shí)，要嚴(yán)密觀病情，如病人出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，劇烈頭痛，血壓高，脈搏減慢，嘔吐頻繁等腦疝先兆，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，靜脈滴注脫水劑降顱壓藥物，給氧，協(xié)助搶救

2．10．2 預(yù)防口腔感染，每天用生理鹽水為患者進(jìn)行2 次口腔護(hù)理，飯后及時(shí)用清水漱口，可有效地預(yù)防口腔感染的發(fā)生。

2．10．3 墜積性肺炎的預(yù)防。對(duì)意識(shí)清醒患者指導(dǎo)有效咳嗽，對(duì)意識(shí)障礙者采取側(cè)臥位． 防止嘔吐物及呼吸道分泌物吸入下呼吸道。加強(qiáng)翻身叩背，必要時(shí)給予吸痰。

2．10．4 預(yù)防壓瘡。病人入院后均進(jìn)行Braden 評(píng)分，對(duì)于評(píng)分小于或等于12 分者，每1 -2 小時(shí)翻身拍背一次，根據(jù)情況予減壓貼或氣墊床應(yīng)用，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，建立翻身卡，嚴(yán)格交接班，保持皮膚清潔、干燥:勤觀察，大便后及時(shí)清潔皮膚。

2．10．5 深靜脈血栓的預(yù)防。每日給患者行2 -3 次四肢向心性按摩及肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每次10-15 分鐘，促進(jìn)靜脈回流，防止深靜脈血栓形成。

2．11 心理護(hù)理對(duì)腦出血患者由于疾病自身帶來(lái)的痛苦，及擔(dān)心預(yù)后，患者心理負(fù)擔(dān)非常大，應(yīng)主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通交流，給予相關(guān)信息和指導(dǎo)，多給予關(guān)愛(ài)、理解，同情。及時(shí)了解病人病情和思想情況，穩(wěn)定病人情況，使其配合檢查和治療。

2．12 早期康復(fù)護(hù)理在腦出血急性期，患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息并使肢體保持功能位。生命體征穩(wěn)定后，應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，由易到難，整體訓(xùn)練和分體訓(xùn)練相結(jié)合。還可進(jìn)行配合針灸，推拿，神經(jīng)肌肉電刺激等，待癱瘓肢體肌力有所恢復(fù)，即指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

3． 結(jié)果

本組治愈78 例，住院時(shí)間7 ～40 天，平均22 天，其中兩2 例并發(fā)肺部感染，經(jīng)積極治療均痊愈，無(wú)壓瘡消化道出血并發(fā)癥，好轉(zhuǎn)10 例，死亡2 例，1 例病情惡化自動(dòng)出院。2 例轉(zhuǎn)外院手術(shù)。

4． 討論

腦出血發(fā)病急，病程進(jìn)展快，病死率及致殘率高，故腦出血急性期臨床觀察及護(hù)理在臨床基礎(chǔ)護(hù)理中占重要地位。嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)護(hù)理和對(duì)并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，合理飲食，做好綜合康復(fù)護(hù)理，配合醫(yī)生及時(shí)實(shí)施急救方案。是使腦出血患者轉(zhuǎn)危為安，及早康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

［1］ 賈建平． 神經(jīng)病學(xué)［M］．6 版． 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008．187．

［2］ 宮春鳳，徐麗娜，急性腦出血患者急救護(hù)理需注意的幾個(gè)問(wèn)題［J］、中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新、2010、7(6):97

［3］ 楊莘． 神經(jīng)疾病護(hù)理學(xué)［M］． 北京:人民衛(wèi)生出版社．2005:379

［4］ 徐娜． 腦出血急性期病人的護(hù)理［J］天津護(hù)理﹒2013．8(4)324