孔娜，劉景瑜，王玢，孫海翔

（南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院生殖中心，南京 210008）

輔助生育技術(shù)已成為治療不孕不育癥的有效方法，由于多年的不孕不育經(jīng)歷以及高達(dá)22%的不良妊娠結(jié)局使得施行輔助生育的婦女經(jīng)歷巨大的精神壓力［1］，因此早期預(yù)測妊娠結(jié)局對患者的精神狀態(tài)以及臨床決策的選擇都有非常重要的作用。既往研究表明移植術(shù)后早期β-HCG 水平可以很好預(yù)測妊娠結(jié)局［2-5］，然而血清β-HCG 預(yù)測值在不同研究中可能由于檢測時(shí)間、方法、移植胚胎時(shí)間以及培養(yǎng)體系等不同存在明顯差異，因此分析不同移植周期中血清β-HCG 對妊娠結(jié)局的預(yù)測值就顯得至關(guān)重要。國內(nèi)外研究均有報(bào)道鮮胚周期移植后血β-HCG 的預(yù)測值范圍，但對于冷凍周期移植（FET）后血β-HCG預(yù)測值報(bào)道甚少。本研究旨在比較移植術(shù)后第14 天血清β-HCG 在預(yù)測新鮮周期移植與FET 不同妊娠結(jié)局上的差異。

材料與方法

一、研究對象

2012年1 月至2014年12 月在本院接受體外受 精／卵 胞 漿 內(nèi) 單 精 子 注 射-胚 胎 移 植（IVF／ICSI-ET）新鮮周期移植和FET 的患者術(shù)后血HCG＞5.3U／L者共3 058周期，其中新鮮周期1 894例以及分裂胚周期1 164例。納入標(biāo)準(zhǔn)：移植術(shù)后第14天檢測血β-HCG＞5.3U／L 者。排除標(biāo)準(zhǔn)：移植囊胚者未移植胚胎者以及移植后未來我院檢測血β-HCG 值者。

二、助孕方法

新鮮周期組：采用本中心的常規(guī)超促排卵方案（包括長方案、超長方案、拮抗劑方案）后，當(dāng)優(yōu)勢卵泡＞18mm 后注射HCG 后36h取卵，取卵后3d常規(guī)移植分裂胚2枚；凍胚移植組：自然周期或替代周期準(zhǔn)備內(nèi)膜，排卵后或常規(guī)誘導(dǎo)內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化開始使用孕激素后安排FET。移植術(shù)后行常規(guī)黃體支持。移植第14天檢測血清β-HCG 水平。

三、樣品收集及激素測定

所有患者胚胎移植后第14天早晨空腹抽取肘正中靜脈血測定β-HCG，均采用化學(xué)發(fā)光法，使Beckman化學(xué)發(fā)光儀（貝克曼，美囯）。

四、妊娠確定及分組

將新鮮周期組和凍胚移植組依據(jù)不同的妊娠情況再分下列亞組：（1）生化妊娠組：僅血β-HCG 水平升高，而術(shù)后30d超聲未見妊娠囊；（2）異位妊娠組：腹腔鏡以及術(shù)后病理提示異位妊娠；（3）妊娠早期流產(chǎn)組：超聲提示宮內(nèi)妊娠囊為空囊或孕12周之前流產(chǎn)者；（4）單胎妊娠組：妊娠12周以上產(chǎn)科檢查及超聲證實(shí)胎兒發(fā)育正常者，且為單胎妊娠；（5）雙胎妊娠組：妊娠12周以上產(chǎn)科檢查及超聲證實(shí)胎兒發(fā)育正常者，且為雙胎妊娠。

其中生化妊娠、異位妊娠、妊娠早期流產(chǎn)屬于異常妊娠，單胎妊娠和雙胎妊娠屬于正常妊娠。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行處理所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間用兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)；臨界值計(jì)算采用受試者工作特性（ROC）曲線法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、新鮮周期組和FET 后第14天血清β-HCG水平比較

1 894例新鮮周期移植妊娠患者中，生化妊娠192例，異位妊娠51 例，早期流產(chǎn)171 例，單胎組874例，雙胎組606例。1 164例FET 妊娠患者中，生化妊娠128 例，異位妊娠34 例，早期流產(chǎn)組135例，單胎組543例，雙胎妊娠324例。新鮮周期移植后正常妊娠（單胎與雙胎）與冷凍周期組正常妊娠組血清β-HCG 均高于妊娠早期流產(chǎn)組、異位妊娠組、生化妊娠組，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多胎妊娠組明顯高于單胎妊娠組。冷凍周期組，移植術(shù)后第14天各亞組血清β-HCG 水平均明顯高于新鮮周期移植組，除異位妊娠組外，其他兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。（表1）。

表1 新鮮周期與FET 第14天血清β-HCG 水平（±s）

表1 新鮮周期與FET 第14天血清β-HCG 水平（±s）

注：新鮮周期組和冷凍周期組各亞組組間兩兩比較，△P＜0.05；冷凍周期組與新鮮周期組對應(yīng)亞組兩兩比較，＊P＜0.01

組 別 例數(shù) β-HCG（U／L）新鮮周期移植組 生化妊娠 192 112.41±125.02△ 異位妊娠 51 196.77±185.24△ 早期流產(chǎn) 171 397.61±335.81△ 單胎妊娠 874 519.24±323.77△ 雙胎妊娠 606 1 035.07±579.12△FET 組 生化妊娠 128 136.84±141.01＊△ 異位妊娠 34 199.48±171.15△ 早期流產(chǎn) 135 622.13±697.08＊△ 單胎妊娠 543 758.86±512.00＊△ 雙胎妊娠 324 1 457.62±798.02＊△

二、不同亞組間β-HCG 界值的確定

根據(jù)ROC 曲線法分別確定不同亞組間血清β-HCG臨界值。在鮮胚移植組，生化妊娠與單胎妊娠的切割值為227.45U／L，異位妊娠與單胎妊娠的切割值為235.05U／L，早期流產(chǎn)與單胎妊娠的切割值為327.35 U／L，單胎與雙胎妊娠的切割值為615.33U／L；在冷凍周期移植組，生化妊娠與單胎妊娠的切割值為273.15U／L，異位妊娠與單胎妊娠的切割值為294.15U／L，早期流產(chǎn)與單胎妊娠的切割值為511.35U／L，單胎妊娠與多胎妊娠的切割值為1 077.55U／L（表2）。IVF-ET／ICSI周期移植后正常妊娠（單胎與雙胎）與異常妊娠（生化妊娠、異位妊娠、早期自然流產(chǎn)）ROC 曲線下面積為0.854，正常 妊 娠 預(yù) 測 值 為272.77 U／L，其 靈 敏 度 為85.88%，特異度為73.19%（圖1）；FET 后正常妊娠與異常妊娠ROC曲線下面積為0.834，正常妊娠預(yù)測值515.31 U／L，靈敏度74.86%，特異度為78.19%（圖2）。

表2 不同亞組間β-HCG 切割值以及靈敏度特異度

圖1 IVF-ET／ICSI新鮮周期移植后正常妊娠與異常妊娠ROC曲線

圖2 FET 后正常妊娠與異常妊娠ROC曲線

討 論

輔助生育中隨著冷凍技術(shù)的逐漸發(fā)展，F(xiàn)ET 在臨床中發(fā)揮了非常重要的作用。Khalaf等［6］報(bào)道提示冷凍周期的妊娠率低于新鮮周期，且流產(chǎn)率高于新鮮周期。但有學(xué)者報(bào)道兩者相比無明顯差異［7］。因此早期預(yù)測FET 的妊娠結(jié)局顯得尤為重要。早期HCG 水平主要代表的是滋養(yǎng)細(xì)胞層的大小和功能，多項(xiàng)研究［8-13］表明，在新鮮移植周期血清HCG 水平對妊娠結(jié)局的預(yù)測發(fā)揮了重要的作用，然而預(yù)測數(shù)值各項(xiàng)研究均有差異。分析其影響血β-HCG水平的可能因素，有研究提示胚胎培養(yǎng)體系的差異會(huì)影響胚胎生長速度和胚胎種植［14］。研究表明，冷凍周期和新鮮周期比較，不同冷凍技術(shù)對血β-HCG 水平將產(chǎn)生影響，玻璃化冷凍技術(shù)對胚胎冷凍的損傷明顯減少，妊娠率明顯增高，其移植早期孕婦血β-HCG 水平明顯增高［15］。還有學(xué)者提出，子宮內(nèi)膜的不同準(zhǔn)備方法也影響胚胎的種植，新鮮周期與冷凍周期β-HCG 的差異也可能與內(nèi)膜準(zhǔn)備情況差異有關(guān)［16］。早期血清β-HCG 水平與移植時(shí)間密切相關(guān)，Kathiresan等［17］研究表明，移植第5天的胚胎與移植第3天胚胎相比，血清HCG 水平明顯增高。本文提示冷凍周期移植組移植后第14天血清β-HCG 水平均明顯高于新鮮周期移植組，除異位妊娠組外差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測冷凍周期與新鮮周期雖然都為移植第3天胚胎，但胚胎植入內(nèi)膜發(fā)育存在先后，根據(jù)血β-HCG 的水平推測在冷凍周期胚胎著床時(shí)間可能更早于新鮮周期，但還需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

由于正常妊娠和異常妊娠組，血清β-HCG 水平存在一定的的重疊，單一血清β-HCG 水平無法預(yù)測妊娠結(jié)局，因此通過ROC 曲線法尋找不同妊娠結(jié)局間的切割值，可以作為推測妊娠結(jié)局的重要指標(biāo)。Urbancsek等［18］研究發(fā)現(xiàn)，移植術(shù)后11dβ-HCG＜50 U／L 可 預(yù) 測 生 化 妊 娠。Poikkeus 等［19］通 過ROC曲線確定774例妊娠患者移植術(shù)后12d血清β-HCG 值水平，認(rèn)為76U／L 為活胎和不良妊娠的最適切點(diǎn)值。徐蓓等［20］通過ROC 曲線對采卵后16d血清β-HCG 水平做回顧性分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)β-HCG值＞500U／L，繼續(xù)妊娠率達(dá)95%，其生化妊娠、單胎妊娠、雙胎妊娠的切割值分別為134 U／L、375U／L和690U／L。李艷等［21］提示正常妊娠組與流產(chǎn)組臨界值197.27U／L，多胎妊娠組與單胎妊娠組臨界值613.94U／L。本文數(shù)據(jù)提示：新鮮周期移植組血清β-HCG 水平＜227.45U／L生化妊娠可能性大，血清β-HCG＜235.05 U／L 異位妊娠可能性大，血清β-HCG＜327.35U／L有可能早期流產(chǎn)，當(dāng)血清β-HCG 水平＞615.3U／L，雙胎妊娠的可能性大。在FET 組，β-HCG＜273.15U／L時(shí)，生化妊娠可能性大，β-HCG＜294.15 U／L，存在異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)，β-HCG＜511.35U／L 早期流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增高，血清β-HCG＞1 077.55U／L時(shí)，雙胎可能性大。在新鮮周期組，本文數(shù)據(jù)與既往研究結(jié)果趨勢相同，并且雙胎的切割值接近。

比較正常妊娠與異常妊娠組，新鮮周期的血清β-HCG 切割值為272.77U／L，ROC 曲線下面積為0.854，其預(yù)測的靈敏度和特異度分別為85.88%、73.19%。FET 周 期 兩 組 的 血 清β-HCG 切 割 值515.31U／L，ROC 曲線下面積為0.834，其預(yù)測的靈敏度和特異度分別為74.86%、78.19%。提示在新鮮周期移植后血清β-HCG＞272.77U／L 正常妊娠可能性大。FET 后血清β-HCG＞515.31U／L正常妊娠可能性大。冷凍周期的血β-HCG 切割值明顯高于新鮮周期?？赡茉蚴怯捎诶鋬鲋芷诩に厮?、子宮內(nèi)膜狀態(tài)更接近于自然，利于胚胎著床，F(xiàn)ET 時(shí)間早于新鮮周期，造成血β-HCG 水平早期升高明顯，也可能存在冷凍技術(shù)對于胚胎質(zhì)量及滋養(yǎng)細(xì)胞的影響，故在冷凍周期需要更高的血β-HCG水平才能預(yù)測正常妊娠結(jié)局。切割值的提出可以告知患者妊娠成功及不良妊娠的可能性。一方面緩解患者的不良和焦慮情緒，同時(shí)可以更好地指導(dǎo)患者進(jìn)一步治療方案是選擇放棄還是繼續(xù)保胎治療，避免盲目保胎帶來的進(jìn)一步傷害。對于血β-HCG 水平低于正常切割值范圍的患者可采用復(fù)查48h后血HCG 的方法更好地指導(dǎo)臨床決策。

本研究的局限在于可能存在的選擇偏移。部分患者血β-HCG 當(dāng)?shù)貦z測，未列入研究范疇。為防止檢測方法差異，數(shù)據(jù)均選擇為我院檢測β-HCG 水平者。本研究尚存在一定缺陷：未按照不同病因、不同治療方案及不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案分類分析預(yù)測值，因不同原因行IVF助孕患者血清β-HCG 水平也存在差異，因此在今后的研究中可細(xì)化分類后統(tǒng)計(jì)不同原因及不同助孕方案后血清β-HCG 水平對妊娠結(jié)局的預(yù)測意義。

本研究表明移植術(shù)后第14天血清β-HCG 水平可以很好預(yù)測新鮮周期移植以及FET 后妊娠的持續(xù)性以及病理妊娠的可能性，且發(fā)現(xiàn)在冷凍周期中需要更高的血β-HCG 水平才能預(yù)測正常妊娠。由于檢測儀器、所用試劑和測定方法檢測時(shí)間，移植時(shí)間胚胎冷凍復(fù)蘇技術(shù)等的不同，不同研究中血清β-HCG值可能存在一定的差別。本文報(bào)道的HCG水平的切割值不一定適合其他生殖中心。因此，各中心需根據(jù)自身的數(shù)據(jù)總結(jié)提出適用于本中心的切割值，從而更好地指導(dǎo)臨床治療。

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