朱俊青 趙建琴 張 雁 鄭素芬 盧艷娥

朱俊青:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長

經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(periuherally inserted central catheter，PICC)以其留置時(shí)間長，維護(hù)方便及由護(hù)士操作等優(yōu)點(diǎn)在臨床得到了廣泛應(yīng)用，但在使用過程會(huì)出現(xiàn)各種問題，甚至是嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］。評(píng)判性思維作為臨床決策和解決問題的思維基礎(chǔ)，已成為護(hù)理職業(yè)能力的重要組成部分［2］，它有助于護(hù)理人員在臨床工作中獨(dú)立思考，深入鉆研，主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。自2010年3月以來，我院按評(píng)判性思維模式設(shè)計(jì)課程對(duì)置管護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)［3］，提高了PICC 置管的成功率，減少了靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、血栓、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥的發(fā)生，降低了非計(jì)劃性拔管比率，確保了導(dǎo)管的通暢使用，提高了患者的滿意度，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

入選置管護(hù)士24 名，年齡28～46 歲;工齡6～25年;學(xué)歷:大專5 名，本科19 名;職稱:中級(jí)21 名，高級(jí)3 名。選取2008年2月～2010年2月PICC 置管患者223 例，未對(duì)PICC置管護(hù)士進(jìn)行評(píng)判性思維培訓(xùn)，患者年齡25～76 歲，平均(50．2 ±3．7)歲;病種分類:癌癥化療180 例，胰腺炎23 例，上消化道出血8 例，外傷7 例，其他5 例。選取2010年3月～2011年12月PICC 置管患者254 例，對(duì)PICC 置管護(hù)士進(jìn)行評(píng)判性思維培訓(xùn)，患者年齡22～83 歲，平均(51．3 ±4．9)歲;病種分類:癌癥化療195 例，胰腺炎25 例，上消化道出血13 例，外傷10 例，其他11 例。培訓(xùn)前后患者在年齡、病例分布上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

2 方 法

2．1 組織管理 護(hù)士長為總負(fù)責(zé)人，責(zé)任組長為次負(fù)責(zé)人，其他護(hù)士均為責(zé)任人，每日交接班查看置管患者情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給負(fù)責(zé)人，匯總分析，制定護(hù)理措施。

2．2 目標(biāo) 掌握靜脈輸液相關(guān)理論知識(shí)，熟悉PICC 置管相關(guān)血管解剖，掌握PICC 脈沖正壓封管及相關(guān)維護(hù)知識(shí)和技術(shù)，能夠識(shí)別常見問題并予以妥善處理。提高置管成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低非計(jì)劃性拔管。

2．3 實(shí)施

2．3．1 閱讀學(xué)習(xí) 每月開展1 次護(hù)理講評(píng)，學(xué)習(xí)輸液治療護(hù)理實(shí)踐的相關(guān)理論知識(shí);對(duì)本月置管、維護(hù)、特殊患者出現(xiàn)的情況進(jìn)行病例討論，綜合分析，分享好的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)發(fā)生的問題引起警示;選派護(hù)士參加PICC 內(nèi)容的學(xué)習(xí)班，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)再在科里進(jìn)行講解;針對(duì)問題，請(qǐng)專業(yè)人士到科內(nèi)進(jìn)行護(hù)理講座和指導(dǎo)。

2．3．2 評(píng)估意識(shí) 患者入院后評(píng)估病情和治療，選擇輸液工具，評(píng)估需要置管的患者主動(dòng)給予保護(hù)貴要靜脈，與護(hù)士長、責(zé)任組長溝通，以免發(fā)生患者需要置管時(shí)血管條件已不具備的情況。置管護(hù)士查看患者病歷，了解病情、既往手術(shù)帶管情況、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)時(shí)間、有無上腔靜脈壓迫綜合征等，確定后與主管醫(yī)師溝通。

2．3．3 簽字問題 PICC 屬于侵入性操作，置管前需向患者或家屬詳細(xì)解釋可能會(huì)出現(xiàn)的問題及帶管的注意事項(xiàng)，獲得簽字同意后方可進(jìn)行操作，簽字由主管醫(yī)師執(zhí)行，必須和主管醫(yī)師進(jìn)行良好的溝通，得到理解和支持。

2．3．4 操作制度 (1)評(píng)估患者的文化程度、依從性、經(jīng)濟(jì)狀況、預(yù)計(jì)帶管時(shí)間及治療情況，選擇導(dǎo)管的種類和型號(hào)，向患者說明費(fèi)用情況。(2)再次評(píng)估血管，首選血管外盡量能選出一條備用血管，確定穿刺點(diǎn)，嚴(yán)格無菌操作，遵守規(guī)范的操作流程，送管時(shí)動(dòng)作平緩。(3)按統(tǒng)一的維護(hù)流程操作，常規(guī)拍胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置，向患者宣教注意事項(xiàng)并確認(rèn)患者已經(jīng)理解。(4)一次穿刺成功且送管順利者在穿刺點(diǎn)上方沿血管走向?qū)嵤└蔁岱螅看?0 min，每日2 次，連續(xù)3 d;送管不順利時(shí)給予濕熱敷、涂抹喜遼妥等藥物預(yù)防靜脈炎［4］，持續(xù)7～10 d。

2．3．5 書寫登記 由置管護(hù)士記錄患者姓名、年齡、住院號(hào)、診斷，使用的導(dǎo)管種類和型號(hào)、置管者，選擇靜脈、測量長度、實(shí)際置管長度、拍片所示導(dǎo)管位置，簡要置管過程，操作體會(huì)及經(jīng)驗(yàn)分析，患者帶管后情況及拔管時(shí)間。

2．3．6 討論分析 對(duì)于多次穿刺，送管不順利，拍片示導(dǎo)管打折、異位等情況在操作完成后即給予討論，分析原因，查找資料，提出改進(jìn)措施并記錄。

2．3．7 出院宣教 對(duì)帶管出院的患者發(fā)放PICC 維護(hù)本，留下科室電話，重點(diǎn)注意的事項(xiàng)用筆勾畫，以示強(qiáng)調(diào)。方便來院維護(hù)的患者盡量來院，不能來院者到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院維護(hù)，有疑問時(shí)打電話咨詢，不能或不方便到醫(yī)院者出院前教會(huì)家屬自己維護(hù)。

2．4 觀察指標(biāo) 在患者導(dǎo)管使用周期內(nèi)觀察有無靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、血栓、導(dǎo)管脫出情況發(fā)生，統(tǒng)計(jì)置管失敗和非計(jì)劃性拔管等相關(guān)問題發(fā)生情況。

2．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17．0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

3 結(jié) 果(表1)

表1 培訓(xùn)前后患者置管相關(guān)問題發(fā)生情況比較 例(%)

4 討 論

20世紀(jì)80年代以來，國內(nèi)外護(hù)理研究者通過大量調(diào)查研究證實(shí)了評(píng)判性思維在護(hù)理科研和護(hù)理教育中有著重要意義，越來越多的護(hù)理專家逐漸認(rèn)識(shí)到培養(yǎng)護(hù)理人員評(píng)判性思維能力的迫切性和重要性［5］。近年來，國外研究者已通過大量研究證實(shí)評(píng)判性思維在臨床護(hù)理實(shí)踐中具有重要意義。國內(nèi)調(diào)查評(píng)判性思維的研究文獻(xiàn)大多集中在護(hù)理教育領(lǐng)域，在職護(hù)士評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)未得到足夠的重視［5］。目前臨床護(hù)理中仍以傳統(tǒng)模式為主，對(duì)醫(yī)師過分依賴，機(jī)械被動(dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑，完成治療［6］。臨床護(hù)士的評(píng)判性思維能力總體評(píng)分在中等水平，距思維能力強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)有較大差距［7］。經(jīng)臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，外出進(jìn)修，參加學(xué)術(shù)活動(dòng)，護(hù)理查房和病例討論等學(xué)習(xí)和有意識(shí)的訓(xùn)練、培養(yǎng)有助于提高護(hù)理人員的評(píng)判性思維能力。

結(jié)果顯示，兩年來我科按評(píng)判性思維模式設(shè)計(jì)課程對(duì)PICC 置管護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，在置管前后主動(dòng)運(yùn)用所獲得的信息，評(píng)估、判斷患者所存在的問題，思考選擇解決問題的方法，減少了靜脈炎、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥的發(fā)生，降低了非計(jì)劃性拔管的比率，提高了PICC 穿刺成功率。引進(jìn)了塞丁格盲穿和B超引導(dǎo)下置管技術(shù)，提升了護(hù)士的工作成就感，提高了患者對(duì)護(hù)理的認(rèn)可和滿意度，為患者提供了安全、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

［1］章春芝，王桂英，薛志芳，等．個(gè)性化質(zhì)量管理在PICC 置管患者中的應(yīng)用效果［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(5):455－456．

［2］田 敏，魏秀紅，劉瑾鳳，等．TBL 對(duì)護(hù)生評(píng)判性思維能力影響的探討［J］．護(hù)理研究，2012，26(7B):1903－1904．

［3］張紅霞，張振路，杜合英，等．護(hù)士評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)［J］．現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，10(10):59－60．

［4］鄒冬梅．循證護(hù)理在PICC 導(dǎo)管所致靜脈炎護(hù)理中的作用［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(6):134．

［5］張小媛，張 平．評(píng)判性思維在護(hù)理學(xué)界的研究現(xiàn)狀［J］．中華護(hù)理教育，2010，7(1):38－39．

［6］董 蓓．評(píng)判性思維在護(hù)理工作中的重要性［J］．中國民族民間醫(yī)藥，2010，19(3):192．

［7］王 紅，匡大林．護(hù)士評(píng)判性思維能力調(diào)查分析［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(24):2241－2244．