朱海芳 ，李文秀(佛山市順德大良醫(yī)院藥劑科，廣東 佛山 528300)

近年來，我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)工作的方向已經(jīng)從“以藥物保障供應(yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊吆侠硭幬镏委煘橹行摹?，臨床藥學(xué)的發(fā)展日益受到重視。積極發(fā)展臨床藥學(xué)事業(yè)、推行臨床藥師制度、開展以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)和藥師參與用藥決策，現(xiàn)已成為藥學(xué)界的共識(shí)［1］。高血壓病是最常見的心血管疾病，是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)、伴有或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合癥［2］。據(jù)估算，2012 年我國(guó)高血壓病患者數(shù)達(dá)2.66 億例，但其治療率和控制率分別低于40%和10%，最重要的原因之一就是治療的依從性差［3］。高血壓病患者在服藥過程中需根據(jù)情況調(diào)整用藥，很多患者都是在門診進(jìn)行，臨床藥師應(yīng)利用門診藥物咨詢工作，積極參與藥物治療，直接面向患者提供藥學(xué)服務(wù)。臨床藥師參與了1 例門診高血壓病患者的藥物治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

男性患者，50 歲，肥胖、吸煙、飲酒，自訴患有原發(fā)性高血壓病5 年，最初一直口服氯沙坦鉀片80 mg、1 日1 次，拉西地平片4 mg、1 日1 次。初期血壓控制理想，1 年前因血壓(收縮壓/舒張壓)控制不好，波動(dòng)于180 ～160/110 ～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，自認(rèn)為產(chǎn)生了藥物耐受性，擅自增加藥物劑量為拉西地平片6 mg、1 日2 次，氯沙坦鉀片80 mg、1 日2 次，增加藥物劑量后血壓控制在170 ～150/100 mmHg 左右。約10 個(gè)月前開始反復(fù)出現(xiàn)低鉀血癥，平均1 個(gè)月出現(xiàn)4 ～5 次，每次血清鉀離子濃度為2.7 ～3.2 mmol/L，其余電解質(zhì)水平正常;肝、腎功能均正常;血脂、心肌酶譜、肌鈣蛋白水平正常;尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查結(jié)果正常，大便隱血陰性;心電圖檢查示竇性心律，正常心電圖;胸部X 線檢查提示左心室肥厚。2013 年9 月，患者因“高血壓病、反復(fù)低鉀血癥”向臨床藥師咨詢用藥相關(guān)問題，藥師囑其在第1 個(gè)月將拉西地平片用量改為2 mg、1 日2 次，服藥時(shí)間由原來的早、晚8:00，改為早晨8:00、下午2:00，其余不變?；颊甙此帋熞庖姺幒?，血壓控制在150 ～140/100 mmHg 左右，訴當(dāng)月低鉀血癥未發(fā)作，血清鉀離子濃度維持在3.6 ～3.9 mmol/L。藥師囑其在第2個(gè)月開始于早晨8:00 口服氯沙坦鉀片80 mg、氫氯噻嗪片25 mg，拉西地平片用法與用量與第1 個(gè)月相同?；颊甙此帋熞庖姺幒?，血壓控制在140/90 mmHg 以下，低鉀血癥未發(fā)作。2013 年12 月和2014 年3 月，臨床藥師2 次回訪，患者血壓均控制良好，低血鉀癥未再復(fù)發(fā)。

2 用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 發(fā)生低鉀血癥的原因

鉀是人體所必需的電解質(zhì)，可維持細(xì)胞新陳代謝、體液的酸堿平衡和神經(jīng)、肌肉細(xì)胞的正常功能，并可調(diào)節(jié)體液滲透壓。低鉀血癥是常見的電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心律失常、呼吸肌麻痹，甚至死亡［4］。引起低鉀血癥的病因有很多，大致分3 種:(1)鉀攝入不足及消化道分泌液丟失;(2)血清鉀離子大量向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可見于家族性周期性麻痹、散發(fā)性周期性麻痹和甲狀腺功能亢進(jìn)性周期性麻痹患者等，急性應(yīng)激狀態(tài)及持續(xù)使用葡萄糖+胰島素、β2受體激動(dòng)劑(如舒喘寧或叔丁喘寧)等也可發(fā)生低鉀血癥;(3)腎臟排鉀過多，這主要取決于遠(yuǎn)端腎小管泌鉀功能和醛固酮的作用［5］?；颊叨啻巫≡阂雅懦鲜霾∫?，在擅自增加藥物劑量后出現(xiàn)低鉀血癥，僅在調(diào)整拉西地平片的劑量后便未再發(fā)作?？紤]到該不良反應(yīng)與調(diào)整拉西地平劑量有時(shí)間相關(guān)性，故判斷患者出現(xiàn)的低鉀血癥很可能與拉西地平相關(guān)。

拉西地平屬于長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，可選擇性地阻滯血管平滑肌的鈣通道，擴(kuò)張周圍動(dòng)脈，降低血管周圍阻力，減輕心臟后負(fù)荷，從而降低血壓［6］。拉西地平為特異性、高效鈣通道阻滯劑，對(duì)于血管平滑肌的鈣通道具有高度選擇性，其主要作用為擴(kuò)張外周小動(dòng)脈，以減少外周血管阻力和降低血壓。拉西地平的耐受性較好，不良反應(yīng)較為少見。目前，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的拉西地平所致不良反應(yīng)主要有頭痛、皮膚潮紅、水腫、眩暈和心悸，包括拉西地平導(dǎo)致的急性蕁麻疹伴血管性水腫［7］。本例患者服藥后發(fā)生低鉀血癥，該不良反應(yīng)在拉西地平的說明書未見記載，筆者檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)也未見該藥引起低鉀血癥的報(bào)道。該患者擅自增加藥物劑量，超出了拉西地平的正常劑量(最高劑量為6 mg/d)，可能與拉西地平有高度脂溶性有關(guān)。拉西地平可在脂質(zhì)部分沉積，并在清除階段不斷釋放到結(jié)合部位，這一特點(diǎn)使其明顯不同于其他鈣通道阻滯劑;其他鈣通道阻滯劑的脂溶性低，因而作用時(shí)間短，主要擴(kuò)張周圍動(dòng)脈，可減少外周阻力，降壓作用強(qiáng)而持久［8］。拉西地平易在體內(nèi)蓄積所致?？傊L(zhǎng)期超劑量服用拉西地平導(dǎo)致低血鉀的確切機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步研究。醫(yī)務(wù)人員開具醫(yī)囑前應(yīng)仔細(xì)查閱藥品說明書，嚴(yán)格按說明書劑量用藥，不可超量使用。

2.2 降壓治療

正常人由于血管的舒縮規(guī)律，血壓在晝夜之間有著顯著的周期變化，晨起6:00 后開始升高，9:00—10:00 時(shí)達(dá)峰，在傍晚開始降低，夜間睡眠期降至低谷。血壓晝夜節(jié)律變化主要與腦脊液中腎上腺素晝夜變化有關(guān)，血液、尿液和腦脊髓液中的腎上腺素在9:00—15:00 時(shí)維持在較高水平，而在睡眠中處于低水平，用藥應(yīng)依從生物鐘規(guī)律，在血壓達(dá)峰前給藥最有效［9］。24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，該患者是呈“雙峰一谷”的杓型高血壓，在9:00、15:00 時(shí)各出現(xiàn)1 次高峰，藥師建議患者的服藥時(shí)間改成8:00、14:00，在高峰前服藥，獲得了較好的效果［10］。

高血壓病嚴(yán)重危害患者的健康，患者需終身用藥，合理用藥是決定高血壓病治療效果的關(guān)鍵［11］。患者收縮壓高，宜選用鈣通道阻滯劑。胸部X 線檢查提示左心室肥厚，服用過依那普利但不能耐受其不良反應(yīng)，故選用血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑氯沙坦鉀片，同時(shí)加服噻嗪類利尿劑以加強(qiáng)氯沙坦鉀的降壓作用。該患者的降壓方案為氯沙坦鉀片、氫氯噻嗪片和拉西地平片聯(lián)合降壓。臨床用藥時(shí)，醫(yī)師通常比較注重藥物的療效，對(duì)于其不良反應(yīng)或禁忌證的關(guān)注相對(duì)較少。因此，臨床藥師在工作中除協(xié)助醫(yī)師制訂更加合理的用藥方案外，還應(yīng)密切觀察患者病情，一旦懷疑有藥品不良反應(yīng)，應(yīng)結(jié)合相關(guān)資料迅速作出判斷，制定相應(yīng)的解救措施，使患者轉(zhuǎn)危為安，并及時(shí)向藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心上報(bào)［12］。該患者的降壓方案中，氫氯噻嗪可通過激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)而造成一些不利于降壓的負(fù)面作用，而與氯沙坦鉀合用則可抵消此不利因素。此外，氯沙坦鉀使血清鉀離子濃度略有上升，從而能防止長(zhǎng)期應(yīng)用氫氯噻嗪所致的低鉀血癥等不良反應(yīng)。拉西地平具有直接擴(kuò)張動(dòng)脈的作用，氯沙坦鉀通過阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，既擴(kuò)張動(dòng)脈，又?jǐn)U張靜脈，故二者有協(xié)同降壓作用。拉西地平常見踝部水腫、反射性交感神經(jīng)張力增加及心率加快等不良反應(yīng)，可被氯沙坦鉀消除或部分阻斷。該患者用藥初期出現(xiàn)踝部輕微水腫，患者十分擔(dān)心。藥師查實(shí)這是拉西地平引起的不良反應(yīng)，一般持續(xù)時(shí)間短，繼續(xù)治療可自行消失。藥師向患者耐心解釋，打消了其思想顧慮，增強(qiáng)了其用藥的信心。

高血壓治療的最終目的是延緩或逆轉(zhuǎn)患者潛在動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，最大限度地降低其心臟、腦、腎和血管等靶器官損害及其病殘率和病死率，首要目標(biāo)是降低血壓數(shù)值［13］。降壓治療后，該患者的血壓維持在140/90 mmHg 以下，符合國(guó)內(nèi)外高血壓病指南的要求。拉西地平加噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療，可減少高血壓病患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者的長(zhǎng)期治療［14］。

2.3 健康教育

臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)是十分必要的，也是藥學(xué)監(jiān)護(hù)的一項(xiàng)重要任務(wù)［12］。高血壓病是一種“生活方式病”，醫(yī)院治療只是整個(gè)治療過程中的一小部分，更多的需要患者在日常生活中進(jìn)行自我用藥治療。藥師應(yīng)強(qiáng)化此類患者的用藥依從性，進(jìn)行健康教育使患者調(diào)整生活方式，這將在整個(gè)治療中發(fā)揮十分重要的作用。對(duì)患者普及高血壓病的日常防治知識(shí)，指導(dǎo)患者堅(jiān)持長(zhǎng)期按時(shí)、按量用藥，并做好日常血壓監(jiān)測(cè)，切勿自我感覺良好就隨意減量或停藥，從而確保穩(wěn)定控制血壓;囑咐患者在服藥過程中出現(xiàn)病情變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系，以尋求解決辦法;倡導(dǎo)患者選擇健康的生活方式，如戒煙、減少鈉鹽攝入、限制飲酒、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)和控制體質(zhì)量等，這些非藥物治療手段不僅可以有效降低血壓，還會(huì)顯著增強(qiáng)治療藥物的作用。通過實(shí)施藥學(xué)教育，使患者變被動(dòng)治療為主動(dòng)治療，可提高治療的成功率。

綜上所述，臨床藥師參與患者的治療過程，利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)進(jìn)行個(gè)體化用藥監(jiān)護(hù)，提高了臨床治療效果，防止了藥品不良反應(yīng)發(fā)生。此病例中，藥師與患者進(jìn)行了長(zhǎng)時(shí)間的溝通，患者對(duì)藥師的信任度較高。由此可見，藥師應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)藥物咨詢工作的開展，經(jīng)常與患者溝通，獲得患者的信賴，提高患者的用藥依從性，從而促進(jìn)合理用藥。

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