李婧

(甘肅省中醫(yī)院重癥醫(yī)學科(ICU) 甘肅 蘭州 730050)

重癥顱腦外傷是臨床常見神經外傷之一，約占顱腦外傷的20%，死亡率可達30% -50%左右［1］。這類患者由于病情嚴重，長期處于昏迷狀態(tài)，導致咳嗽反射以及吞咽功能減弱甚至消失，加之患者的病情進展迅速，極易出現顱內壓急劇升高而導致呼吸功能下降，如不及時控制將導致呼吸驟停甚至死亡［2］。因此，在重癥顱腦外傷患者的臨床治療中，完善呼吸道護理管理非常重要。本研究回顧分析了42 例重癥顱腦外傷患者的呼吸道護理管理情況，總結呼吸道護理管理經驗，旨在為臨床護理提供參考，現報道如下:

1． 資料與方法

1．1 一般資料

收集2013 年1 月至2014 年12 月，我院收治的重癥顱腦外傷患者42例，均具有昏迷、譫妄、硬膜血腫等癥狀。其中，男31 例，女11 例，年齡25-78 歲，平均(36．71 ±5．23)歲;致傷原因:23 例車禍傷，12 例高處墜落傷，7 例重物砸傷;入院時格拉斯哥(GCS)評分＜8 分。

1．2 方法

所有患者均經嚴格的神經內科治療與護理干預，均接受精心的呼吸道護理管理，具體方法如下:

(1)基礎護理

充分清除患者的口腔內分泌物，對于佩戴義齒者將義齒取出，以免其脫落導致呼吸道堵塞。對于昏迷患者，調整患者取平臥位，并使頭部偏向一側，將床頭抬高15° -30°，以促進分泌物的排出，避免發(fā)生誤吸。對于出現舌后墜者，予以取側臥位，并適當抬起患者的下頜。對于臥床時間較長者，定期協(xié)助患者變換體位，避免發(fā)生褥瘡。對于顱底骨折患者或者病情基本穩(wěn)定者，予以調高床頭20°，以免發(fā)生腦脊液逆流，并可改善腦水腫癥狀。

(2)吸痰處理

對于自主排痰乏力者，予以吸痰處理。在吸痰前先予以患者拍背、翻身，并予以氣管內滴藥。置入吸痰管時嚴格執(zhí)行無菌操作原則，插入深度適宜，避免插入過深導致患者劇烈嗆咳或者插入過淺而難以吸出痰液。選擇軟硬適中的吸痰管，置管操作輕柔，避免頻繁置管，以免導正呼吸道損傷。吸痰時間控制在15s，避免因負壓作用過度導致患者的氣管黏膜損傷而引起呼吸道水腫、血腫等。對于合并肺部感染且病情嚴重者，需密切觀察患者的痰液分泌情況，定時予以翻身排痰，必要時可予以呼吸機輔助呼吸，待呼吸功能改善后再進行吸痰處理。

(3)氣管切開護理

對于實施切管切開患者，予以氣道濕化處理，以維持呼吸道通暢。進行氣道濕化過程中，嚴格執(zhí)行無菌操作，套管口以兩層濕鹽水紗布進行覆蓋處理，增加吸入空氣的濕度，并及時更換紗布。經氣管內滴時，注意在患者吸氣時進行滴藥，在呼氣時停止滴藥，以免由于呼吸氣流作用導致藥液溢出，4 -6 次/d。霧化藥液為4000Uα-糜蛋白酶+8 萬U 慶大霉素+5mg 地塞米松+100ml 生理鹽水。密切觀察濕化情況，觀察到患者的不適癥狀明顯好轉，呼吸恢復順暢，管道內無結痂物質，患者能夠安靜平躺表示濕化效果較好，可予以繼續(xù)濕化處理。對于臨床癥狀無明顯改善，痰液過于稀薄并且需要進行頻繁吸痰者，提示濕化過度，立即停止?jié)窕?。密切觀察切口敷料滲出情況，定時更換，確保傷口清潔。

(4)吸氧護理

根據患者的呼吸頻率與波動幅度酌情予以吸氧，對于血氧飽和度較低、存在呼吸淺快以及發(fā)紺等缺氧癥狀者，及時遵醫(yī)囑予以間斷性低流量鼻導管吸氧，氧流量為2 -4L/min，吸氧濃度為40% -50%。對于長時間吸氧者，注意濕化氧氣，確保呼吸道通暢。

(5)其他護理

加強口腔護理，定時清潔口腔，根據患者的口腔環(huán)境酸堿度合理選擇清潔藥物;完善鼻咽部護理，予以取半臥位，適當抬高床頭，以免清洗液反流導致嗆咳;合理控制病房內溫濕度，定時開窗通風以及室內空氣、地面消毒處理，限制探視人數與探視時間，以免發(fā)生交叉感染。密切觀察患者的翻身或活動情況，以免因動作錯誤導致氣管切開傷口牽拉出血或者導管折疊、脫落等。

2． 結果

所有患者經嚴密的呼吸道護理管理后，36 例(85．71%)獲得治愈而出院，5 例(11．90%)患者發(fā)生呼吸道感染、脫管等經對癥處理后病情控制，1 例(2．38%)搶救失敗導致死亡

3． 討論

重癥顱腦損傷具有病情嚴重、病情變化迅速以及病死率高等特點，臨床治療的及時性與有效性直接決定了患者的臨床轉歸與病死率。由于重癥顱腦損傷患者多存在意識障礙、昏迷、自我管理救助能力喪失等，臨床治療過程中必須配合嚴密護理干預，方可確保患者的安全性與臨床治療的有效性［3］。重癥顱腦外傷患者由于咳嗽反射減弱或者消失、呼吸肌功能減低，導致氣道堵塞或者自主呼吸無力，如不及時控制將導致呼吸衰竭致死。因此，在重癥顱腦外傷的臨床急救中，及時有效地處理氣道堵塞，維持呼吸道通暢并改善患者的呼吸功能是降低感染率以及病死率的關鍵。重癥顱腦外傷患者多無法進行自主排痰，吸痰是其主要處理手段，在吸痰過程中嚴格執(zhí)行無菌操作、插管操作以及吸痰時間等是確保吸痰安全有有效的關鍵［4］。臨床研究發(fā)現，呼吸道濕化程度的降低將增加肺部感染風險，故呼吸道濕化度適宜是確?；颊叩暮粑劳〞车年P鍵;部分患者由于缺氧嚴重，需及時予以吸氧護理，改善患者的通氣功能;部分呼吸道不暢者，需要應用氣管切開處理，完善切口護理是降低切口感染的關鍵［5］。本研究中42 例患者經嚴密呼吸道護理管理后，85．71%的患者獲得治愈，僅11．90% 的患者發(fā)生呼吸道感染或脫管等，死亡率僅為2．38%。認為對重癥顱腦外傷患者實施呼吸道護理管理，有利于改善患者的呼吸功能，改善患者的病情，降低感染率與死亡率，值得推廣應用。

［1］ 劉瑞云． 重癥顱腦外傷患者的呼吸道護理［J］． 中國實用護理雜志，2012，28(19):29 -30．

［2］ 薛桂霞，尚晨陽，高春玲等． 重癥顱腦外傷呼吸道護理的體會［J］．中國醫(yī)藥導刊，2010，12(8):1422 -1423．

［3］ 呂婷婷． 重癥顱腦外傷患者的呼吸道護理分析［J］． 世界最新醫(yī)學信息文摘(連續(xù)型電子期刊)，2014，(28):516，519．

［4］ 劉華虹． 重癥顱腦外傷患者呼吸道護理管理措施分析［J］． 中國現代藥物應用，2013，7(23):208 -209．

［5］ 白淑貞．79 例重癥顱腦外傷呼吸道的護理［J］． 中國中醫(yī)藥現代遠程教育，2013，11(1):122 -123．