高軍，苗本郁，劉新顏，王軼子，周燦權(quán)，徐艷文

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，廣東省生殖醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510080）

長(zhǎng)方案是目前控制性超排卵中使用最普遍的方案之一。長(zhǎng)方案中可使用短效激動(dòng)劑（GnRH-a）制劑，也可選用減量的長(zhǎng)效緩釋制劑。長(zhǎng)效制劑的優(yōu)點(diǎn)是一次注射達(dá)到降調(diào)效果，避免短效制劑的多次注射，缺點(diǎn)是垂體可能過(guò)度抑制，增加了促性腺激素（Gn）的使用劑量和促排天數(shù)。本研究對(duì)長(zhǎng)方案中的理想獲卵周期進(jìn)行分析，對(duì)比不同GnRH-a制劑的長(zhǎng)方案中E2水平的動(dòng)態(tài)變化，以期為臨床促排卵過(guò)程中藥物劑量的調(diào)整提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2014年1月1日～2014年9月30日在本院生殖醫(yī)學(xué)中心使用GnRH-a長(zhǎng)方案的IVF／ICSI／胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）理想周期資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤35歲，促排卵過(guò)程中沒(méi)有進(jìn)行Gn劑量的調(diào)整，獲卵數(shù)11～15個(gè)，促排天數(shù)9～13d。按照降調(diào)節(jié)制劑劑型的不同，將納入研究的88個(gè)周期分為短效長(zhǎng)方案組（A組，共34個(gè)周期）和減量長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組（B組，共54個(gè)周期），對(duì)比分析兩組在啟動(dòng)日、促排第5天、第8天以及HCG日E2水平的變化。

二、促排卵方案

所有研究對(duì)象均在前次月經(jīng)周期的黃體中期降調(diào)節(jié)。長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組應(yīng)用GnRH-a（達(dá)菲林，Diphereline，Ipsen，F(xiàn)rance）0.8～1.0mg單次注射，短效長(zhǎng)方案組應(yīng)用GnRH-a（達(dá)菲林，Diphereline，Ipsen，F(xiàn)rance）0.05～0.1mg／d降調(diào)節(jié)至注射人絨毛促性腺激素（HCG）日。降調(diào)節(jié)后14d達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后開(kāi)始給予重組FSH 進(jìn)行卵巢刺激。當(dāng)2～3個(gè)主導(dǎo)卵泡徑線(xiàn)＞18 mm 時(shí)，注射HCG，36h 后取卵，體外培養(yǎng)3d后移植胚胎。

三、血清性激素水平測(cè)定

所有研究對(duì)象均于啟動(dòng)日、促排第5天、第8天以及HCG 日取靜脈血5ml，采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行生殖激素檢測(cè)，包括血清卵泡刺激素（FSH）、血清黃體生成素（LH）、血清雌二醇（E2）及血清孕酮（P）水平等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0版統(tǒng)計(jì)軟件分析結(jié)果，計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料采用率（%）表示。計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)比較，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’Exact檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者臨床一般情況比較

兩組患者平均年齡、平均周期數(shù)，啟動(dòng)劑量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

A 組促排卵天數(shù)明顯短于B 組［（10.2±1.4）vs.（11.3±1.1）d］，Gn使用總劑量也明顯低于B組［（1 766.8±524.6）vs.（2 134.9±603.6）IU］（P＜0.05）。

其它參數(shù)如兩組間獲卵數(shù)、ICSI周期成熟卵細(xì)胞率、正常受精率、移植胚胎數(shù)目及可用胚胎數(shù)目均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。A 組和B組的臨床妊娠率分別為68.2%和71.8%，胚胎植入率分別為40.4%和48.8%，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

二、兩組患者促排卵周期中激素水平比較

啟動(dòng)日兩組E2水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。A 組促排第5天E2水平［（1 236.0±646.7）vs.（739.0±482.4）pmol／L］及促排第8天E2水平［（5 043.1±2 611.4）vs.（3 885.1±2 345.7）pmol／L］均顯著高于B組（P＜0.05），HCG 日兩組E2水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，平均每個(gè)卵的E2水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表2，圖1）。

另外，啟動(dòng)日A 組的FSH 水平顯著高于B 組［（2.5±0.7）vs.（2.1±1.0）U／L］（P＜0.05），而在促排第5天、第8天及HCG 日兩組FSH 水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；啟動(dòng)日A 組的LH 水平［（1.0±0.4）vs.（1.3±0.6）U／L］及促排第5 天LH 水平［（0.7±0.4）vs.（0.9±0.5）U／L］均顯著低于B 組（P＜0.05），但在促排第8天兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05），HCG 日LH 水 平A 組 高 于B 組［（1.1±0.4）vs.（0.8±0.5）U／L］（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者臨床一般情況比較［（±s），n（%）］

表1 兩組患者臨床一般情況比較［（±s），n（%）］

注：A 組：短效長(zhǎng)方案組；B組：長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組。與B組比較，＊P＜0.05

組 別 周期數(shù) ICSI周期比例平均年齡（歲）平均周期數(shù)（個(gè)）啟動(dòng)劑量（IU）Gn天數(shù)（d）Gn總量（IU）獲卵數(shù)（個(gè)）A 組 34 17／34（50.0） 30.4±2.8 1.5±0.8 177.9±54.8 10.2±1.4＊ 1 766.8±524.6＊13.2±1.5 B組 54 24／54（44.4） 31.0±3.2 1.4±0.8 188.9±46.0 11.3±1.1 2 134.9±603.6 13.1±1.4組 別 周期數(shù)平均每個(gè)卵E2 水平（pmol／L）可用胚胎數(shù)（個(gè)）移植胚胎數(shù)（個(gè)）MⅡ卵母細(xì)胞率（%）正常受精率（%）卵母細(xì)胞利用率（%）臨床妊娠率植入率A 組 34 911.0±274.9 5.3±3.0 2.1±0.5 80.3±17.5 66.7±24.5 40.4±22.1 15／22（68.2）19／47（40.4）B組 54 987.8±301.6 5.2±2.7 2.2±0.5 88.5±10.6 68.5±28.3 39.3±19.2 28／39（71.8）41／84（48.8）

表2 兩組患者促排卵周期中激素水平比較（±s）

表2 兩組患者促排卵周期中激素水平比較（±s）

注：與B組比較，＊P＜0.05

組別周期數(shù) 啟動(dòng)日FSH（U／L）啟動(dòng)日LH（U／L）啟動(dòng)日E2（pmol／L）促排第5天FSH（U／L）促排第5天LH（U／L）促排第5天E2（pmol／L）A 組 34 2.5±0.7＊ 1.0±0.4＊ 50.1±28.5 10.2±3.6 0.7±0.4＊ 1 236.0±646.7＊B組 54 2.1±1.0 1.3±0.6 42.5±12.8 11.3±3.3 0.9±0.5 739.0±482.4組 別 周期數(shù) 促排第8天FSH（U／L）促排第8天LH（U／L）促排第8天E2（pmol／L）HCG 日FSH（U／L）HCG 日LH（U／L）HCG 日E2（pmol／L）A 組 34 11.1±4.4 1.3±0.7 5 043.1±2 611.4＊ 12.8±4.9 1.1±0.4＊11 967.2±3 667.3 B組 54 12.6±3.8 1.4±1.0 3 885.1±2 345.7 12.5±3.7 0.8±0.5 12 744.9±3 490.9

圖1 兩種方案雌激素動(dòng)態(tài)變化圖

討 論

一、短效長(zhǎng)方案和長(zhǎng)效長(zhǎng)方案的區(qū)別

GnRH-a長(zhǎng)方案的優(yōu)點(diǎn)是抑制早發(fā)LH 峰的發(fā)生，減少取消周期數(shù)，卵泡同步性更好，獲卵數(shù)目多，臨床妊娠率穩(wěn)定，并可通過(guò)調(diào)整啟動(dòng)時(shí)間而避免周末取卵。GnRH-a制劑有短效和緩釋制劑兩種。由于緩釋制劑對(duì)垂體的降調(diào)節(jié)作用強(qiáng)，一般在臨床上會(huì)減量至1／2或1／3，甚至1／10 后再使用。緩釋制劑的長(zhǎng)方案又簡(jiǎn)稱(chēng)為長(zhǎng)效長(zhǎng)方案。

兩種長(zhǎng)方案存在垂體抑制程度的不同。短效長(zhǎng)方案每天均有GnRH-a激發(fā)作用，而長(zhǎng)效長(zhǎng)方案中垂體在GnRH-a激發(fā)作用過(guò)后處于持續(xù)較深的抑制狀態(tài)。2013年薈萃分析的研究結(jié)果顯示，與短效長(zhǎng)方案相比，長(zhǎng)效長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)作用更徹底，Gn用量、時(shí)間和費(fèi)用均增加，治療時(shí)間長(zhǎng)，但兩種方案的臨床妊娠率、分娩和繼續(xù)妊娠率，以及卵巢過(guò)度刺激綜合征的發(fā)生率沒(méi)有差別［1］。

對(duì)143例進(jìn)行兩種方案助孕治療的自身對(duì)照研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)效長(zhǎng)方案的卵泡同步性更好，但卵泡發(fā)育更慢，Gn 用量、時(shí)間均增加，而短效長(zhǎng)方案的垂體降調(diào)節(jié)抑制程度沒(méi)有長(zhǎng)方案深，HCG 日孕酮水平更低［2］。

因此，在促排卵過(guò)程中有必要根據(jù)降調(diào)節(jié)方案的不同，進(jìn)行Gn 劑量的調(diào)整，以獲得最佳的獲卵數(shù)，從而保證臨床妊娠率，并控制卵巢過(guò)度刺激綜合征的發(fā)生。

二、短效長(zhǎng)方案和長(zhǎng)效長(zhǎng)方案中E2 水平的動(dòng)態(tài)變化

2011年Sunkara等［3］分析英國(guó)400 135個(gè)IVF周期的獲卵數(shù)與活產(chǎn)率的關(guān)系，結(jié)果顯示在＜15個(gè)卵的周期中，隨著獲卵數(shù)的增加，活產(chǎn)率相應(yīng)增加；在15～20 個(gè)卵的周期中，活產(chǎn)率處于平臺(tái)期；在20個(gè)卵以上的周期中，活產(chǎn)率逐步下降。2013年Ji等［4］也分析了2 455個(gè)來(lái)自我國(guó)的IVF 周期，結(jié)果中獲卵數(shù)6～15個(gè)是最佳數(shù)目。因此，本研究擬定獲卵數(shù)在10～15個(gè)為理想獲卵周期進(jìn)行研究。本研究納入的所有周期均未進(jìn)行Gn劑量的調(diào)整，以避免由于劑量調(diào)整造成E2水平的波動(dòng)。

既往的研究已經(jīng)證實(shí)E2水平可以反映卵巢對(duì)Gn的反應(yīng)性，但E2水平的上升模式及其與IVF結(jié)局關(guān)系尚不清楚。

2000年Ravhon等［5］分析37個(gè)使用布舍瑞林0.5mg的短方案中月經(jīng)第2天、第3天和第4天的抑制素B（inhibin B）和E2水平的動(dòng)態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)從第2天到第3 天E2水平的變化以及第2 天和第3天inhibin B的總和與卵巢反應(yīng)性最相關(guān)。

2006年繆敏芳等［6］報(bào)道57例患者在短效長(zhǎng)方案中inhibin B和E2水平的動(dòng)態(tài)變化，結(jié)果也顯示Gn注射后1、5d血清inhibin B 和E2水平均與卵巢反應(yīng)性呈顯著正相關(guān)，其中第5天正常反應(yīng)人群中E2水平為1 709.5pmol／L，結(jié)果稍高于本研究，但該研究未繼續(xù)觀(guān)察刺激第8 天的E2水平動(dòng)態(tài)變化。

2010年Kim 等［7］分析115 個(gè)拮抗劑周期Gn起始日、刺激第5天和HCG 日E2水平，結(jié)果顯示HCG 日E2水平、E2水平的曲線(xiàn)下面積，以及刺激第5天E2水平的斜率與獲卵數(shù)正相關(guān)；刺激第5天E2水平的斜率與受精率、刺激天數(shù)和用量負(fù)相關(guān)，但這些參數(shù)均與妊娠沒(méi)有相關(guān)性。

以上研究均著眼于通過(guò)刺激早期E2水平的上升來(lái)預(yù)測(cè)卵巢的反應(yīng)性，但未將E2水平的變化應(yīng)用于Gn劑量的調(diào)整。目前臨床促排卵過(guò)程中，Gn劑量的調(diào)整主要根據(jù)卵泡個(gè)數(shù)、卵泡發(fā)育速度、血清FSH水平，以及E2水平的上升幅度等。Nakhuda等［8］提出長(zhǎng)方案中刺激第5天E2水平超過(guò)1 830pmol／L（500pg／ml），則考慮減低Gn的劑量；反之，如果E2水平低于366pmol／L（100pg／ml），則考慮增加Gn的劑量。短效長(zhǎng)方案和長(zhǎng)效長(zhǎng)方案中卵泡發(fā)育速度和E2水平的動(dòng)態(tài)變化有所不同，因此本研究對(duì)這兩種方案進(jìn)行比較，從而為不同降調(diào)節(jié)方案中Gn劑量的調(diào)整提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，短效長(zhǎng)方案中卵泡發(fā)育速度快于長(zhǎng)效長(zhǎng)方案，E2水平上升的斜率高于長(zhǎng)效長(zhǎng)方案，如促排第5 天E2水平［（1 236.0±646.7）vs.（739.0±482.4）pmol／L］及促排第8天［（5 043.1±2 611.4）vs.（3 885.1±2 345.7）pmol／L］均顯著高于B組，但長(zhǎng)效長(zhǎng)方案在促排第8 天后E2水平上升明顯，使HCG 日兩組E2水平已無(wú)顯著差異，平均每個(gè)卵的E2水平也無(wú)顯著差異。

因此，短效長(zhǎng)方案中促排第5 天E2水平超過(guò)1 464pmol／L，第8天超過(guò)5 124pmol／L，則需要考慮減低Gn的劑量，而在長(zhǎng)效長(zhǎng)方案中促排第5 天E2水平超過(guò)915pmol／L，第8天超過(guò)4 026pmol／L，則需要高度警惕是否有卵巢過(guò)度刺激綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，并考慮減低Gn的劑量。

［1］ Albuquerque LE，Tso LO，Saconato H，et al.Depot versus daily administration of gonadotrophin-releasing hormone agonist protocols for pituitary down regulation in assisted reproduction cycles［DB］.Cochrane Database Syst Rev，2013，Jan 31；1：CD002808.

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