夏 俠，胡鍇勛，李彥博，張 宏，姜 錚，劉素剛

核與輻射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援時(shí)效救治的探討

夏 俠，胡鍇勛，李彥博，張 宏，姜 錚，劉素剛

我國(guó)高度重視核與輻射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援工作，建立了從國(guó)家到地方、軍隊(duì)的應(yīng)急救援組織體系與應(yīng)急預(yù)案，在這一領(lǐng)域積累了一定經(jīng)驗(yàn)。隨著時(shí)效救治概念的提出，基于時(shí)效觀點(diǎn)的核與輻射醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援原則、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)操作流程尚需進(jìn)一步探討優(yōu)化。

時(shí)效救治；核與輻射；醫(yī)學(xué)救援；應(yīng)急救援

核與輻射突發(fā)事件是指突然發(fā)生的、由放射性物質(zhì)或其他放射源造成或可能造成嚴(yán)重影響公共健康的緊急事件，平時(shí)主要包括：核與輻射事故和核與輻射恐怖襲擊兩大類(lèi)型。一旦發(fā)生，往往危害人數(shù)多、波及面廣，在放射線對(duì)機(jī)體造成損傷的同時(shí)，還會(huì)對(duì)人員及社會(huì)造成重大影響[1]。目前針對(duì)核與輻射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)應(yīng)急處置，從國(guó)家到地方應(yīng)急救援體系已初步建成，自2009年我國(guó)頒布《衛(wèi)生部核事故和輻射事故衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》后，各級(jí)醫(yī)療相關(guān)部門(mén)和機(jī)構(gòu)也都制定了相應(yīng)的醫(yī)療應(yīng)急救援預(yù)案。但如何確保醫(yī)學(xué)救援成效最優(yōu)，各類(lèi)預(yù)案的實(shí)踐性和科學(xué)性仍有待檢驗(yàn)和完善。本文從醫(yī)學(xué)救治的時(shí)效性特點(diǎn)出發(fā)，就完善核與輻射醫(yī)學(xué)救援管理進(jìn)行探討。

1 時(shí)效救治概念

時(shí)效救治概念源于戰(zhàn)創(chuàng)傷救治和急救醫(yī)學(xué)。急救時(shí)效性指的是傷后時(shí)間與救治效果之間的關(guān)聯(lián)，即在救治時(shí)間窗內(nèi)，通過(guò)采取措施，達(dá)到單位時(shí)間內(nèi)最佳救治效果，不同的時(shí)間段內(nèi)采取相關(guān)的急救措施得到不同的救治效果。救治時(shí)效可分為個(gè)體救治時(shí)效和群體救治時(shí)效[2]。救治時(shí)效概念關(guān)注的核心要素是時(shí)間窗和時(shí)間窗內(nèi)的最佳救治措施效率，不同的災(zāi)害、不同的傷情，具有不同的時(shí)間窗特征，醫(yī)學(xué)救援所采取的診斷技術(shù)、急救方法各具特點(diǎn)，其救治措施和影響救治效率提高的關(guān)鍵點(diǎn)也各不相同。但任何一類(lèi)災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援中，時(shí)效性原則都是救援工作必須遵循的第一原則和最終衡量標(biāo)準(zhǔn)。如何提高災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援的時(shí)效效能，成為災(zāi)害救援管理者越來(lái)越關(guān)注的方向，也是救援工作追求的最高目標(biāo)。

2 核與輻射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援的時(shí)效特點(diǎn)

世界各國(guó)核與輻射醫(yī)學(xué)應(yīng)急救治體系構(gòu)建原則一致，多數(shù)為三級(jí)救治體系，個(gè)別分為四級(jí)，其最終目標(biāo)是最大限度減少事故造成的人員傷亡和社會(huì)影響，保障公眾身體健康。我國(guó)對(duì)核與輻射醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援按照三級(jí)醫(yī)療救援體系實(shí)施。三級(jí)醫(yī)學(xué)救援即專(zhuān)科救治，承擔(dān)任務(wù)的為國(guó)家級(jí)核與輻射損傷救治基地單位，包括國(guó)家衛(wèi)計(jì)委核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急中心下設(shè)的三個(gè)臨床部和技術(shù)后援部；二級(jí)醫(yī)療救援為地區(qū)救治或當(dāng)?shù)鼐戎?，承?dān)任務(wù)的為省級(jí)核與輻射損傷救治基地單位；一級(jí)醫(yī)療救援為現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)或場(chǎng)內(nèi)救治，遵循快速、有效保護(hù)救援者和被救援者，危及生命的創(chuàng)傷優(yōu)先原則[1]。各級(jí)救治均有自身的時(shí)效特性，但就應(yīng)急救援而言，與救治時(shí)效關(guān)聯(lián)最密切、作用最直接、影響最關(guān)鍵的是一級(jí)醫(yī)學(xué)救援，一級(jí)救援各流程環(huán)節(jié)救治措施與該環(huán)節(jié)特點(diǎn)的時(shí)效要求的契合程度，決定了整個(gè)醫(yī)學(xué)救援工作的最終成效。以下就核與輻射事故突發(fā)事件一級(jí)救援階段流程環(huán)節(jié)的時(shí)效需求進(jìn)行分析。

2.1 傷員分類(lèi)與時(shí)效需求 傷員分類(lèi)是醫(yī)學(xué)救援人員根據(jù)傷情、放射性污染和輻射照射情況對(duì)傷員進(jìn)行的初步分類(lèi)，是醫(yī)學(xué)救援處置行動(dòng)的首要環(huán)節(jié)，其時(shí)效特征是快且準(zhǔn)，一般要求平均1 min即要分好一名傷員，同時(shí)要求對(duì)傷情判斷準(zhǔn)確，確保為傷員爭(zhēng)取盡可能多的搶救時(shí)機(jī)。決定因素包括三個(gè)方面：一是人員素質(zhì)能力。承擔(dān)分類(lèi)工作的醫(yī)學(xué)救援人員是否經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的檢傷分類(lèi)訓(xùn)練，是否具備豐富的核與輻射損傷臨床經(jīng)驗(yàn)，是否能夠快速準(zhǔn)確地觀察判斷傷情，是否具備靈活的協(xié)調(diào)能力這些都直接影響分類(lèi)速度。二是科學(xué)的分類(lèi)方法。國(guó)外處理大批傷員事件常用的有簡(jiǎn)單、檢傷分類(lèi)和快速治療（START）程序、國(guó)際紅十字會(huì)分類(lèi)法，以及我國(guó)衛(wèi)生計(jì)生委頒布的《災(zāi)害事故醫(yī)療救援工作管理辦法》的分類(lèi)方法等[3-4]，在分類(lèi)方法基礎(chǔ)上，核與輻射事故救治數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)的建立和信息化分類(lèi)手段的運(yùn)用，有助于規(guī)范和提升分類(lèi)效率。三是分類(lèi)器材。分類(lèi)人員應(yīng)配備有劑量監(jiān)測(cè)設(shè)備、急救藥品和針對(duì)核與輻射損傷特效藥物、急救包、止血帶、擔(dān)架、照明燈、手電筒、信息化登記系統(tǒng)及其相關(guān)設(shè)備或紙質(zhì)表冊(cè)、分類(lèi)標(biāo)志等基本器材。

2.2 傷員現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)與時(shí)效需求 傷員現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)是對(duì)損傷危重的人員進(jìn)行緊急救護(hù)，非危重傷的不同程度放射損傷人員和非放射損傷人員給予必要的診斷治療后，后送指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)觀察或后送核與輻射損傷救治基地救治的過(guò)程。從急性放射損傷醫(yī)學(xué)診斷治療技術(shù)著眼，這一環(huán)節(jié)的時(shí)效特點(diǎn)與核與輻射損傷的病理分期、流行病學(xué)特征及臨床初步診斷、針對(duì)性治療措施密切相關(guān)，迫切需要核與輻射救治專(zhuān)家結(jié)合時(shí)限關(guān)聯(lián)要求制定科學(xué)可行的急性放射損傷診斷治療規(guī)范并組織培訓(xùn)，以便一級(jí)醫(yī)學(xué)救援人員嚴(yán)格和熟練地遵照?qǐng)?zhí)行。

2.2.1 初步診斷時(shí)效 急性放射損傷的臨床診斷往往根據(jù)癥狀表現(xiàn)結(jié)合物理劑量及生物劑量估算綜合得出，其準(zhǔn)確性直接影響治療措施實(shí)施的選擇和最佳時(shí)機(jī)。在一級(jí)救援階段，目前尚無(wú)快速準(zhǔn)確的檢測(cè)技術(shù)能在數(shù)小時(shí)內(nèi)確定受照射劑量范圍，醫(yī)學(xué)救援人員往往僅能依靠劑量監(jiān)測(cè)儀，淋巴細(xì)胞及生化酶譜關(guān)聯(lián)，間接作出初步診斷。癥狀與初步診斷的時(shí)間關(guān)聯(lián)綜合見(jiàn)表1，依據(jù)核與輻射損傷傷員早期癥狀與初步診斷的時(shí)效關(guān)系作出準(zhǔn)確預(yù)判，有助于提高分類(lèi)后送和早期干預(yù)治療的救治成效。

2.2.2 治療措施時(shí)效 除損傷危重人員外，雖然不同程度放射損傷的非危重人員和非放射損傷人員并不需要在一級(jí)醫(yī)學(xué)救援進(jìn)行緊急救護(hù)而是以后送為主，但其最終治療效果與現(xiàn)場(chǎng)盡早進(jìn)行的針對(duì)性救治措施仍然相關(guān)。治療措施的時(shí)間關(guān)聯(lián)見(jiàn)表2，盡早地抗放治療和內(nèi)污染防止對(duì)提高核與輻射損傷傷員救治預(yù)后有明確意義。

2.2.3 醫(yī)療后送時(shí)效 醫(yī)療后送的時(shí)效要求以時(shí)間越短越好為原則，其時(shí)效性措施需主要依據(jù)應(yīng)急救援后送力量和交通運(yùn)輸工具進(jìn)行優(yōu)化安排，必要時(shí)前出和就近動(dòng)員設(shè)立臨時(shí)救治機(jī)構(gòu)。

2.3 受污染傷員洗消處理時(shí)效需求 一級(jí)醫(yī)學(xué)救援中，在檢傷分類(lèi)和醫(yī)療救護(hù)的同時(shí)，還必須對(duì)可能和已經(jīng)受到放射性污染的傷員進(jìn)行放射性污染檢測(cè)，對(duì)受污染傷員如僅是全身污染嚴(yán)重，而且無(wú)傷口污染的傷員以盡早為原則進(jìn)行全身去污處理，防止污染擴(kuò)散。

3 提高核與輻射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援時(shí)效的建議

據(jù)第十一屆中國(guó)核能?chē)?guó)際大會(huì)報(bào)道，截至目前我國(guó)在運(yùn)、在建和擬建的核電機(jī)組共52臺(tái)，其中已投入運(yùn)行23臺(tái)，核電機(jī)組分布在8個(gè)省區(qū)、13個(gè)核電基地。在這一發(fā)展趨勢(shì)背景下，做好核與輻射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援的體制、機(jī)制和技術(shù)儲(chǔ)備，以時(shí)效原則為標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)完善現(xiàn)有核與輻射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)應(yīng)急預(yù)案尤為必要。筆者思考可從四方面入手。

表1 核與輻射損傷初期臨床癥狀、早期檢測(cè)與初步診斷的時(shí)間關(guān)聯(lián)

表2 核與輻射急性損傷臨床治療措施時(shí)間表

3.1 加強(qiáng)核與輻射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援的宏觀規(guī)劃和引領(lǐng) 在時(shí)效視野下，著手檢驗(yàn)和完善現(xiàn)有應(yīng)急救援體制機(jī)制，參照軍隊(duì)衛(wèi)生訓(xùn)練演練的方式，組織三級(jí)醫(yī)學(xué)救援分層演練與聯(lián)動(dòng)演練，確保各應(yīng)急救援部門(mén)間的協(xié)作與快速反應(yīng)效率。

3.2 加強(qiáng)核與輻射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援的技術(shù)研發(fā)與儲(chǔ)備 目前核與輻射損傷的診斷與治療，特別是大劑量受照人員的長(zhǎng)期存活、基于輻射劑量的快速診斷、特效抗放藥物的研發(fā)等仍舊是世界性技術(shù)難題。應(yīng)加大對(duì)關(guān)鍵技術(shù)和瓶頸問(wèn)題的研究力度，力爭(zhēng)形成提高救治時(shí)效的技術(shù)突破。

3.3 加強(qiáng)核與輻射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范的制定與培訓(xùn) 組織專(zhuān)家修訂完善基于時(shí)效救治特點(diǎn)需求的核與輻射損傷技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)學(xué)救治規(guī)范，形成系列救治手冊(cè)和標(biāo)準(zhǔn)操作流程，定期組織相關(guān)培訓(xùn)和考核，確保醫(yī)學(xué)救援實(shí)踐的有效性。

3.4 加強(qiáng)核與輻射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援的技術(shù)隊(duì)伍建設(shè) 目前國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)核醫(yī)學(xué)應(yīng)急中心下設(shè)三個(gè)臨床部作為三級(jí)（國(guó)家級(jí)）醫(yī)學(xué)救治基地，一個(gè)技術(shù)后援部作為醫(yī)學(xué)救援技術(shù)支撐，建有核電站，所在省市級(jí)二級(jí)醫(yī)學(xué)救援機(jī)構(gòu)，以核電站場(chǎng)站為主建設(shè)了若干一級(jí)救援機(jī)構(gòu)。盡管?chē)?guó)家有關(guān)部門(mén)定期組織相關(guān)應(yīng)急救援培訓(xùn)，各級(jí)救援機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)人員在核輻射損傷救治經(jīng)驗(yàn)和能力上仍存在差距，技術(shù)規(guī)范的執(zhí)行力仍亟待歷練提高。

[1]陳肖華，聶歲峰.核與輻射突發(fā)事件的醫(yī)學(xué)救援[J].軍事醫(yī)學(xué)，2011，35（3）：161-164.

[2]何忠杰.論急救的時(shí)效性[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，28（7）：659-661.

[3]張 靜.護(hù)士在大批傷亡事件中參與傷員分類(lèi)工作的可行性思考[J].護(hù)理管理雜志，2003，3（5）：6-8.

[4]王正國(guó).創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)[M].長(zhǎng)春：吉林科學(xué)技術(shù)出版社，1999.

（收稿：2015-05-25修回：2015-07-05編校：丁艷玲）

R 146

A

2095-3496（2015）03-0158-03

100071北京，解放軍第307醫(yī)院醫(yī)務(wù)部（夏 俠，李彥博，姜 錚），血液科（胡凱勛），院部（張 宏，劉素剛）

劉素剛，E-mai l：sug_l@163.com