文/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲

我國(guó)骨腫瘤循證臨床診療指南2015最新解讀（上）——來(lái)自第八屆中國(guó)骨科醫(yī)師年會(huì)的聲音

文/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲

第八屆中國(guó)骨科醫(yī)師年會(huì)（CAOS2015）于2015年5月7日至10日在京召開(kāi)。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)骨腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員、北京大學(xué)人民醫(yī)院郭衛(wèi)教授在會(huì)上介紹，為便于工作溝通和國(guó)際交流，該專(zhuān)業(yè)委員會(huì)下設(shè)兩個(gè)亞組：四肢骨腫瘤工作組（66人）、脊柱骨盆骨腫瘤工作組（45人）。

工作組成員根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）和歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO），醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督、流行病學(xué)和最終結(jié)果（SEER）的數(shù)據(jù)，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)對(duì)指南進(jìn)行編寫(xiě)?！爸袊?guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨腫瘤的指南，目前還不是最終版本，希望大家多提意見(jiàn)，使最終確定的指南能對(duì)基層醫(yī)師起到指導(dǎo)性作用。”中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)四肢骨腫瘤工作組組長(zhǎng)牛曉輝教授表示。外科治療的指南分別由張偉濱教授（四肢）、邵增務(wù)教授（脊柱）、郭衛(wèi)教授（骨盆）負(fù)責(zé)編寫(xiě)。指南共計(jì)12 076字，參考文獻(xiàn)125篇，證據(jù)點(diǎn)11個(gè)，分別從概述、診斷、輔助檢查、放療、藥物治療、隨訪(fǎng)6個(gè)方面進(jìn)行介紹。

軟骨肉瘤循證臨床診療指南解讀

北京大學(xué)人民醫(yī)院郭衛(wèi)、張偉濱、邵增務(wù)、楊毅——

北京大學(xué)人民醫(yī)院骨腫瘤科楊毅在會(huì)上解讀指南時(shí)說(shuō)，軟骨肉瘤（chondrosarcoma）是原發(fā)惡性骨腫瘤第二位（ MAYO 9.2%），年發(fā)病率為1/200 000，發(fā)病平均年齡為51歲（ 1～102歲），男性發(fā)病率為55%，女性發(fā)病率為45%，肢體部位發(fā)生率為44.5%，中軸骨部位發(fā)生率為31.1%，軟組織部位發(fā)生率為9.9%，其他部位發(fā)生率為14.5%。

根據(jù)2009年J Bone Joint Surg Am發(fā)表的一篇分析文章數(shù)據(jù)顯示，由美國(guó)國(guó)家癌癥研究所（NCI）牽頭的一項(xiàng)大型研究，針對(duì)1973年至2003年來(lái)自SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的2890例軟骨肉瘤的分析結(jié)果，將軟骨肉瘤進(jìn)行病理分型及分級(jí)：病理亞型種類(lèi)較多，其中經(jīng)典型占82.6%、黏液型占9.8%、間葉型占4.4%、去分化型占1.4%、皮質(zhì)旁型占0.7%、透明細(xì)胞型占0.4%、軟骨母細(xì)胞瘤惡變占0.7%。病理學(xué)Broder分級(jí)：1級(jí)為31.5%，2級(jí)為32%，3級(jí)為7.2%，4級(jí)為5.7%，其他為23.6%。

根據(jù)www.sarcoma-jst.net的數(shù)據(jù)來(lái)源，原發(fā)軟骨肉瘤在國(guó)內(nèi)有兩個(gè)中心的資料。北京大學(xué)人民醫(yī)院資料顯示，從1997年至2014年共計(jì)收治軟骨肉瘤585例，其中經(jīng)典軟骨肉瘤438例，黏液型22例，間葉型46例，去分化型61例，皮質(zhì)旁型6例，透明細(xì)胞型10例，軟骨母細(xì)胞瘤惡變2例。北京積水潭醫(yī)院自1977年至今共收治軟骨肉瘤667例，包括經(jīng)典型561例，間葉型22例，去分化型52例，皮質(zhì)旁型11例，透明細(xì)胞型21例，黏液型和軟骨母細(xì)胞瘤惡變均為0例。

在比較SEER、人民醫(yī)院和積水潭醫(yī)院的數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，從不同亞型所占百分比來(lái)看，經(jīng)典型軟骨肉瘤在三組數(shù)據(jù)中分別占比為82.6%、74.9%和84.1%；粘液型為9.8%、3.8%和0%；間葉型為4.4%、7.9%和3.3%；去分化型為1.4%、10.4%和7.8%；皮質(zhì)旁型為0.7%、1%和1.6%；透明細(xì)胞型為0.4%、1.7%和3.1%。軟骨母細(xì)胞瘤惡變?yōu)?.7%、0.3%和0%。

在繼發(fā)性軟骨肉瘤中，常見(jiàn)軟骨腫瘤的惡變率分別為骨軟骨瘤＜1%，遺傳性多發(fā)骨軟骨瘤病為1%～10%，內(nèi)生軟骨瘤為1%，Ollier病為25%～40%，Maffucci綜合征為53%～100%。當(dāng)軟骨帽厚度超過(guò)2厘米時(shí)，應(yīng)懷疑有繼發(fā)性軟骨內(nèi)瘤變。預(yù)后較好，5年生存率為90%，多為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，Ⅲ級(jí)不足1%。國(guó)外數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)的腫瘤惡變都發(fā)生在40歲以后。

軟骨肉瘤的構(gòu)成因素非常復(fù)雜，預(yù)后差異性大。根據(jù)SEER數(shù)據(jù)的軟骨肉瘤5年生存率來(lái)看，透明細(xì)胞型為100%，皮質(zhì)旁型為93%，軟骨母細(xì)胞瘤惡變型為85%，黏液型為71%，經(jīng)典型為70%，間葉型為48%，去分化型為0%。大量文獻(xiàn)預(yù)后因子的分析結(jié)果為：周?chē)停局行男?，繼發(fā)性＞原發(fā)性，四肢＞骨盆，女性＞男性。從組織學(xué)級(jí)別來(lái)看，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移預(yù)后差。對(duì)原發(fā)部位行影像學(xué)檢查和胸部CT，SEER數(shù)據(jù)隨訪(fǎng)情況如下：10年和30年軟骨肉瘤級(jí)別生存率均為72.8%，女性為78.6%，男性為68.7%，30年總生存率為33.3%，大多數(shù)患者10年后死亡都不是由于軟骨肉瘤。對(duì)低度惡性腫瘤，推薦2年內(nèi)每6～12個(gè)月檢查一次，2年后每年隨訪(fǎng)一次，持續(xù)10年后中止；對(duì)高度惡性腫瘤，5年內(nèi)每3～6個(gè)月檢查一次，5年后每年隨訪(fǎng)一次，持續(xù)10年后中止。

外科治療——四肢

對(duì)于低級(jí)別（I級(jí)）間室內(nèi)病變，采取單純廣泛切除，或通過(guò)囊內(nèi)切除±局部輔助措施（液氮），可以得到一個(gè)很好的局部控制率。奧地利維也納的一組病例顯示，患者長(zhǎng)期總體生存率達(dá)到95%以上，局部控制率達(dá)到85%以上。2010年發(fā)表的一篇文章顯示，采取病灶刮除結(jié)合冷凍治療，可以獲得更好的預(yù)后，復(fù)發(fā)率僅為2/46（4.3%）,美國(guó)骨腫瘤學(xué)會(huì)（MSTS）平均評(píng)分為27.2%（中位評(píng)分為29%）。2009年Clinical Orthopaedics Related Research的一篇文獻(xiàn)顯示，隨訪(fǎng)56～88個(gè)月的兩組軟骨肉瘤病例，一組行廣泛或邊緣切除，另一組行囊內(nèi)切除，兩組局部復(fù)發(fā)率分別為7%和6%（無(wú)明顯差異），而兩組MSTS評(píng)分分別為25.1%和29.5%（P=0.0001），有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從局部并發(fā)癥發(fā)生率來(lái)看，囊內(nèi)切除組明顯低于廣泛切除組（6%vs47%，P=0.02）。對(duì)于高級(jí)別（Ⅱ、Ⅲ級(jí)透明細(xì)胞）四肢軟骨肉瘤，建議對(duì)切緣陰性的患者行廣泛切除（保肢或截肢）。去分化軟骨肉瘤治療等同于骨肉瘤，間葉型軟骨肉瘤治療等同于尤文肉瘤。

外科治療——脊柱

外科治療在脊柱，無(wú)論頸椎、胸椎或腰椎，首選手術(shù)方案均為整塊切除（en bloc resection），只有手術(shù)入路的差異。頸椎首選en bloc切除，只有前方或后方受累，重要解剖結(jié)構(gòu)未受累。全病灶切除配合輔助治療，也能獲得較長(zhǎng)的無(wú)復(fù)發(fā)生存期和較好的神經(jīng)功能。最好發(fā)病的胸椎首選en bloc切除（主動(dòng)脈置換術(shù)），一期后路、前路、前后路，冰凍治療。腰椎首選手術(shù)方案仍是en bloc切除，前路、前后路、側(cè)臥位前后路。

一組哈佛大學(xué)的脊柱軟骨肉瘤病例數(shù)據(jù)顯示，患者的總體5年生存率約為40%，en bloc切除和囊內(nèi)切除對(duì)整體生存率有顯著差異。一項(xiàng)發(fā)表于2009年《脊柱》（SPINE）雜志的薈萃分析（Boriani等）《低級(jí)別的脊柱惡性腫瘤局部復(fù)發(fā)和治療》（Local recurrence and cure in low grade malignant tumors of the spine）總結(jié)了63篇文獻(xiàn)94例脊柱低度惡性腫瘤，主要是軟骨肉瘤，囊內(nèi)切除（分塊切除）的局部控制率約為50%，en bloc切除和邊緣切除的局部控制率達(dá)到92%，對(duì)整體生存率也有很大影響。

外科治療——骨盆

文獻(xiàn)顯示，無(wú)論病理分級(jí)如何，都必須對(duì)切緣陰性的患者行廣泛切除，骨盆Ⅰ區(qū)（單純髂骨翼）的軟骨肉瘤預(yù)后最好，累及髖臼（Ⅱ區(qū)）和骶髂關(guān)節(jié)（Ⅳ區(qū)）的軟骨肉瘤預(yù)后差。截肢適應(yīng)證是體積巨大，累及主要血管神經(jīng)，復(fù)發(fā)，放療后。對(duì)于累及Ⅳ區(qū)的腫瘤，截肢和保肢獲得滿(mǎn)意外科邊界的比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，僅1972年Marcove和2005年Donati兩篇文獻(xiàn)報(bào)道半骨盆離斷術(shù)可獲得更好預(yù)后，但這兩篇文獻(xiàn)的病例較早，且切除范圍都是根據(jù)X線(xiàn)片判斷，有一定局限性。對(duì)于低級(jí)別骨盆軟骨肉瘤，手術(shù)切除后應(yīng)進(jìn)行恢復(fù)肢體功能的骨盆重建。2013年的一篇文獻(xiàn)顯示，真正影響骨盆軟骨肉瘤預(yù)后的重要因子包括腫瘤分級(jí)、周?chē)突蛑行男?、是否累及髖臼。還有一篇判斷骨盆軟骨肉瘤預(yù)后的文章指出，外科邊界和組織學(xué)分級(jí)是兩個(gè)最重要的因素。

骨盆Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤能否行刮除術(shù)？國(guó)外也進(jìn)行了一些研究。2007年Clinical Orthopaedics Related Research發(fā)表的一篇文獻(xiàn)中，一項(xiàng)對(duì)活檢結(jié)果為Ⅰ級(jí)的軟骨肉瘤進(jìn)行了刮除手術(shù)的研究顯示，其預(yù)后不太理想，8例患者有3例死于復(fù)發(fā)。作者認(rèn)為這是因?yàn)楣桥柢浌侨饬鲶w積大，術(shù)前活檢為Ⅰ級(jí)的軟骨肉瘤，整塊切除后發(fā)現(xiàn)標(biāo)本里混雜有Ⅱ級(jí)，甚至Ⅲ級(jí)軟骨肉瘤的成分。建議對(duì)骨盆Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤廣泛切除，預(yù)防穿刺活檢假陰性的結(jié)果。

2010年，郭衛(wèi)教授等發(fā)表在《腫瘤外科雜志》（Journal of Surgical Oncology）《髖臼周?chē)桥柢浌侨饬鐾饪浦委煛芬晃闹酗@示，髖臼周?chē)浌侨饬?5例，5年總體生存率為62.6%，局部復(fù)發(fā)率為22.2%，MSTS評(píng)分為68.3%，傷口并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%。病例：一個(gè)44歲的回族患者，體積巨大的骨盆軟骨肉瘤，擠壓膀胱和股動(dòng)脈，骨盆Ⅰ區(qū)（單純髂骨翼）且是外生型，未累及髖臼的軟骨肉瘤，進(jìn)行廣泛切除和功能重建，預(yù)后很好。

外科治療——骶骨

骶骨軟骨肉瘤發(fā)病率較低，國(guó)內(nèi)外多為個(gè)案報(bào)道。研究者一致認(rèn)為，實(shí)施廣泛切除是提高長(zhǎng)期生存率的有效辦法。累及髖臼（Ⅱ區(qū)）和骶髂關(guān)節(jié)（Ⅳ區(qū)）的軟骨肉瘤預(yù)后較差。低位骶骨（骶2、3間盤(pán)以下）的惡性腫瘤，切除后無(wú)需重建；高位骶骨（骶2、3間盤(pán)以上）惡性腫瘤切除后需重建骶髂關(guān)節(jié)。Hsieh等于2009年在SPINE雜志發(fā)表個(gè)案報(bào)道，共有38例骶骨軟骨肉瘤。尉然、郭衛(wèi)等2014年在《中國(guó)脊柱脊髓雜志》報(bào)道了《整塊切除與分塊切除治療骶骨軟骨肉瘤的預(yù)后分析》。間葉性軟骨肉瘤較罕見(jiàn)，僅有個(gè)案報(bào)道。腫瘤一般有兩種成分：小圓細(xì)胞腫瘤和經(jīng)典軟骨肉瘤，移行過(guò)渡，血管外皮細(xì)胞瘤的菊心團(tuán)結(jié)構(gòu)，ESMO和NCCN指南推薦依照Ewing肉瘤的治療策略。

2015年北京大學(xué)人民醫(yī)院骨腫瘤科發(fā)表了18篇文獻(xiàn)的回顧性薈萃分析。經(jīng)對(duì)過(guò)去20年的107例患者分析顯示，原發(fā)部位有上臂（n=14），前臂（n=3），大腿（n=32），小腿（n=14），肋骨和胸壁（n=13），脊柱（n=13），骨盆（n=17）。生存情況：平均隨訪(fǎng)時(shí)間為48個(gè)月（4 ～ 288個(gè)月），5年、10年、20年生存率分別為55.0%、43.5%、15.7%。累及中軸骨、大于30歲是預(yù)后不良的因素。手術(shù)、外科邊界、切緣陽(yáng)性的患者進(jìn)行放療可明顯改善預(yù)后，Clinical Orthopaedics Related Research的文獻(xiàn)也支持間葉型軟骨肉瘤術(shù)后應(yīng)行放療。

病例：一名36歲男性患者，軟組織窗、骨窗、矢狀位、軸位、三維重建。T2平掃、T1平掃和骶1神經(jīng)根孔水平，穿刺活檢診斷為間葉型軟骨肉瘤。手術(shù)方式：保留左側(cè)骶骨神經(jīng)孔的半側(cè)骶骨切除，術(shù)前栓塞+低位腹主動(dòng)脈球囊阻塞。手術(shù)標(biāo)本：骶髂關(guān)節(jié)截骨面、骶骨中線(xiàn)截骨面、骶1上緣截骨面。前后路聯(lián)合手術(shù)中，后路：后正中切口，椎弓根釘固定+分離左側(cè)骶神經(jīng)及硬膜囊；前路：沿髂棘弧形大麥?zhǔn)锨锌?，髂骨矢狀?骶髂關(guān)節(jié)+骶1上緣截骨。

2013年4月復(fù)查（術(shù)后18個(gè)月），右側(cè)骨盆輕度內(nèi)移，髂骨釘松動(dòng)行走無(wú)需扶拐杖，二便功能基本正常，殘余尿70mL，偶有尿頻，無(wú)需尿管排尿，大便干燥。骨掃描顯示局部無(wú)核素?cái)z取，CT檢查未見(jiàn)復(fù)發(fā)，髂骨釘松動(dòng)，無(wú)需扶拐行走。2015年3月（術(shù)后42個(gè)月），PET-CT顯示局部無(wú)復(fù)發(fā)，偶有腰部不適，未予處理。

軟骨肉瘤——挽救性系統(tǒng)治療

目前一致認(rèn)為軟骨肉瘤對(duì)化療不敏感。間葉性軟骨肉瘤：參見(jiàn)尤文肉瘤；去分化軟骨肉瘤：參見(jiàn)軟骨肉瘤。其他進(jìn)展期的軟骨肉瘤治療可采用基因檢測(cè)、臨床藥物試驗(yàn)、環(huán)磷酰胺（CTX）+西羅莫司（SIR）。2012年《癌癥化療藥物》（Cancer Chemother Pharmacol）的一篇文章報(bào)告了2007年至2012年的10例患者，其中1例（10%）部分緩解（PR），6例（60%）穩(wěn)定（SD）超過(guò)6個(gè)月，3例（30%）進(jìn)展（PD）,中位無(wú)進(jìn)展生存期為13.4個(gè)月。

病例：一位63歲的男性患者，骨盆軟骨肉瘤（Ⅱ級(jí)）反復(fù)復(fù)發(fā)，病理診斷可見(jiàn)分葉狀腫瘤型軟骨成分，細(xì)胞異型明顯，浸潤(rùn)周邊軟組織。腫瘤大小約為6.5cm×5cm，2014年3月行半骨盆截肢術(shù)，2014年8月再次復(fù)發(fā)，病變累及骶骨至腹腔腸管周?chē)??；驒z測(cè)結(jié)果顯示該患者M(jìn)GMT基因有甲基化，腫瘤侵襲，替莫唑胺化療獲益，由此制定了靶向治療策略：西羅莫司+復(fù)方環(huán)磷酰胺片+替莫唑胺，連續(xù)用藥5個(gè)月后，腫瘤得到部分緩解（PR）。

特殊技術(shù)放療：調(diào)強(qiáng)（IMRT）/質(zhì)子重離子/適形/分次大劑量。對(duì)于顱底腫瘤，采用大于70Gy的特殊技術(shù)放療；顱外病灶采用新輔助治療方法，術(shù)前放療劑量為19.8～50.4Gy，術(shù)后最終總劑量R1（鏡下殘留）70Gy，R2（肉眼殘留）為72～78Gy。結(jié)論：總體劑量一定要達(dá)到70Gy才會(huì)有效。輔助治療采用術(shù)后放療（60～70Gy），切緣陽(yáng)性的高級(jí)別/去分化/間葉型。姑息療法是針對(duì)不可切除病例，可考慮大劑量特殊技術(shù)放療。

尤文肉瘤診療指南解讀

西京醫(yī)院骨科郭征和王臻教授、上海第六人民醫(yī)院骨科董揚(yáng)等——

指南參考資料來(lái)源于美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）指南。解讀重點(diǎn)：外科治療相關(guān)內(nèi)容是《中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)骨科循證臨床診療指南》的重要特色部分。我們此次編寫(xiě)CAOS指南，證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)選用三級(jí)法，推薦強(qiáng)度采用三級(jí)法（A.推薦、B.強(qiáng)烈推薦、C.存在爭(zhēng)議）。Ⅰ級(jí)證據(jù)：隨機(jī)對(duì)照研究，理論推薦等級(jí)1（B）,實(shí)際推薦等級(jí)1（B）；Ⅱ級(jí)證據(jù)包括前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究；回顧性對(duì)比研究，理論推薦等級(jí)2（A）,實(shí)際推薦等級(jí)2（B、A）;Ⅲ級(jí)證據(jù)包括病例系列和專(zhuān)家共識(shí)，理論推薦等級(jí)為3（C）,實(shí)際推薦等級(jí)是3（B、A、C）。

NCCN對(duì)證據(jù)和共識(shí)的分類(lèi)，1類(lèi)：基于高水平證據(jù)提出的建議，專(zhuān)家組一致同意；2A類(lèi)：基于較低水平證據(jù)提出的建議，專(zhuān)家組一致同意；2B類(lèi)：基于較低水平證據(jù)提出的建議，專(zhuān)家組基本同意，無(wú)明顯分歧；3類(lèi)：基于任何水平證據(jù)提出的建議，專(zhuān)家組存在明顯分歧。除非特別指出，NCCN對(duì)2B類(lèi)以上才作為指南的討論部分，所有建議均達(dá)到2A類(lèi)共識(shí)。

歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）的臨床實(shí)踐指南中，證據(jù)水平和建議等級(jí)（改編自美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)-美國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)分級(jí)系統(tǒng)）分為5級(jí)：I級(jí)證據(jù)：至少一項(xiàng)高質(zhì)量（偏倚可能性低）的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，或基于無(wú)異質(zhì)性的、方法得當(dāng)?shù)碾S機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析；Ⅱ級(jí)證據(jù)：有偏倚可能的（質(zhì)量較低）、小規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)，或基于上述試驗(yàn)/有異質(zhì)性試驗(yàn)的薈萃分析；Ⅲ級(jí)證據(jù)：前瞻性隊(duì)列研究；Ⅳ級(jí)證據(jù)：回顧性隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究；Ⅴ級(jí)證據(jù)：無(wú)對(duì)照組的研究、案例報(bào)道、專(zhuān)家意見(jiàn)。建議等級(jí)：A級(jí)：強(qiáng)力證據(jù)支持療效，臨床獲益大，強(qiáng)烈建議；B級(jí)：強(qiáng)力或中等證據(jù)支持療效，有一定臨床獲益，一般建議；C級(jí)：支持療效的證據(jù)不充足，或臨床獲益不大，有風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)（不良反應(yīng)、花費(fèi)等），可選擇；D級(jí)：中等證據(jù)否定療效，或支持不良結(jié)局，一般不建議；E級(jí)：強(qiáng)力證據(jù)否定療效，或支持不良結(jié)局，從不建議。

NCCN對(duì)尤文肉瘤的總體描述是：尤文肉瘤家族腫瘤（ESFT）是一組小圓細(xì)胞腫瘤，包括尤文氏肉瘤、原始神經(jīng)外胚層瘤（PNET）、阿斯金腫瘤、骨PNET和骨外尤文氏肉瘤，主要發(fā)生于兒童與青年。大部分患者存在t（11；22）染色體易位導(dǎo)致的EWS-FLI1融合基因。多藥聯(lián)合化療是尤文肉瘤家族腫瘤首選方案，對(duì)此反應(yīng)良好的患者可接受局部復(fù)發(fā)控制（包括廣泛切除、根治性放療配合化療或截肢），繼以輔助化療。所有廣泛切除手術(shù)或截肢術(shù)后患者，不論外科邊界如何，均推薦接受術(shù)后輔助化療。進(jìn)展期病變可接受單純放療或放療配合手術(shù)，繼以化療或支持性治療。

預(yù)后因素：預(yù)后較好的重要指標(biāo)包括初發(fā)腫瘤位于肢體遠(yuǎn)端，腫瘤體積＜100mL,發(fā)病時(shí)乳酸脫氫酶（LDH）水平正常。與其他部位初發(fā)ESFT相比，脊柱及骶骨ESFT預(yù)后顯著更差。發(fā)病時(shí)即有轉(zhuǎn)移是ESFT最顯著的不良預(yù)后因素。病灶局限且無(wú)轉(zhuǎn)移的患者對(duì)化療組織學(xué)反應(yīng)差，則其對(duì)于無(wú)事件生存率是一個(gè)不良預(yù)后因素。初發(fā)病變位于骨盆的患者較長(zhǎng)骨遠(yuǎn)端病變患者生存率低。成年人、西班牙后裔、有轉(zhuǎn)移灶、腫瘤大、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平被認(rèn)定為總生存率的不良預(yù)后因素。

我們CAOS指南的制定，沿用NCCN指南2015年診治流程：任何尤文氏肉瘤家族腫瘤均可采用該治療方法，包括骨的原始神經(jīng)外胚層腫瘤，Askin腫瘤和骨外尤文氏肉瘤。尤文氏肉瘤腫瘤家族的病情檢查包括病史與體格檢查、原發(fā)部位MRI±CT檢查、胸部CT、PET掃描和（或）骨掃描、骨髓活檢或脊柱及盆腔、MRI篩查，強(qiáng)烈建議細(xì)胞遺傳學(xué)和（或）分子學(xué)研究（90%的尤文氏肉瘤家族腫瘤擁有4種特定染色體易位之一，可能需要再次活檢），檢測(cè)乳酸脫氫酶（LDH）水平，必要時(shí)進(jìn)行生育咨詢(xún)。

初始治療：局部治療之前，多藥化療[見(jiàn)骨腫瘤系統(tǒng)藥物治療（BONE-C），Ⅰ類(lèi)證據(jù)]為期至少12周（根據(jù)治療的反應(yīng)，對(duì)于轉(zhuǎn)移性的疾病可考慮延長(zhǎng)初始治療周期）。局限性病變?cè)俜制跈z查，包括胸部影像、原發(fā)部位影像、考慮PET掃描或骨掃描（使用與初次診治過(guò)程相同的影像學(xué)檢查）。轉(zhuǎn)移病變?cè)俜制跈z查：胸部影像，原發(fā)部位影像、考慮PET掃描或骨掃描（使用與初次診治過(guò)程相同的影像學(xué)檢查），重做結(jié)果異常的檢查。對(duì)初始治療有反應(yīng)：見(jiàn)對(duì)初始治療有反應(yīng)，病情穩(wěn)定或改善（EW-2）;進(jìn)展型病變：見(jiàn)初始治療后，疾病進(jìn)展（EW-2）。

對(duì)初始治療有反應(yīng)，病情穩(wěn)定或改善有3種治療方法，即局部控制治療：廣泛切除針對(duì)切緣陽(yáng)性的患者的輔助治療——繼續(xù)化療（Ⅰ類(lèi)證據(jù)，使用與初次診治過(guò)程相同的影像學(xué)檢查）后放療或放療加化療（化療為Ⅰ類(lèi)證據(jù)），廣泛切除后切緣陰性患者輔以化療（Ⅰ類(lèi)證據(jù)）；根治性放療（對(duì)于邊緣臨近腫瘤的疾病考慮放療）和化療，部分病例截肢，術(shù)后化療，根據(jù)切緣情況考慮放療。監(jiān)測(cè)：每2～3個(gè)月進(jìn)行原發(fā)部位的體格監(jiān)測(cè)、影像學(xué)監(jiān)測(cè)和胸片監(jiān)測(cè)，以及血常規(guī)以及其他實(shí)驗(yàn)室檢查。24個(gè)月后體格檢查、胸片和局部影像檢查的間隔時(shí)間可延長(zhǎng)。5年后延長(zhǎng)至每年（不定）一次。考慮PET掃描或骨掃描。對(duì)早期復(fù)發(fā)或晚期復(fù)發(fā)病例進(jìn)行化療±放療，骨腫瘤系統(tǒng)藥物治療（BONE-C），對(duì)于晚期復(fù)發(fā)的病例，可考慮應(yīng)用前期有效的治療方案進(jìn)行再治療。參照放射治療原則（BONE-D）。

NCCN對(duì)尤文肉瘤總體治療原則是所有尤文肉瘤患者均采取初始治療后的局部控制治療和輔助治療。初始治療方案包括多藥化療及適當(dāng)生長(zhǎng)因子支持至少12周，已有轉(zhuǎn)移灶患者根據(jù)反應(yīng)可延長(zhǎng)使用。化療藥物：VAC/IE（長(zhǎng)春新堿、阿霉素和環(huán)磷酰胺與異環(huán)磷酰胺和依托泊苷交替）是局部尤文氏肉瘤的首選方案，而VAdriaC（長(zhǎng)春新堿、阿霉素和環(huán)磷酰胺）是有轉(zhuǎn)移灶患者的首選方案。影像分期：初始治療后應(yīng)根據(jù)病變部位MRI和胸片進(jìn)行再分期。根據(jù)初始診斷時(shí)所用的影像學(xué)技術(shù)，PET掃描和（或）骨掃描也可以用于再分期。局部控制：初始治療后，患者維持穩(wěn)定狀態(tài)或疾病有進(jìn)展，應(yīng)進(jìn)行局部控制治療，方法包括切除、適形放療加化療或某些病例截肢。

病例：一名47歲男性患者，右大腿尤文肉瘤（T2N0Mx，G4，ⅡB期），化療方案：VAC/IE。初始化療反應(yīng)差。2014年8月腫瘤尺寸為12cm×9cm。2014年12月腫瘤尺寸增至19cm×14cm。對(duì)這樣的患者采用手術(shù)還是放療？我們采用RapidArc精確放療系統(tǒng)，總量共52Gy/13f。MRI定位，多次縮野。放療前疼痛數(shù)字分級(jí)法（NRS）評(píng)分為8；治療2次后NRS評(píng)分為0；放療4次后右下肢腫塊明顯縮小，予以重新定位；放療8次后腫瘤進(jìn)一步縮小，繼續(xù)增量放療；放療后2個(gè)月后復(fù)查,腫瘤殘留為5cm×5cm。2015年3月放療后2個(gè)月腫瘤尺寸縮至5cm×4cm，為手術(shù)治療創(chuàng)造了條件。

目前從整體文獻(xiàn)回顧來(lái)看，手術(shù)治療仍為第一選擇，放療是輔助治療手段。手術(shù)±放療（術(shù)前或術(shù)后）優(yōu)于單純放療的效果（有數(shù)據(jù)支持，SURG±RAD:0.55，RAD:0.33，RAD+SURG:0.59，P=0.0001）。NCCN對(duì)尤文肉瘤個(gè)體治療方面，局部控制方法的選擇應(yīng)個(gè)性化，根據(jù)腫瘤位置、大小、對(duì)化療的反應(yīng)、患者年齡、功能預(yù)期及患者所在醫(yī)院條件來(lái)制定。在輔助化療方面，無(wú)論手術(shù)切緣如何，建議對(duì)所有患者廣泛切除或截肢后進(jìn)行輔助化療。化療持續(xù)時(shí)間應(yīng)為28～49周，根據(jù)方案種類(lèi)和劑量來(lái)制定具體時(shí)間。在輔助放療方面，切緣陽(yáng)性或外科邊緣非常接近腫瘤的患者，建議在化療基礎(chǔ)上增加術(shù)后放療。小體積腫瘤（＜8cm）及切緣陰性的患者，可以不用術(shù)后放療而總體生存率無(wú)降低。廣泛病灶切除及切緣陰性患者單用輔助化療。初始治療后的進(jìn)展性疾病最好的治療方法是對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行放療和(或)手術(shù)，之后再采取化療或最好的支持治療。

NCCN建議對(duì)復(fù)發(fā)或難治性尤文肉瘤患者可以參加臨床試驗(yàn)和二線(xiàn)化療（加或不加化療）。尤文肉瘤有時(shí)會(huì)出現(xiàn)延遲復(fù)發(fā)，采用以前有效的治療方案可能有作用；對(duì)復(fù)發(fā)或難治性患者使用其他化療方案，要考慮骨腫瘤系統(tǒng)性治療藥物；所有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的患者均應(yīng)考慮參加研究新型治療方法的臨床試驗(yàn)。

不同部位尤文肉瘤外科治療建議

此次CAOS 2015指南分為骨盆、脊柱、肢體三大部位尤文肉瘤，重點(diǎn)是考慮手術(shù)方式的問(wèn)題。

骨盆、骶骨尤文氏肉瘤外科治療建議（西京醫(yī)院骨科副主任王臻）

建議一：關(guān)于外科分期 對(duì)于骨盆、骶骨尤文肉瘤，仍建議采用美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）骨腫瘤TNM分期系統(tǒng)，Enneking分期不適用。證據(jù)水平和推薦等級(jí)：Ⅱ/B（強(qiáng)烈推薦）。

建議二：關(guān)于外科邊界 建議采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）手術(shù)切緣（“R”切緣），因多數(shù)患者需考慮術(shù)后放療，在放療或/和化療基礎(chǔ)上，為使骨盆、骶骨尤文氏肉瘤患者獲得更高的局部控制率以及更好預(yù)后，首選外科初始治療方案均為切緣陰性（R0切除）廣泛切除，必須避免囊內(nèi)切除。對(duì)初始化療的患者難以做到R0切除，建議先輔助放療，使腫瘤體積縮小后，比如放療1個(gè)月后，腫瘤體積縮小再做手術(shù)，對(duì)切緣控制有好處。放療是有效的局部治療手段，是外科手術(shù)的重要輔助手段，也是外科手術(shù)的延伸、內(nèi)科治療的補(bǔ)充手段。證據(jù)水平和推薦等級(jí)：Ⅱ/B（強(qiáng)烈推薦）。

建議三：關(guān)于局部治療 手術(shù)切除是局部治療的最佳方法，外科手術(shù)邊界不足時(shí)應(yīng)予以術(shù)后放療。術(shù)后標(biāo)本組織學(xué)反應(yīng)不良時(shí)（即腫瘤細(xì)胞存活率＞10%）應(yīng)考慮放療。證據(jù)水平和推薦等級(jí)：Ⅱ/B（強(qiáng)烈推薦）。

建議四：復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的處理 建議對(duì)骨復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行手術(shù)治療或放療，對(duì)單純肺轉(zhuǎn)移患者行全肺放療。如果單純肺轉(zhuǎn)移，個(gè)別患者可以手術(shù)治療。證據(jù)水平和推薦等級(jí)：Ⅱ/B （強(qiáng)烈推薦）。

建議五：骨盆尤文肉瘤切除后重建 在手術(shù)條件允許的情況下，應(yīng)進(jìn)行恢復(fù)肢體功能的骨盆重建。證據(jù)水平和推薦等級(jí)：Ⅱ/B （強(qiáng)烈推薦）。

建議六：截肢手術(shù)選擇 當(dāng)骨盆尤文肉瘤體積巨大，累及主要血管神經(jīng)，或復(fù)發(fā)、放療等因素造成局部軟組織條件不良情況下應(yīng)選擇截肢。證據(jù)水平和推薦等級(jí)：Ⅲ/C（存在爭(zhēng)議）。保肢或截肢均可實(shí)現(xiàn)局部控制，但對(duì)部分患者截肢可能是達(dá)到這一目標(biāo)的最佳選擇。在能合理保全肢體功能的前提下，應(yīng)選擇保肢。截肢和保肢獲得滿(mǎn)意外科邊界的比例，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

建議七：導(dǎo)航輔助腫瘤切除與重建 建議采用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)以及數(shù)字化骨科技術(shù)，輔助實(shí)施骨盆尤文氏瘤切除與重建。證據(jù)水平和推薦等級(jí)：Ⅲ/C（存在爭(zhēng)議）。如果能在術(shù)中用影像技術(shù)做精確化邊界確定，能輔助手術(shù)，但因?yàn)殚_(kāi)展少，目前存在爭(zhēng)議。術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)可通過(guò)計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)對(duì)邊界的精確確定來(lái)指導(dǎo)手術(shù)是今后外科治療的趨勢(shì)。骨盆腫瘤導(dǎo)航手術(shù)便于骨盆深部骨結(jié)構(gòu)和腫瘤觀察，可以做到內(nèi)植物精確放置，減少并發(fā)癥，避免因反復(fù)透視增加輻射危害。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航側(cè)重于術(shù)中影像學(xué)輔助腫瘤定位，引導(dǎo)切除腫瘤、骨盆截骨和重建，安全有效。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助腫瘤切除和個(gè)體化定制髖臼假體重建，能滿(mǎn)足髖臼腫瘤的精確切除和重建的要求。3D打印手術(shù)導(dǎo)板能較好地滿(mǎn)足骨腫瘤手術(shù)個(gè)體化要求，但需根據(jù)具體手術(shù)方式選擇。

建議八：腰骶穩(wěn)定重建 建議對(duì)骶骨尤文肉瘤切除后骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者進(jìn)行穩(wěn)定性重建。由于病例數(shù)太少，目前證據(jù)水平和推薦等級(jí)：Ⅲ/C（存在爭(zhēng)議）。如果今后大家達(dá)成共識(shí)，我們可以提升至強(qiáng)烈推薦等級(jí)。低位骶骨（骶2、3間盤(pán)以下）尤文氏瘤切除后無(wú)需重建，高位骶骨（骶2、3間盤(pán)以上）尤文氏瘤切除后需要建骶髂關(guān)節(jié)連續(xù)性。（未完待續(xù)）▲