劉穎，曹卉，朱月華

（徐州市九七醫(yī)院婦產(chǎn)科，徐州 221000）

妊娠期間孕婦出現(xiàn)肝功能異常的情況比較常見，是危害母嬰健康的重要原因之一。輕度的肝功能異常如不治療，可持續(xù)存在并加重，引起嚴(yán)重的妊娠合并癥，尤其在妊娠晚期，合并肝功能異常的孕婦常因胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、產(chǎn)后大出血等危及母嬰安全［1-2］。早期診斷和治療可明顯改善其預(yù)后，因此需及早對此類孕婦的孕產(chǎn)情況進行監(jiān)測［3］。本文回顧性分析我院2010年1月至2013年12月收治的妊娠晚期合并肝功能損害的孕產(chǎn)婦（50例）的臨床資料，并與肝功能正常的同期孕產(chǎn)婦（50例）作對比，以期為改善妊娠期肝病的母兒健康狀況提供資料。

資料與方法

一、研究對象及分組

我院2010年1月至2013年12月收治妊娠晚期合并肝功能異常的孕婦（50例），為觀察組，對照組為隨機抽取同時間段內(nèi)無合并癥的孕婦（50例）。觀察組肝功能異常的孕婦中，妊娠合并乙型肝炎28例，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）10例，妊娠期急性脂肪肝（AFLP）2 例，HELLP 綜合征（Hemolysis，elevated liver enzymes，low platelets）10例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察組為出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）＞40U／L 或谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）＞40 U／L 或ICP 患者。對照組為ALT、AST≤40U／L且非ICP。

排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎及以上的多胎妊娠；其他器官嚴(yán)重疾病、免疫系統(tǒng)疾病、精神病患者；前置胎盤或其他異常。

二、研究方法

1.觀察指標(biāo)：所有晚期妊娠孕婦（孕28周及以后）入院即行血常規(guī)、肝功、生化、凝血等檢查；檢測ALT（連續(xù)監(jiān)測法，正常值為5～40U／L）、AST（連續(xù)監(jiān)測法，正常值為8～40U／L）水平，作為反映肝細胞損傷之依據(jù)；分別比較兩組剖宮產(chǎn)率，胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血的發(fā)生率，孕產(chǎn)婦羊水污染情況及胎兒窘迫情況。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠合并肝炎（全部為乙型肝炎）以孕婦既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月，現(xiàn)HBsAg或HBV DNA 仍為陽性為判定依據(jù)；（2）ICP：妊娠中晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢，或伴不同程度的黃疸；實驗室檢查血清總膽汁酸水平升高（＞10mmol／L）；（3）AFLP：出現(xiàn)于妊娠晚期的急性肝脂肪變性，表現(xiàn)為持續(xù)性惡心、嘔吐，伴上腹部疼痛、厭油等消化道癥狀，其病理特征為肝細胞內(nèi)含有大量脂肪微囊泡；（4）HELLP綜合征：發(fā)生溶血、肝酶升高和血小板減少；（5）胎膜早破：胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前；（6）早產(chǎn)：指妊娠滿28 周至不足37 周（196～258d）間分娩者；（7）產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24h內(nèi)陰道流血量超過500ml；（8）羊水污染：羊水呈綠色、渾濁、稠厚及量少。污染分為3度：Ⅰ度淺綠色，Ⅱ度黃綠色、渾濁，Ⅲ度稠厚、呈棕黃色；0 度為未污染；（9）胎兒窘迫：胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

觀察組年齡為21～36歲，平均（26.60±2.80）歲，孕周32＋4～41周，平均（35.14±4.42）周；對照組年齡22～35 歲，平均（26.06±3.52）歲，孕周31～41周，平均（34.56±3.24）周。兩組孕婦年齡、孕周等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

二、兩組孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較

觀察組剖宮產(chǎn)37 例（74.0%），對照組剖宮產(chǎn)18例（36.0%），兩組剖宮產(chǎn)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組孕產(chǎn)婦胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血等危象的發(fā)生率均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

二、兩組孕產(chǎn)婦羊水污染情況及胎兒窘迫情況比較

對照組孕產(chǎn)婦羊水未出現(xiàn)污染的比例（82.0%）高于 觀 察 組（54.0%），差 異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（P ＜0.05）。同時，觀察組孕產(chǎn)婦出現(xiàn)較嚴(yán)重的III度羊水污染的比例（26.0%）高于對照組（0.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組胎兒窘迫的發(fā)生率（24.0%）高于對照組（12.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較［n（%）］

表2 兩組孕產(chǎn)婦羊水污染和胎兒窘迫情況比較［n（%）］

討 論

妊娠過程是一個正常生理過程，但由于孕期孕婦的肝臟負(fù)擔(dān)加重，往往容易誘發(fā)肝臟疾病［4］。部分健康的婦女在妊娠晚期可能出現(xiàn)輕微的肝功能異常，分娩后可恢復(fù)正常。妊娠期特發(fā)性肝功能異常有前文提及的妊娠期急性脂肪肝、妊娠膽汁淤積癥等；妊娠合并的肝病有病毒性肝炎、藥物性肝病等。妊娠可以對肝功能產(chǎn)生影響，肝功能異常也會明顯影響妊娠的發(fā)展，對孕婦和胎兒均可能產(chǎn)生不良的影響［5-6］。

由于我國是乙型肝炎大國，妊娠可使孕婦急性或慢性感染HBV 的發(fā)生率較非孕婦增加6 倍［7］，有報道顯示，肝功能異常的晚期妊娠孕婦超過半數(shù)合并有乙型肝炎［8］。乙型肝炎嚴(yán)重時，可引起產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫等危象，是影響母兒健康的重要因素［9］。增強婚檢意識，實現(xiàn)婚前即對婦女進行乙肝疫苗的接種，則可大大避免孕期乙肝發(fā)病的可能。對既往已經(jīng)感染乙肝或孕期急性感染的HBsAg陽性孕婦，應(yīng)加強檢查，密切觀察，必要時在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下行抗病毒治療。

除肝炎以外，ICP 也是引起妊娠晚期肝功能異常的另一個重要原因。本研究中合并ICP 的孕婦達10例（20%），占較大比重。罹患ICP 的妊娠婦女的主要癥狀有皮膚瘙癢，同時表現(xiàn)為血清膽汁酸升高。膽汁酸可沉積于胎盤絨毛血管內(nèi)產(chǎn)生毒性作用，引起胎盤血液循環(huán)功能下降，導(dǎo)致宮內(nèi)胎兒缺氧，嚴(yán)重時可致胎死宮內(nèi)［10］。另外，維生素K 為脂溶性維生素，ICP患者可出現(xiàn)明顯的維生素K 吸收障礙。維生素K 的減少易導(dǎo)致凝血功能異常，大大增加了產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等的可能性，對母嬰安全產(chǎn)生直接的威脅。ICP還可能增加胎膜早破、胎兒窘迫、自發(fā)性早產(chǎn)等風(fēng)險，嚴(yán)重時甚至引起圍產(chǎn)兒的死亡［11］。

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是妊娠晚期特有的致命性疾病，臨床表現(xiàn)與暴發(fā)性肝炎相似。目前對于AFLP的發(fā)病機制還未完全清楚，可能與妊娠引起的激素變化相關(guān)。本研究中出現(xiàn)的2例AFLP，經(jīng)搶救成功母嬰均安全度過圍產(chǎn)期。AFLP據(jù)既往報道母嬰病死率均較高，對此的體會是，早期診斷后應(yīng)合理地及時終止妊娠，以改善其預(yù)后。

研究中觀察組孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率明顯高于對照組（74.0%與36.0%），但應(yīng)注意的是，由于當(dāng)今我國正常孕婦的無指證剖宮產(chǎn)率也普遍偏高，因此該結(jié)果不能反映實際必需剖宮產(chǎn)的水平。醫(yī)護人員及病患本身都應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到，肝功能異常不是剖宮產(chǎn)的絕對指證，不應(yīng)該鼓勵此類孕產(chǎn)婦都選擇剖宮產(chǎn)來結(jié)束妊娠。結(jié)束妊娠的時間與最佳時機，均應(yīng)當(dāng)結(jié)合孕產(chǎn)婦的實際情況來綜合考量。只有當(dāng)孕婦肝功能嚴(yán)重受損，并且經(jīng)積極的保肝等對癥治療病情無明顯好轉(zhuǎn)或有加重，短期內(nèi)又無法自然分娩，胎兒宮內(nèi)情況不容樂觀的情況下，才應(yīng)建議剖宮產(chǎn)終止妊娠。

［1］ 田淑芬，張華，龐秋梅.重癥肝炎合并妊娠的圍術(shù)期處理對妊娠結(jié)局的影響［J］.中國綜合臨床，2012，28：768-770.

［2］ Abu-Hayyeh S，Papacleovoulou G，L?vgren-Sandblom A，et al.Intrahepatic cholestasis of pregnancy levels of sulfated progesterone metabolites inhibit farnesoid X receptor resulting in a cholestatic phenotype［J］.Hepatology，2013，57：716-726.

［3］ 李煒，王平，劉保華，等.妊娠合并重型肝炎73 例臨床分析［J］.肝臟，2014，19：399-402.

［4］ 范蔚芳.妊娠合并病毒性肝炎的130例臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19：3426-3429.

［5］ 張麗武，蘆桂珍，庾廣聿.妊娠合并肝炎53例分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22：102-105.

［6］ 賴璽杰.妊娠合并病毒性肝炎70例臨床分析［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2013，20：20-21.

［7］ 張薇莉，趙雋，邱申熊，等.妊娠晚期乙肝孕婦注射乙肝免疫球蛋白對阻斷乙肝病毒母嬰傳播的作用［J］.臨床兒科雜志，2009，27：550-552.

［8］ 黃美勇，黃美春.妊娠期合并肝功能異常133例分析［J］.蛇志，2014，6：183-185.

［9］ 吳玉瓊，李娜，陳珣.妊娠期肝功能異常230例分娩結(jié)局分析［J］.中國婦幼保健，2011，26：4499-4500.

［10］ 馬芳芳，王厚照，陳云，等.妊娠合并乙型肝炎對產(chǎn)婦和新生兒的影響［J］.中國婦幼健康研究，2011，22：188-189.

［11］ Penney D，Dharmasena D，Wright A，et al.Two cases of abnormal liver function associated with H1N1infection in pregnancy ［J］.BMJ Case Rep，2010，2010.pii：bcr08.2009.2179.doi：10.1136／bcr.08.2009.2179.