胡明明

（泗洪縣人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)處 江蘇 泗洪 223900）

一、引言

面對(duì)醫(yī)保覆蓋人群不斷擴(kuò)大、醫(yī)保服務(wù)需求不斷提升、醫(yī)保管理難度不斷加大等新情況，各省市地區(qū)均在不斷探索完善醫(yī)保基金合理使用的措施，以使醫(yī)?；鹦в米畲蠡?，達(dá)到醫(yī)?；己椭C共羸?？傤~預(yù)算控制貫穿于整個(gè)醫(yī)?；鸹I集使用的全過(guò)程，其控制模式的科學(xué)與否直接決定著醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行的效果，從根本上來(lái)說(shuō)也是對(duì)醫(yī)?；饛?qiáng)有力的監(jiān)管。

二、總額預(yù)算控制對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的作用和意義

（一）為醫(yī)?；鸬木幹浦该髁丝茖W(xué)規(guī)范的方向

為了有效控制醫(yī)療費(fèi)用，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))、《國(guó)務(wù)院關(guān)于試行社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2010〕2號(hào)）以及《關(guān)于印發(fā)江蘇省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革實(shí)施辦法的通知》，標(biāo)志著醫(yī)保付費(fèi)改革逐步推行實(shí)施。預(yù)算編制是整個(gè)預(yù)算管理的基礎(chǔ)，也是任何總額預(yù)算控制的基礎(chǔ)性工作。社會(huì)保險(xiǎn)基金收入、支出預(yù)算的編制綜合考慮上年度的預(yù)算執(zhí)行情況、本年度的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及財(cái)政部門給予的補(bǔ)助以及本地區(qū)享受待遇人數(shù)、醫(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)展，享受醫(yī)保待遇人數(shù)的急劇增加和醫(yī)保支出總量日益龐大、上年度人均享受待遇等諸多因素。

（二）為醫(yī)?；鸬氖褂锰峁┝硕鄬哟巍⒍鄻踊姆绞?/h3>

有實(shí)務(wù)界的專家指出：預(yù)算控制方式在某種意義上實(shí)際上就是醫(yī)?；鸬膬?nèi)部技術(shù)性監(jiān)管方式。預(yù)算控制方式為醫(yī)?；鸨O(jiān)管所提供的監(jiān)管方式是多層次的，貫穿于整個(gè)醫(yī)?；鹗褂眠^(guò)程中。比如，醫(yī)?；饟芨痘蛘哚t(yī)保基金調(diào)整的各個(gè)流程都貫穿著預(yù)算授權(quán)控制以及預(yù)算審核控制，這些方式同樣可以起到監(jiān)管醫(yī)保資金使用狀況的作用。同時(shí)，預(yù)算控制方式所提供的監(jiān)管方式也是多樣化的。預(yù)算控制的方式多種多樣，每種方式內(nèi)的每個(gè)細(xì)節(jié)設(shè)置也是千變?nèi)f化的。以某地區(qū)住院費(fèi)用報(bào)銷流程的監(jiān)管為例，需要同時(shí)運(yùn)用到預(yù)算授權(quán)控制與預(yù)算審核控制。在具體的控制方式下，審核控制方式又可以按照不同的報(bào)銷額度或者病種情況，由負(fù)責(zé)人單獨(dú)負(fù)責(zé)審批或者多個(gè)負(fù)責(zé)人實(shí)行聯(lián)簽審批。

（三）實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；饍?nèi)部實(shí)時(shí)監(jiān)管的動(dòng)態(tài)和穩(wěn)定

目前，多數(shù)地區(qū)的醫(yī)?；痤A(yù)算管理基本實(shí)現(xiàn)了信息化管理，預(yù)算執(zhí)行的具體情況，也即醫(yī)保基金的使用情況均可予以及時(shí)的呈現(xiàn)。在這種情況下，預(yù)算管理控制的科學(xué)運(yùn)用能夠?yàn)獒t(yī)?；鹛峁?shí)時(shí)的內(nèi)部監(jiān)管。監(jiān)管部門可以將信息化軟件的具體數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為醫(yī)?；鸬木唧w使用情況，根據(jù)這些情況及時(shí)調(diào)整外部監(jiān)管措施以及監(jiān)管力度，將醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)降低到可接受范圍內(nèi)。同時(shí)，信息化下的預(yù)算管理控制也保持了整個(gè)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的穩(wěn)定性。總額控制下的醫(yī)療費(fèi)支付預(yù)算要得到切實(shí)有效的執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)，需要將總額控制管理內(nèi)容納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容，建立相應(yīng)的監(jiān)督考核機(jī)制。

第一，是要建立考核指標(biāo)體系，逐步將次均費(fèi)用、復(fù)診率、住院率、人次人頭比、參保人員負(fù)擔(dān)水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等，納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系。

第二，是要制定考核辦法，并與費(fèi)用結(jié)算掛鉤，根據(jù)考核等級(jí)確定不同的醫(yī)療費(fèi)結(jié)算、清算比例。

第三，是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。針對(duì)實(shí)行總額控制后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)量等行為，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，暢通舉報(bào)投訴渠道，明確監(jiān)測(cè)指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)防范。

（四）為不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管工作提供了基礎(chǔ)和方向

在總額預(yù)算控制下，找出偏差、消除偏差是整個(gè)工作不可或缺的環(huán)節(jié)。對(duì)醫(yī)保基金預(yù)算執(zhí)行情況的分析雖然得出的是一系列的數(shù)據(jù)，但是通過(guò)進(jìn)一步的剖析則可得出預(yù)算控制過(guò)程中所存在的問(wèn)題，而這些問(wèn)題也恰恰折射出了醫(yī)?；鸨O(jiān)管過(guò)程中所存在的問(wèn)題。以醫(yī)院門診大病為例，如果通過(guò)數(shù)據(jù)分析得出實(shí)際醫(yī)保支出金額大于預(yù)算編制中所列支的金額，那么從預(yù)算管理角度來(lái)分析（即拋開(kāi)諸如病種藥費(fèi)預(yù)估偏低等因素），可能是審批程序不嚴(yán)格、預(yù)算內(nèi)部控制活動(dòng)實(shí)施力度較弱等原因造成的。在此基礎(chǔ)上，監(jiān)管部門即可以分析自身內(nèi)部監(jiān)管方式上存在的問(wèn)題。比如，是否是由于未和其他工作部門進(jìn)行良好的溝通所造成的、是否是獎(jiǎng)懲措施不合理所造成的等等。然后，重新調(diào)整監(jiān)管方向，完善監(jiān)管方式，有針對(duì)性的采取措施解決這些問(wèn)題。

三、完善總額預(yù)算控制模式，助推醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作

（一）預(yù)算編制要做到全面、細(xì)致

只有實(shí)現(xiàn)了預(yù)算編制的全面與細(xì)致，才能夠?yàn)橹贫茖W(xué)、規(guī)范的醫(yī)?；鸨O(jiān)管措施提供基礎(chǔ)。在整個(gè)醫(yī)?；鸬念A(yù)算編制過(guò)程中，預(yù)算編制項(xiàng)目以及預(yù)算編制方式的科學(xué)性一直備受關(guān)注，關(guān)于其討論也較多。但是，對(duì)于作為預(yù)算編制基礎(chǔ)材料的各病種醫(yī)療費(fèi)用支出情況、藥價(jià)具體情況、醫(yī)院床位情況等的統(tǒng)計(jì)與分析則較為薄弱，嚴(yán)重影響著預(yù)算編制的整個(gè)工作。因此，要想實(shí)現(xiàn)預(yù)算編制的全面與細(xì)致，就必須對(duì)預(yù)算編制所需的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行全面的收集與細(xì)致的分析。就宿遷市對(duì)當(dāng)前的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)按實(shí)支付改革為“按病種分值結(jié)算”，采取。此項(xiàng)付費(fèi)改革可以遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度醫(yī)療行為，節(jié)約了成本，更好地解決群眾看病貴問(wèn)題，減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（二）綜合考慮預(yù)算控制方式的使用

預(yù)算控制的方式實(shí)際上也是監(jiān)督醫(yī)保基金使用情況的方式，在具體實(shí)務(wù)中要綜合考慮各種情況來(lái)選擇預(yù)算控制方式。一方面，注意各種預(yù)算控制方式之間的配合。結(jié)合醫(yī)保基金監(jiān)管來(lái)講，除了上文所述的預(yù)算審批控制與預(yù)算審核控制外，還可以結(jié)合具體管理中的情況進(jìn)行預(yù)算控制。比如，建立合理適度的“病種賦值、總量控制，按月預(yù)算，年終決算”的綜合結(jié)算控制制度，既能夠激勵(lì)醫(yī)院等相關(guān)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照預(yù)算使用醫(yī)?；?，又能夠鼓勵(lì)相關(guān)機(jī)構(gòu)開(kāi)源節(jié)流。另一方面，注意預(yù)算控制方式的細(xì)節(jié)性設(shè)置。比如，報(bào)銷流程中審批手續(xù)的具體操作流程，需要幾層審批，每層審批需要哪個(gè)部門等都需要進(jìn)行科學(xué)、詳細(xì)的設(shè)置。既要考慮到監(jiān)管的效果，又要考慮到報(bào)銷的效率。

（三）加強(qiáng)預(yù)算管理的信息化水平

加強(qiáng)整個(gè)預(yù)算管理的信息化水平可以更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管的實(shí)時(shí)性。對(duì)于信息化軟件的應(yīng)用仍舊需要技術(shù)上的不斷探索，在短期內(nèi)可能不能夠?qū)崿F(xiàn)突破性的進(jìn)展。但是，在管理機(jī)構(gòu)內(nèi)部實(shí)現(xiàn)信息化溝通平臺(tái)則是較為可行的。醫(yī)保基金監(jiān)管需要與各個(gè)部門溝通，及時(shí)獲取醫(yī)保基金使用狀況。一些基層醫(yī)保基金管理部門通過(guò)建立局域網(wǎng)實(shí)現(xiàn)文件共享、通過(guò)注冊(cè)部門云盤實(shí)時(shí)上傳相關(guān)文件，通過(guò)QQ群、微信群等聊天軟件實(shí)現(xiàn)非面對(duì)面的溝通。在預(yù)算管理與醫(yī)保基金監(jiān)管的信息化建設(shè)中，上述實(shí)時(shí)溝通方式是值得借鑒的。

（四）科學(xué)利用預(yù)算管理控制結(jié)果

首先，采用定量與定性相結(jié)合的方式分析預(yù)算管理控制的結(jié)果。不僅僅要注重從數(shù)據(jù)角度分析醫(yī)?；鹗褂脿顩r，還要注意從定性角度分析醫(yī)保基金為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的使用狀況。其次，將分析結(jié)果與基金監(jiān)管方向方式相結(jié)合，找出內(nèi)外部監(jiān)管方式、方向所存在的問(wèn)題。值得注意的是，不能忽略了對(duì)前文所述預(yù)算編制基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的考慮。因?yàn)?，很多情況下的偏差是由于這些基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的變動(dòng)所產(chǎn)生的，其對(duì)監(jiān)管方向、方式的影響是不可忽視的。

[1]周平.實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額控制的初步效果--基于重慶市的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013，(4).

[2]蔣國(guó)平.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理的思考[J].會(huì)計(jì)師,2014，(18).