劉文娜，寧　濤，戴光榮，王　劍，段世玲，馮義朝，郝婷婷

多層螺旋CT門靜脈造影與B超檢查預(yù)測肝硬化食管靜脈曲張出血的對比研究*

劉文娜，寧濤，戴光榮，王劍，段世玲，馮義朝，郝婷婷

【摘要】目的比較多層螺旋CT門靜脈造影（MSCTP）三維重建技術(shù)和B超門靜脈血流動力學(xué)檢查對食管靜脈曲張出血（EVB）預(yù)測的準(zhǔn)確性。方法收集60例同時行MSCTP和B超檢查的肝硬化患者的臨床資料，記錄其實際出血的患者例數(shù)。根據(jù)胃左靜脈（LGV）＞0.61 cm和門靜脈血流量（PBF）＞1098.36 ml/min為預(yù)測出血的標(biāo)準(zhǔn)，記錄兩種方法預(yù)測出血的實際發(fā)生例數(shù)。根據(jù)預(yù)測出血例數(shù)/實際出血例數(shù)，分別計算兩種方法對出血的檢出率，并比較MSCTP和B超檢查與胃鏡檢查結(jié)果的一致性。結(jié)果在60例患者中實際出血28例；LGV＞0.61cm對出血的檢出率為89.29%，PBF＞1098.36 ml/min的檢出率為60.71%，說明分別以MSCTP和B超檢查對出血的檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=6.095，P=0.029）；在28例實際出血的患者中，通過胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)有靜脈曲張出血26例，未發(fā)現(xiàn)出血2例；采用McNemar檢驗發(fā)現(xiàn)，MSCTP與胃鏡檢查對EVB預(yù)測結(jié)果的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=1.000）；采用Kappa系數(shù)法分析，顯示這兩種方法的吻合度差異具有顯著性（吻合系數(shù)K=0.781，P=0.000）；B超與胃鏡檢查對EVB預(yù)測結(jié)果的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.012），采用Kappa系數(shù)法分析，顯示這兩種方法的吻合度差異無顯著性（吻合系數(shù)K=0.038，P=0.747）。結(jié)論MSCTP對預(yù)測EVB有更好的檢出率，并且MSCTP與胃鏡檢查結(jié)果具有較高的一致性，因而對EVB具有重要的預(yù)測價值。

【關(guān)鍵詞】肝硬化；食管靜脈曲張出血；CT門靜脈造影；B超

食管靜脈曲張破裂出血（esophageal variceal bleeding，EVB）是失代償階段肝硬化所導(dǎo)致門靜脈高壓（portal hypertension，PHT）最兇險的并發(fā)癥，往往出血兇猛，患者首次出血的病死率高達(dá)50%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。徐小元報道在首次出血的第一個10天內(nèi)發(fā)生再次出血的風(fēng)險最大［2］。因此，若能盡早發(fā)現(xiàn)，積極采取應(yīng)對措施，預(yù)防肝硬化患者首次EVB的發(fā)生，顯得尤為重要。多層螺旋CT門靜脈造影（multi-slice spiral computer tomography portography，MSCTP）在血管成像方面，可以清晰完整地顯示門靜脈全貌［3］。B超可顯示血管形態(tài)，檢測血流速度、方向及血流量等，具有間接了解門靜脈血流動力學(xué)變化的優(yōu)勢［4］。因此，本研究對比分析了MSCTP與B超預(yù)測肝硬化患者EVB的臨床應(yīng)用價值，以尋找一種無創(chuàng)性預(yù)測EVB的檢查方法，為臨床防治肝硬化患者EVB提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年5月至2013年10月在我院消化科住院的肝硬化患者60例，男性40例，女性20例；年齡24～72歲，平均年齡（56.6±11.9）歲。肝硬化病因包括：乙型肝炎48例，丙型肝炎3例，酒精性肝病5例，原發(fā)性膽汁性肝硬化2例，隱源性肝硬化2例。肝硬化診斷主要依據(jù)2010年12月中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和感染病學(xué)分會修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》標(biāo)準(zhǔn)［5］。所有患者均經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、胃鏡檢查及影像學(xué)檢查等確診為肝硬化。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非肝硬化原因所致的脾腫大者；②有血液病家族史者；③使用非甾體類消炎藥及β受體阻滯劑者；④近期內(nèi)使用過降門脈壓及利尿劑者；⑤行食管靜脈曲張?zhí)自⒂不瘎┲委?、斷流、分流術(shù)及脾臟切除術(shù)者；⑥合并肝臟惡性腫瘤者；⑦肝囊腫或肝血管瘤直徑≥3 cm者；⑧伴心、腎功能不全及對碘劑過敏者；⑨非食管靜脈曲張性上消化道出血者。出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：嘔血、黑糞；嘔吐物或糞便隱血試驗強陽性，血紅蛋白明顯下降。胃鏡下EVB表現(xiàn)參照中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會食管胃靜脈曲張學(xué)組制定的《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案》的標(biāo)準(zhǔn)［6］。本研究納入肝硬化并發(fā)消化道出血患者28例和非出血患者32例。

1.2檢查方法使用Siemens SOMATOM Sensation 64層螺旋CT（德國）掃描，測量門靜脈主干（MPV）、門靜脈左支（LPV）、門靜脈右支（RPV）、脾靜脈（SPV）和胃左靜脈（LGV）血管直徑。使用TOSHIBA型彩色多普勒超聲儀（日本）探測脾臟長徑（SL）、脾臟厚徑（ST）、脾動脈搏動指數(shù)（PI）、門靜脈直徑（DPV）、門靜脈平均血流速度（PBV mean）。檢測血小板計數(shù)（PC）。依據(jù)公式，計算脾臟指數(shù)（splenic index，SI）=SL× ST；門靜脈血流量（portal blood flow，PBF）=π× （DPV/2）2×60×PBV mean；門靜脈壓力（pressure of portal vein，PPV）=（0.066×PI-0.044）×PBF，并計算PC/DPV、PC/SL、PC/ST、PC/SI、PBF及PPV；使用日本OlympusGZF-H260電子胃鏡檢查。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗；計量資料以（x±s）表示；對配對設(shè)計的2×2列聯(lián)表資料應(yīng)用McNemar檢驗。P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1出血與非出血患者一般資料比較兩組患者年齡、性別和肝硬化病因分布的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1　兩組患者一般資料的比較

2.2兩種檢查方法預(yù)測EVB發(fā)生率的比較根據(jù)LGV＞0.61 cm和PBF＞1098.36 ml/min預(yù)測出血，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MSCTP與B超預(yù)測出血發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，MSCTP的檢出率顯著高于B超（表2）。

表2　兩種方法預(yù)測EVB發(fā)生率（%）的比較

2.3 MSCTP診斷的正確性分析以胃鏡檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，判斷MSCTP預(yù)測的正確性。在實際出血的28例患者均進(jìn)行了胃鏡檢查，結(jié)果顯示，26例有靜脈曲張出血，2例胃鏡下未發(fā)現(xiàn)明顯出血。實際出血的28例患者采用MSCTP檢查，按照LGV＞0.61cm標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有25例出血，3例無出血。采用McNemar檢驗發(fā)現(xiàn)，MSCTP與胃鏡檢查對EVB預(yù)測結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=1.000，表3）。

表3　MSCTP與胃鏡檢查對EVB預(yù)測結(jié)果的比較

2.4 B超診斷的正確性分析以胃鏡檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，判斷B超預(yù)測的正確性。結(jié)果顯示，在26例靜脈曲張出血患者中，2例在胃鏡下未發(fā)現(xiàn)明顯出血。對實際出血的28例患者采用B超檢查，按照PBF＞1098.36 ml/min標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，17例出血，11例無出血。采用McNemar檢驗發(fā)現(xiàn)，B超與胃鏡檢查對EVB預(yù)測結(jié)果差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.012，表4）。

表4　B超與胃鏡檢查對EVB預(yù)測結(jié)果的比較

3　討論

食管靜脈曲張是肝硬化PHT的主要表現(xiàn)之一。PHT亦是肝硬化EVB的一個重要原因，其發(fā)病機制與側(cè)支循環(huán)的血流動力學(xué)變化關(guān)系密切。當(dāng)門-體間側(cè)支循環(huán)建立后，門靜脈血流量（portal blood flow，PBF）隨回心血量增加而增加，加重PHT［7］，從而導(dǎo)致食管靜脈曲張。一旦曲張靜脈的壓力達(dá)到管壁最大彈性的承受力，將發(fā)展為EVB［8］。EVB出血非常兇險，且出血量大，在首次出血后，一年內(nèi)再出血的發(fā)生率高達(dá)70%，病死率高達(dá)30%～50%［9］，是臨床上探索的熱點之一。因此，尋找一種有效的方法預(yù)測EVB的發(fā)生并采取有效的措施來降低出血的風(fēng)險顯得非常重要。

B超檢查具有方便、快捷、經(jīng)濟和無創(chuàng)等優(yōu)點，雖不能完全顯示側(cè)支循環(huán)血管的全貌，也不能提供直觀、立體的解剖圖像，但B超可清晰看到血管形態(tài)，能檢測流速、血流方向和血流量等，可間接地了解門靜脈血流動力學(xué)情況，并能發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓［10］。Mittal et al［11］研究發(fā)現(xiàn)B超是評估門靜脈血流方向的“金標(biāo)準(zhǔn)”，并得到公認(rèn)。因為超聲檢查不會干擾血流動力學(xué)，具有無創(chuàng)性，患者易接受。

MSCTP圖像具有分辨率高、真實感強、速度快等優(yōu)勢，一定程度上縮短了掃描時間，作為一項血管成像技術(shù)，也具有無創(chuàng)性，是在容積掃描和數(shù)據(jù)采集基礎(chǔ)上進(jìn)行的，可多角度觀察門-體間側(cè)支循環(huán)血管的位置、形態(tài)及周圍血管等信息，在PHT病因診斷、病變范圍及程度等方面顯示出很高的臨床應(yīng)用價值，但其仍有不足之處，如需使用含碘造影劑，對碘過敏患者［12］或者肝功能和腎功能差者為檢查禁忌，也不能對血流速度和血管壓力進(jìn)行測定。

喻健玲等［13］發(fā)現(xiàn)LGV直徑可容易又直觀地評估EVB的危險，可能由于PHT后LGV擴張和血液逆流是導(dǎo)致EV的主要原因。宋兵等［14］研究也認(rèn)為LGV直徑與EVB存在一定的關(guān)系。當(dāng)LGV直徑＞0.7 cm時，可作為預(yù)測EVB危險的參考指標(biāo)，應(yīng)高度警惕并預(yù)防出血，可能因LGV是PHT時最常見的曲張靜脈，亦是EV的主要供血血管，并且LGV是門靜脈系統(tǒng)的一個重要屬支。吳柳等［15］認(rèn)為MSCTP對EV的診斷與內(nèi)鏡有較好的相關(guān)性和一致性，不僅能較準(zhǔn)確地顯示門靜脈系統(tǒng)側(cè)支的開放情況，且相比內(nèi)鏡檢查，患者對CT檢查的依從性好。有學(xué)者［16］對64例肝硬化患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)LGV＞0.61 cm時，預(yù)測EVB的敏感度和特異度均較高。

黃容海等［17］采用B超對83例PHT患者的門靜脈血流動力學(xué)改變進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EVB與PBF存在一定的關(guān)系。姚菊芳［18］研究認(rèn)為，監(jiān)測PBF的變化，有望成為預(yù)測EVB發(fā)生的參考指標(biāo)。張宏女［19］對118例肝硬化患者采用B超進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，出血組PBF比其它組都高，差異有顯著性。有學(xué)者［20］對112例肝硬化患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng) PBF＞1098.36 ml/min時，可有效預(yù)測EVB的發(fā)生。

本研究使用B超和MSCTP檢查，發(fā)揮各自的優(yōu)勢。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與B超檢查計算PBF相比，MSCTP檢查LGV血管直徑對EVB有更好的檢出率，并且MSCTP與胃鏡檢查結(jié)果具有較高的一致性，并能夠清晰、多角度地顯示肝硬化門靜脈側(cè)支循環(huán)的血管，對EVB具有重要的預(yù)測價值，且LGV＞0.61cm是預(yù)測EVB發(fā)生的較敏感的指標(biāo)。所以，MSCTP檢查技術(shù)適合用于對肝硬化患者進(jìn)行篩查和隨訪，以及監(jiān)測高?；颊撸勺鳛榕R床預(yù)測肝硬化EVB危險的參考因素之一，且可減少內(nèi)鏡檢查帶來的恐懼［21］。由于本研究樣本量相對較少，有必要增加樣本量進(jìn)一步驗證。

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（收稿：2014-07-23）（本文編輯：陳從新）

第一作者：劉文娜，女，27歲，碩士研究生。主要從事肝臟疾病的診治研究。

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.01.012

*基金項目：延安大學(xué)附屬醫(yī)院研究生創(chuàng)新基金項目（編號：10YJ11）

作者單位：716000陜西省延安市 延安大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科二病區(qū)（劉文娜，戴光榮，馮義朝，郝婷婷）；普外科二病區(qū)（寧濤）；CT室（王劍）；B超室（段世玲）

通訊作者：戴光榮，E-mail：daiguangrong6810@sina.cn

A comparative study of multi-slice spiral CTportography and B-mode ultrasonography in patients with cirrhosis for predicting esophageal variceal bleedingLiu Wenna，Ning Tao，Dai Guangrong，et al.Department of Gastroenterology，Affiliated Hospital，Yan’an University，Yan’an 716000，Shaanxi Province，China

【Abstract】Objective To evaluate the accuracy of predicting esophageal variceal bleeding（EVB）in patients with liver cirrhosis with three-dimensional reconstruction by multi-slice spiral CT portography（MSCTP）and hemodynamic determination of portal vein by B ultrasonography.Methods The clinical data of 60 patients with cirrhosis who were simultaneously examined by MSCTP and B ultrasonography were collected in this study.The gastroscopy was conducted in patients with EVB.Results In 60 with liver cirrhosis，the actual number of bleeding was 28.When LGV＞0.61 cm and PBF＞1098.36 ml/min were determined as the cut-off value for EVB，the accurate rates by MSCTP and ultrasonography were 89.29%and 60.71%，respectively（x2=6.095，P=0.029）；26 out of 28 patients with EVB was confirmed by gastroscopy，and no esophageal varices bleeding in the other 2 cases；MSCTP and gastroscopy had no significant difference in predicting EVB（P=1.000）as determined by McNemar test，and Kappa coefficient analysis showed substantial consistency of these two methods（matching coefficient K=0.781，P=0.000）；While there was a significant difference between ultrasonography and gastroscopy in predicting EVB（P=0.012），and Kappa coefficient analysis showed slight consistency of these two methods（matching coefficient K=0.038，P=0.747）.Conclusion MSCTP can predict EVB，and has a good consistency with gastroscopy.

【Key words】Cirrhosis；Esophageal varices bleeding；CT portography；Ultrasonography