溫 瑤，郭 陽，徐錦錦，吳 江

45例神經(jīng)梅毒的臨床分析

溫 瑤，郭 陽，徐錦錦，吳 江

神經(jīng)梅毒(neurosyphilis，NS)是梅毒螺旋體(treponema pallidum，TP)侵犯腦膜和(或)腦實(shí)質(zhì)引起的一種慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。NS臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且尚無診斷金標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生需要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等綜合判斷才能明確診斷。正確、全面的認(rèn)識此病，才能避免漏診和誤診。為此，將吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的45例神經(jīng)梅毒患者臨床特點(diǎn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月～2014年4月吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的45例神經(jīng)梅毒患者，其中男35例，女10例，男女比例3.5∶1。起病年齡21～80歲，其中30歲以下5例，30～39歲5例，40～49歲8例，50～59歲15例，60～69歲7例，70～79歲4例，80歲1例，年齡最小21歲，最大80歲，平均年齡(50.24±14.34)歲。13例來自農(nóng)村，32例來自城市。

1.2 方 法 對45例患者進(jìn)行詳細(xì)的病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查;并行血清快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)(rapid plasma reagin，RPR)、梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)(treponema pallidum particle agglutination test，TPPA)檢查;腦脊液常規(guī)、生化、RPR及TPPA檢查;影像學(xué)檢查:34例行頭部MRI檢查，11例行頭部CT檢查，13例行腦血管MRA或CTA檢查，11例行顱內(nèi)血管彩超及頸部血管超聲檢查;17例行腦電圖檢查。對全部臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 腦脊膜神經(jīng)梅毒(5例)癥狀:頭痛(5例)、頭暈(2例)、耳鳴、聽力下降、抽搐(各1例)。體征:項強(qiáng)(5例)、克氏征陽性(5例)、眼瞼下垂、瞳孔散大、對光反射消失、內(nèi)收、上視、下視受限、病理征陽性(各1例)。腦膜血管型梅毒(17例)癥狀:肢體活動不靈(10例)、言語不能(5例)、抽搐(4例)、言語笨拙、頭暈、意識不清(各3例)、記憶減退、肢體不自主運(yùn)動、視力減退(各1例)。體征:病理征陽性(8例)、項強(qiáng)(7例)、肢體肌力下降(6例)、中樞性面癱、失語、克氏征陽性(各5例)、構(gòu)音障礙、飲水、偏身痛覺減退、瞳孔不等大對光反射遲鈍(各3例)、嗆咳(2例)、昏迷、嗜睡、吞咽困難、雙眼共同偏視、眼震、眼瞼下垂(各1例)。麻痹性癡呆(21例)。癥狀:記憶力、定向力、計算力下降(21例)、精神、行為異常(20例);躁動、欣快、胡言亂語、言語增多、不認(rèn)親人、夸大事實(shí)、迷路、隨地排便、幻覺、恐懼等;肢體活動不靈(7例)、意識不清(5例);頭痛(3例)、表情淡漠(3例)、發(fā)熱(2例)。體征:病理征陽性(8例)、肢體肌力下降、構(gòu)音障礙、項強(qiáng)(各3例)、共同偏視(2例)、飲水嗆咳、吞咽困難、克氏征陽性、失語(各1例)。脊髓癆(3例)癥狀:肢體活動不靈、走路不穩(wěn)、踩棉花感、排便不盡感。體征:肢體肌力下降、損傷平面以下痛覺減退、雙下肢振動覺、位置覺降低、昂白氏征陽性。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 45例血清及腦脊液TPPA均陽性，RPR介于1∶1～1∶32之間。腦脊液壓力介于30～350 mmH2O之間，其中12例為高顱壓，1例呈低顱壓，32例顱壓在正常范圍。腦脊液蛋白量介于0.42 g/L～2.37 g/L之間，平均0.94 g/L，44例患者增高，1例患者為正常值。腦脊液白細(xì)胞量介于1×106～540×106/L之間，除7例患者腦脊液白細(xì)胞正常外其余均增高。腦脊液糖介于0.3～5.8 mmol/L之間，4例腦脊液糖含量偏低，2例偏高。24例IgG增高，最高者達(dá)685 mg/L。7例腦脊液氯含量略偏低，3例略偏高。

2.3 影像學(xué)檢查 腦脊膜神經(jīng)梅毒型:MRI、CT未見明顯異常(3例)、點(diǎn)狀缺血灶(1例)、腦室擴(kuò)大(1例)。腦膜血管型:最多見MRI呈長T1、長T2，DWI高信號的急性腦梗死表現(xiàn)，均表現(xiàn)為多發(fā)病灶，常累及額葉(6例)、基底節(jié)(6例)、顳葉(5例)、放射冠(5例)、頂葉(3例)、半卵圓中心(3例)等。2例患者表現(xiàn)為稍長T1、稍長T2，壓水壓脂高信號、DWI等或略高信號，ADC等信號，其中1例行增強(qiáng)掃描見厚壁環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)，均類似炎癥表現(xiàn)。5例腦室擴(kuò)張、腦裂增寬，1例丘腦及放射冠出血。10例行MRA、CTA或顱內(nèi)及頸部動脈彩超，2例未見明顯異常，8例有不同部位不同程度的狹窄。其中大腦中動脈狹窄7例，基底動脈狹窄2例，椎動脈狹窄3例。麻痹性癡呆型:12例患者表現(xiàn)為長T1、長T2，F(xiàn)LAIR高信號的腦梗死，7例出現(xiàn)稍長T1、稍長T2，壓水壓脂高信號，DWI等或略高信號，ADC等信號，類似炎癥表現(xiàn)，其中1例出現(xiàn)腦膜強(qiáng)化。病變累及額葉(9例)、顳葉(6例)、放射冠(4例)、丘腦(3例)、島葉(2例)、半卵圓中心(2例)、基底節(jié)(2例)、海馬(1例)。7例有明顯的腦萎縮。9例行MRA和(或)腦彩頸彩檢查，其中5例有多處不同程度動脈狹窄，包括大腦中動脈(3例)、大腦前動脈(2例)、頸內(nèi)動脈、大腦后動脈、頸內(nèi)動脈、椎動脈、鎖骨下動脈(各1例)。

2.4 腦電圖檢查 腦膜血管型(4例):可見4～7 Hz慢波、4～7 Hz中高幅θ波或中高波幅3.5 Hz δ波活動。以上改變多于額、顳區(qū)出現(xiàn)。麻痹性癡呆(13例):可見14～20 Hz低幅快波、中高幅不規(guī)則σ活動、2～4 Hz σ波、4～17 Hz中波幅θ波、4～7 Hz高幅θ波、2～4 Hz δ波、2～4 Hz慢波、4～11 Hz中高波幅活動或不規(guī)則尖慢波等提示腦功能輕度受損或臨床下發(fā)作的改變。多出現(xiàn)于額葉(7例)、顳葉(6例)、全腦(4例)、枕葉(2例)或頂葉(2例)。

2.5 治 療 26例患者接受水劑青霉素G及卞星青霉素治療。用藥前均應(yīng)用強(qiáng)的松10～30 mg或地塞米松10 mg，1/d，連續(xù)3 d，以避免吉－海反應(yīng)。

2.6 預(yù) 后 接受青霉素治療的26例患者中有17例表現(xiàn)為不同程度的癥狀好轉(zhuǎn)，包括:精神癥狀減輕、溝通能力增強(qiáng)、記憶力及定向力好轉(zhuǎn)、意識障礙好轉(zhuǎn)、無抽搐發(fā)作或發(fā)作次數(shù)減少、視力好轉(zhuǎn)、肢體肌力恢復(fù)、無發(fā)熱、頭痛緩解、項強(qiáng)程度減輕、克氏征消失、腦脊液蛋白及白細(xì)胞減少。

3 討論

梅毒于20世紀(jì)80年代在我國再度流行，由于診斷不及時、治療不徹底或方法不得當(dāng)，約30%發(fā)展為NS。既往認(rèn)為NS為晚期梅毒的表現(xiàn)，目前研究發(fā)現(xiàn)梅毒感染各期均可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變［1］。未經(jīng)治療的梅毒約10%發(fā)展為有癥狀的NS［2］，約20%可發(fā)生無癥狀NS［3］。

3.1 各型NS的臨床特點(diǎn) 神經(jīng)梅毒的分類:根據(jù)TP侵犯的部位不同，NS可分為5種主要類型:無癥狀神經(jīng)梅毒、腦脊膜神經(jīng)梅毒(梅毒性腦膜炎、梅毒性硬脊膜炎)、腦膜血管梅毒(腦膜血管梅毒、脊髓血管梅毒)、實(shí)質(zhì)性神經(jīng)梅毒(麻痹性癡呆和脊髓癆)、樹膠腫性神經(jīng)梅毒。

腦脊膜神經(jīng)梅毒:本研究有5例，占11.1%，5例患者均有頭痛，多為夜間加重的持續(xù)性悶痛。腦膜刺激征均為陽性。1例伴癲癇發(fā)作，1例伴聽神經(jīng)損害，1例伴視神經(jīng)損害。5例患者腰穿壓力均增高，腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白均增高，RPR及TPPA均陽性。頭部CT及MRI均未見明顯異常，1例腦室擴(kuò)大，考慮為早期病變。因此，臨床上若有頭痛及腦膜刺激征陽性，無明顯感染病史的患者，需注意腦脊膜神經(jīng)梅毒，應(yīng)做腦脊液梅毒相關(guān)檢查。如梅毒腦脊液相關(guān)檢查均陽性，CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)腦膜線狀強(qiáng)化。MRI檢查腦膜及腦表面T1WI顯示比腦脊液略高信號和彌漫的T2WI線形高信號，支持腦脊膜神經(jīng)梅毒診斷。腦膜血管型:有17例，占37.8%，此類型多在感染后2～10 y發(fā)病，神經(jīng)癥狀緩慢出現(xiàn)或突然發(fā)生，多侵犯大腦中動脈、基底動脈及大腦前動脈，出現(xiàn)相應(yīng)部位的癥狀。研究中12例累及前循環(huán)血管出現(xiàn)肢體活動不靈、言語不能等癥狀;2例累及后循環(huán)血管出現(xiàn)頭暈、構(gòu)音障礙等，3例同時累及前后循環(huán)血管。其中1例表現(xiàn)為視力減退。不少學(xué)者也報道過以復(fù)視、視力下降、眼瞼下垂等為突出表現(xiàn)的NS，提示NS可引起視神經(jīng)萎縮、視神經(jīng)炎等［4］?；颊哳^部MRI均出現(xiàn)急性腦梗死表現(xiàn)，累及多個部位，常見額葉、基底節(jié)、顳葉、放射冠、頂葉、半卵圓中心等。2例患者出現(xiàn)類似炎癥表現(xiàn)，可見腦膜血管梅毒早期有可能出現(xiàn)類似炎癥樣改變，需提高警惕。麻痹性癡呆:有21例，占46.7%，此類型起病隱襲，發(fā)展緩慢，以進(jìn)行性癡呆合并神經(jīng)損害為主，多表現(xiàn)為說話含糊不清、記憶力減退、精神行為異常(躁動、胡言亂語、言語增多、夸大事實(shí)、欣快、隨地排便、幻覺、恐懼等)，后期智能全面衰退，喪失自理能力?；颊進(jìn)RI、CT多有彌漫性腦萎縮、腦室系統(tǒng)對稱性擴(kuò)大、腦溝腦池腦裂增寬。以顳葉海馬最多見，其次為額葉［5］。21例患者中僅7例有明顯的腦萎縮現(xiàn)象，提示腦萎縮并非NS出現(xiàn)癡呆表現(xiàn)的必要條件。12例有腦梗死表現(xiàn)，病變多累及額葉、顳葉。此組患者中也存在7例類似炎癥表現(xiàn)，同樣需注意鑒別。對于原因不明的癡呆患者應(yīng)常規(guī)行梅毒血清學(xué)及腦脊液檢查，以篩查麻痹性癡呆。

本研究共有3例脊髓癆患者，因累及脊髓后索及后根，出現(xiàn)肢體活動不靈、走路不穩(wěn)、踩棉花感、排便不盡感等癥狀，及損傷平面以下痛覺減退、雙下肢振動覺、位置覺降低等體征。文獻(xiàn)報道最常見三聯(lián)征為瞳孔異常(阿－羅瞳孔)、下肢反射消失和深感覺障礙。但3例均未出現(xiàn)典型的阿－羅瞳孔，可見此體征并非存在于所有脊髓癆患者?；颊呒顾鐼RI可呈彌漫性腫脹。T2WI所呈的脊膜下低信號灶在T1WI增強(qiáng)掃描上呈高信號，提示梅毒螺旋體從脊膜侵入脊髓內(nèi)，也有患者表現(xiàn)為脊髓萎縮和髓內(nèi)高信號，與脊髓亞急性聯(lián)合變性影像表現(xiàn)相似［6］，需鑒別，同時還須與急性脊髓炎、神經(jīng)痛等鑒別。其中1例同時合并麻痹性癡呆、腦膜血管神經(jīng)梅毒。國內(nèi)外均有類似合并多種類型NS患者的報道［7］，可見神經(jīng)梅毒不同類型可以同時或逐漸出現(xiàn)，甚至有學(xué)者建議劃分出混合型神經(jīng)梅毒。

3.2 NS的實(shí)驗(yàn)室檢查 患者腦脊液及血清均進(jìn)行RPR及TPPA檢查，TPPA均陽性，RPR介于1∶1～1∶32之間。通常建議非梅毒螺旋體抗血清試驗(yàn)(如RPR)用以篩查及療效評估，而梅毒螺旋體抗血清試驗(yàn)(如TPPA)具有高特異性，為防止漏檢應(yīng)同時進(jìn)行此檢查。通常認(rèn)為CSF淋巴細(xì)胞≥10×106/L，蛋白量＞500 mg/L可輔助診斷NS。45例患者腦脊液蛋白量介于0.42 g/L～2.37 g/L之間，44例患者均增高，僅1例處于正常值。其他原因引起的中樞神經(jīng)損害都可能導(dǎo)致腦脊液中蛋白定量升高，因此蛋白定量不適合作為NS的篩查試驗(yàn)。12例腦脊液壓力增高，1例腦脊液壓力降低。腦脊膜神經(jīng)梅毒、腦膜血管神經(jīng)梅毒等均可出現(xiàn)顱壓增高的現(xiàn)象，而此例低顱壓患者不排除因全身體液減少、腦脊液(腦室或脊髓腔)過度引流、腦脊液漏出或椎管粘連梗阻導(dǎo)致腦脊液引流不暢所致。此45例患者腦脊液蛋白和白細(xì)胞數(shù)量基本與輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，但也有患者腦脊液蛋白、白細(xì)胞數(shù)量處于正常范圍，且糖與氯的值會出現(xiàn)高或低的現(xiàn)象，可見腦脊液生化結(jié)果敏感性及特異性均較低，只能作為輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)。而其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病也會使IgG值升高，所以其特異性較低，診斷價值不高。

3.3 NS的治療 26例接受青霉素治療的患者有17例住院期間有不同程度的好轉(zhuǎn)，其余患者考慮因住院時間較短，未達(dá)到規(guī)定療程，所以癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。NS治療強(qiáng)調(diào)早診斷、早治療、足量、療程規(guī)則。通常應(yīng)用水劑青霉素G 1200萬～2400萬U/d靜滴，連續(xù)10～14 d;繼而卞星青霉素240萬U/次，1次/w，肌注，連續(xù)3次?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿 240萬U/d，肌注，連續(xù)10～14 d;同時口服丙磺舒0.5 g，4次/d;繼而卞星青霉素240萬 U/次，1次/w，肌注，連續(xù)3次。為避免吉－海反應(yīng)，可在青霉素注射前1 d，口服潑尼松10 mg，2次/d，連續(xù)3 d。當(dāng)出現(xiàn)此反應(yīng)時應(yīng)馬上停止用藥，應(yīng)用解熱劑可能緩解癥狀，但還沒有被證明可以防止此反應(yīng)。

神經(jīng)梅毒至今尚無診斷金標(biāo)準(zhǔn)，且其發(fā)病特點(diǎn)具有高模擬性，需要跟多種神經(jīng)疾病鑒別，如腦膜炎、腦炎、腦血管意外、腦病、多發(fā)性硬化、艾滋病、脊髓腫瘤、頸椎病、運(yùn)動神經(jīng)元病、早老性癡呆、老年性癡呆及其他器質(zhì)性精神病等。詳細(xì)詢問病史，熟悉掌握神經(jīng)梅毒各型的臨床表現(xiàn)及血清及腦脊液梅毒相關(guān)檢查，可以早發(fā)現(xiàn)、早治療，獲得較好的預(yù)后。此外，為了降低患病率，需要更多更全面的性病防治知識宣傳，讓人們認(rèn)識并遠(yuǎn)離NS。

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1003－2754(2015)02－0179－02

R745.1

2014－12－15;

2015－01－27

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林長春130021)

吳 江，E－mail:doctorwujiang@sina.cn