王鳳，鄧偉芬，楊尚武

（1.廣東省武警邊防總隊醫(yī)院生殖中心，深圳 518000，2.深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院生殖中心，深圳 518001）

自控制性超排卵（COH）在體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術中使用，IVF 成功率已大幅度提升，但仍有部分不孕患者并不能因COH 而獲益，如激素依賴性腫瘤疾病乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等患者使用促排卵藥物可增加其復發(fā)率，不孕癥合并子宮肌瘤患者使用促排藥物可能使肌瘤增大或變性，卵巢低反應患者應用COH 技術獲卵率低等［1］。對于此類患者，自然周期取卵往往更具優(yōu)越性。然而自然周期取卵獲卵率低且取消率高一直困擾著生殖醫(yī)學研究者。為探討掌握自然周期取得優(yōu)質卵母細胞的時機，本文分析并統(tǒng)計本中心自然周期取卵75例患者臨床及實驗室數(shù)據(jù)。

一、資料與方法

1.一般 資 料：選 擇2012 年12 月～2013 年12月，因卵巢低反應采用其他促排方案獲卵率低，合并激素依賴性相關腫瘤疾病、卵巢良性腫瘤不宜使用促排藥物而采用自然周期取卵的患者共75例，共147個取卵周期，有5個周期卵已排，剔除研究，納入研究共142個周期，平均年齡（38.4±5.8）歲，不孕年限（5.9±4.7）年，卵巢低反應32例，子宮肌瘤8例，子宮腺肌癥5例，子宮肌瘤合并卵巢低反應13例，子宮腺肌癥合并卵巢低反應7 例，乳腺癌根治術后2 例，卵巢畸胎瘤8 例，基礎LH（5.74±3.3）U／L、FSH（11.98±6.68）U／L、E2（199.8±140.2）pmol／L，共取得卵母細胞117 個，其中成熟卵共97 個，未取得卵共25 個周期，周期取消率17.6%（25／142），形成可用胚胎84個。

2.方法：卵泡監(jiān)測及分組：（1）自月經(jīng)第10天開始監(jiān)測卵泡發(fā)育，當卵泡直徑≥14mm 時查性激素：LH、E2、孕酮（P），根據(jù)激素水平及卵泡大小決定取卵時間，根據(jù)P值判斷LH 是上升支還是下降支，P＜3.17nmol／L為上升支，P＞3.17nmol／L 為下降支。上升支E2接近峰值（900～1 100）pmol／L，LH＜10U／L，P＜3.17nmol／L，當晚注射促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a，曲普瑞林，博福-益普生，法國），32～33h取卵；E2接近到達峰值（1 100pmol／L左右），45＞LH＞10U／L，P 接近3.17nmol／L，立即注射GnRH-a，一般24～31h取卵，即第2天取卵；LH 每相差5U／L，增加或減少1h，并用布洛芬（中美天津史克制藥有限公司，0.3g／粒）2粒、Q8h口服延遲排卵；E2剛過峰值，LH≥45U／L，P 在3.17 nmol／L，24h以內(nèi)緊急取卵，無需注射GnRH-a，并用布洛芬延遲排卵；下降支E2（350～750）pmol／L，LH 下降支（15～45）U／L，P（3.17～6.34）nmol／L，無需注射GnRH-a，當天適時取卵。根據(jù)是否獲卵，分為獲卵組和未獲卵組。根據(jù)HCG 日LH 水平將LH 上升支分為＜10U／L、10～20U／L、20～30U／L、30～40U／L、＞40U／L 5個水平段，將每個水平段的獲卵情況及優(yōu)質獲卵情況繪制成立方圖。（2）卵母細胞質量的評估：根據(jù)劍橋Bourn Hall醫(yī)療中心的標準對卵冠丘分為6級［2］：極不成熟卵：卵母細胞和放射冠緊密圍繞卵母細胞周圍，脫顆粒后見卵母細胞中大的細胞核，無第一極體形成。不成熟卵母細胞：放射冠仍舊緊密圍繞卵母細胞，卵丘細胞開始發(fā)育，無第一極體形成。排卵前卵泡（成熟卵泡）：放射冠呈放射狀排卵，卵丘擴散但仍然有細胞形態(tài)，極體形成。非常成熟卵泡：放射冠近于消失，不再緊密圍繞在卵母細胞周期，卵母細胞明顯可見，卵丘進一步擴散但仍有細胞形態(tài)，第一極體常見。黃素化卵母細胞：部分卵丘細胞堆積成團圍繞在卵母細胞周圍，原來放射冠位置的其余卵丘細胞已經(jīng)變成含有少量細胞的凝膠團。閉鎖的卵母細胞：卵母細胞周圍仍有少量的顆粒細胞，無卵丘或少量卵丘，卵母細胞發(fā)黑。

3.統(tǒng)計學處理：應用spss17.0 軟件包進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）和率（%）表示；計量資料采用t檢驗或方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗，四格表資料采用Fisher 確切概率法；結果均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1.獲卵組與未獲卵組患者一般情況：年齡、不孕年限、疾病構成比、基礎FSH、LH、E2比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），HCG 日LH 水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而E2、P、卵泡大小，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.HCG 日不同LH 水平比較：結果顯示LH 在上升支10～20 U／L 組獲得成熟優(yōu)質卵最多，與其他幾組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（圖1）。

表1 獲卵組與未獲卵組臨床資料比較（±s）

表1 獲卵組與未獲卵組臨床資料比較（±s）

注：與未獲卵組比較，＊P＜0.05

組 別 年齡（歲） 不孕年限（年）疾病構成比 基礎性激素水平卵巢低反應（例）合并腫瘤（例） LH（U／L） E2（pmol／L） FSH（U／L）獲卵組 38.9±5.93 5.52±4.05 44 35 5.98±2.88 209±141.2 10.62±5.30未獲卵組 35.0±5.93 7.00±4.30 4 2 5.13±3.96 189±112.3 12.45±9.38組 別 月經(jīng)周期（d） 誘發(fā)排卵日LH（U／L） E2（pmol／L） P（nmol／L） 卵泡直徑（mm）獲卵組 12.73±2.45 21.85±18.24＊1 333.70±420.0 2.15±1.09 16.58±2.91未獲卵組 11.75±2.37 42.88±28.78 1 146.60±597.7 2.28±0.73 16.40±2.01

圖1 不同LH 水平獲卵及優(yōu)質卵情況比較圖

3.移植情況：根據(jù)患者移植日內(nèi)膜情況、輸卵管病變情況及既往移植情況及胚胎個數(shù)，選擇冷凍胚胎或鮮胚移植。75例患者新鮮周期／同時解凍前次胚胎移植或采用自然周期凍融胚胎移植（FET）1～3枚胚胎，共移植57 例，12 例成功妊娠，妊娠率21.1%（12／57）。

三、討論

1.自然周期取卵的優(yōu)劣：自然周期可杜絕促排卵藥物引起卵巢過度刺激的風險，同時對于有激素依賴性腫瘤患者及卵巢低反應反復促排卵獲卵率低的患者提供了IVF 的機會。研究認為卵巢低反應患者采用自然周期取卵的妊娠率較其他促排卵方案高［3］。莊廣倫等［4］認為超生理劑量的Gn反復多次應用可能是一部分人發(fā)生激素依賴性腫瘤的原因，同時，反復大劑量的Gn應用可能造成卵巢功能的衰竭。自然周期具有費用少、患者痛苦小、可連續(xù)性操作等優(yōu)勢［5-6］。但自然周期取卵時機較難掌握，不容易獲得成熟的優(yōu)質卵母細胞，形成可用胚胎少，成功率相對較低。

2.掌握自然周期取卵時機的關鍵：LH 峰通過作用于顆粒細胞LH 受體，使卵丘細胞產(chǎn)生促成熟蛋白質，從而使細胞內(nèi)腺苷酸（cAMP）環(huán)化酶活性、磷酸化蛋白質速率及胞漿內(nèi)微絲微管合成增加，卵母細胞成熟抑制因子（OMI）下降，成熟促進因子（maturation promoting factor，MPF）增加，誘導胞核、胞漿及胞膜成熟。同時LH 峰通過受體結合作用激活特異性酶活性，促進卵丘膨脹與顆粒細胞分離，卵泡壁生產(chǎn)纖溶酶原激活物，顆粒細胞產(chǎn)生前列腺素最終導致排卵，其常在LH 峰持續(xù)34～35h后發(fā)生［7］。從而我們推測在LH 峰出現(xiàn)的時候取卵較容易取得優(yōu)質的成熟卵母細胞。故監(jiān)測血清中的LH 值變化，有助于我們掌握自然周期取卵時機。本文通過密切監(jiān)測75例患者的142個自然周期取卵中卵泡發(fā)育及血激素水平變化，根據(jù)卵泡及激素水平估計排卵時間，適時取卵發(fā)現(xiàn)在LH 激素水平處于上升支10～20 U／L 誘發(fā)排卵（trigger），獲得成熟優(yōu)質卵率高（100%），與其他不同LH 水平各組比 較 差 異 有 統(tǒng) 計 學 意 義（P ＜0.05）。當LH ＞30U／L后獲卵下降，LH＞40 U／L 組獲卵率最低，僅為63.6%。高彥等［8］的研究認為LH＞30 U／L時卵母細胞取卵前排出率高達72.73%，本資料與其相符。本文中LH＜10 U／L 組獲的優(yōu)質卵母細胞率為60%，低于10～20 U／L 組，預示LH＜10 U／L時LH 峰尚未出現(xiàn)，卵母細胞可能尚未成熟，若想獲得優(yōu)質的卵母細胞，需進一步研究。但LH峰監(jiān)測困難，且自然周期卵泡發(fā)育各不相同，每個人的LH 峰值并不相同，早排卵或取得未成熟卵常有發(fā)生?？镅悠降龋?］采用分段取卵，非緊急狀態(tài)下32～34h取卵，當誘發(fā)排卵第2 日E2下降超過一半或LH 出現(xiàn)峰值后緊急取卵（24h內(nèi)取卵），獲得較高的獲 卵 率（91.4%）。Nargund 等［10］研 究 認 為 布洛芬或消炎痛等非甾體類消炎藥有助于延長排卵時間，最長者延長72h，本中心對LH 處于上升支＞10U／L～下降支前患者常規(guī)給予布洛芬延遲排卵，其總獲卵率91.1%（92／101），似有一定效果，但未進行分組比較，不能得出具有統(tǒng)計學意義的結論。楊嫦玉等［11］研究認為采用雙腔取卵針可以避免卵母細胞的漏吸，在自然周期中應用可以獲得較高的獲卵率。然而個體間存在較大差異，且自然周期卵泡發(fā)育各不相同，LH 峰可能出現(xiàn)在一天的某個時辰或一周中的某一天不易掌握，所以掌握自然周期獲得優(yōu)質卵母細胞取卵的時機仍需進一步研究。

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