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臨床路徑應(yīng)用于腦梗死患者的Meta分析

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目的 運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)Meta分析的方法探討臨床路徑應(yīng)用于腦梗死患者的影響。方法 計(jì)算機(jī)檢索CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、VIP、CBM，時(shí)間從建庫截止到2013年8月，檢索臨床路徑應(yīng)用于腦梗死患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）,對(duì)納入研究進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入13個(gè)RCT，分析結(jié)果顯示，臨床路徑組與對(duì)照組在平均住院天數(shù)[SMD=-0.99，95%CI（-1.12，-0.87），P<0.00001]、平均住院費(fèi)用[SMD=-0.89，95%CI（-1.05，-0.73），P<0.00001]、護(hù)理滿意度[RR=1.14,95%CI(1.08,1.20),P<0.00001]、患者的自理能力恢復(fù)率[RR=1.17,95%CI(1.08,1.25),P<0.0001]等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 對(duì)腦梗死患者實(shí)施臨床路徑，能明顯縮短平均住院天數(shù)、降低平均住院費(fèi)用、提高護(hù)理滿意度和患者自理能力恢復(fù)率。由于納入研究質(zhì)量和數(shù)量有限，本研究結(jié)論尚需大樣本高質(zhì)量臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

臨床路徑；腦梗死；Meta分析

臨床路徑(clincal pathway,CP)是指臨床專家、護(hù)理專家、藥學(xué)專家、心理專家、營養(yǎng)師、檢驗(yàn)人員以及行政管理人員等聯(lián)合為服務(wù)對(duì)象進(jìn)行某一特定的診斷、處置而制定的一套最佳的、標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)與管理模式[1]。它以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的最佳程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程，并把全面質(zhì)量管理和持續(xù)性質(zhì)量提高作為監(jiān)控手段整合到其中，用以減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。它強(qiáng)調(diào)的是把傳統(tǒng)的彈性治療變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的診療計(jì)劃[2]。

腦梗死是缺血性腦卒中的總稱,是腦血液供應(yīng)不足引起缺血、缺氧,進(jìn)而導(dǎo)致局部腦組織缺血性壞死或腦軟化,其表現(xiàn)形式有腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞。腦梗死約占全部腦卒中的70%,現(xiàn)已成為臨床上的常見病及多發(fā)病,50%～70%的存活者遺留癱瘓、失語等后遺癥[3]。

因此,本研究擬運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)Meta分析方法，檢索相關(guān)臨床隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）,就臨床路徑在腦梗死患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),以期為臨床實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)以腦梗死患者為研究對(duì)象;(2)研究類型為臨床RCT,試驗(yàn)組采用臨床路徑治療方法,對(duì)照組采用傳統(tǒng)治療方法;（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》；(4)試驗(yàn)組和對(duì)照組都采用常規(guī)治療護(hù)理措施。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象為非腦梗死患者;(2)未設(shè)立對(duì)照組;（3）原始文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，樣本資料交待不清或不全等；(4)原始研究中的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)本研究無法轉(zhuǎn)化和應(yīng)用;（5)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索和篩選 檢索數(shù)據(jù)庫包括：中國知網(wǎng)（CNKI）全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP-維普)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），時(shí)間從建庫截止到2013年8月。有2名研究者分別以“臨床路徑”、“腦梗死”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，先根據(jù)標(biāo)題和摘要判斷，不能判斷者進(jìn)一步閱讀全文，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獲取RCT全文。有異議者通過討論或請第三方仲裁。

1.3 納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 2位研究者對(duì)納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)采取交叉核對(duì)的方式進(jìn)行。采用Jadad法對(duì)各獨(dú)立研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估：（1）計(jì)算機(jī)或隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生隨機(jī)序列2分；提到隨機(jī)，但未詳細(xì)說明1分；半隨機(jī)或未隨機(jī)0分。（2）描述了實(shí)施雙盲的具體方法并且被認(rèn)為是恰當(dāng)?shù)?分；試驗(yàn)僅提及采用雙盲法1分；試驗(yàn)提及采用雙盲，但方法不恰當(dāng)0分。（3）詳細(xì)說明退出與失訪的理由1分；沒有提及0分?？偡?分，0～2分為低質(zhì)量研究，3～5為高質(zhì)量研究[4]。

1.4 結(jié)局指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 結(jié)局指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、平均住院天數(shù)、護(hù)理服務(wù)滿意度、自理能力恢復(fù)率。

合并分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的RevMan5.1軟件進(jìn)行。運(yùn)用卡方檢驗(yàn)對(duì)納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，校驗(yàn)水準(zhǔn)為：α=0.10，對(duì)沒有異質(zhì)性的研究采用固定效應(yīng)模型合并分析，有異質(zhì)性（P<0.10）研究采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。合并分析時(shí)二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及其95%可信區(qū)間（95%CI），連續(xù)變量采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）及其95%CI。

2 結(jié)果

2.1 納入研究結(jié)果 經(jīng)過檢索篩選，最終共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的RCT論文13篇。共納入患者1379例，其中試驗(yàn)組704例，對(duì)照組675例。由于在本類研究中，實(shí)施臨床路徑需要醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬共同配合，沒有實(shí)施盲法的現(xiàn)實(shí)意義，導(dǎo)致質(zhì)量評(píng)價(jià)的分值偏低。納入RCT研究基本信息見表1。

表1 納入RCT的基本信息

2.2 平均住院天數(shù) 11個(gè)臨床RCT[5-10,12-15,17]將平均住院天數(shù)作為結(jié)局指標(biāo)。納入研究對(duì)象1171例，試驗(yàn)組600例，對(duì)照組571例。2組患者平均住院天數(shù)有明顯差異[SMD=-0.99，95%CI（-1.12，-0.87），P<0.00001]，臨床路徑組平均住院天數(shù)顯著低于對(duì)照組，2組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 臨床路徑組與對(duì)照組平均住院天數(shù)差異

2.3 平均住院費(fèi)用 7個(gè)RCT[5-8,10,15,17]將平均住院費(fèi)用作為結(jié)局指標(biāo)。納入研究對(duì)象776例，試驗(yàn)組401例，對(duì)照組375例。2組患者平均住院費(fèi)用有明顯差異[SMD=-0.89，95%CI（-1.05，-0.73），P<0.00001]，臨床路徑組平均住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組，2組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見圖2。

圖2 臨床路徑組與對(duì)照組平均住院費(fèi)用差異

2.4 護(hù)理服務(wù)滿意度 6個(gè)RCT[6,8,11-13,16]將護(hù)理服務(wù)滿意度作為結(jié)局指標(biāo)。納入研究對(duì)象608例，試驗(yàn)組304例，對(duì)照組304例。同質(zhì)性檢驗(yàn)表明，各組研究之間具有同質(zhì)性（P=0.35,I2=10%），故Meta分析采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示臨床路徑組與對(duì)照組患者的護(hù)理滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.14,95%CI(1.08,1.20),P<0.00001]。見圖3。

圖3 臨床路徑組與對(duì)照組護(hù)理滿意度差異

2.5 自理能力恢復(fù)率 5個(gè)RCT[6,11-13,16]將自理能力恢復(fù)率作為結(jié)局指標(biāo)。納入研究對(duì)象506例，試驗(yàn)組253例，對(duì)照組253例。同質(zhì)性檢驗(yàn)表明，各組研究之間具有同質(zhì)性（P=0.26,I2=25%），故Meta分析采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示臨床路徑組與對(duì)照組患者的自理能力恢復(fù)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.17,95%CI(1.08,1.25),P<0.0001]。見圖4。

圖4 臨床路徑組與對(duì)照組自理能力恢復(fù)率差異

2.6 發(fā)表偏倚分析 因?yàn)榈孤┒穲D只能對(duì)固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。本研究針對(duì)臨床路徑組與對(duì)照組護(hù)理滿意度差異進(jìn)行發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析，結(jié)果見圖5。從漏斗圖可以看出，結(jié)果各點(diǎn)呈對(duì)稱性分布情況一般，表明有一定的發(fā)表偏倚性。

3 討論

2009年7月《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排的通知》（國辦函75號(hào)），在“推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)”工作部署中明確要求“推行常見病臨床路徑”。臨床路徑是相對(duì)于傳統(tǒng)路徑而實(shí)施的。傳統(tǒng)路徑即是每位醫(yī)師的個(gè)人路徑，不同醫(yī)院、不同醫(yī)師對(duì)于某一疾病的治療可能采取不同的方案。實(shí)施臨床路徑，可以使同一疾病在不同醫(yī)院、不同醫(yī)師中采用標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，避免了傳統(tǒng)路徑的隨意性，規(guī)范了醫(yī)療行為，亦可以加強(qiáng)學(xué)科之間、醫(yī)護(hù)之間、醫(yī)藥之間、部門之間的充分交流，提高醫(yī)院資源的管理與利用。

腦梗死作為臨床上的常見病、多發(fā)病，其給社會(huì)和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，隨著老齡化社會(huì)的到來其不良后果愈發(fā)突出。臨床路徑是通過醫(yī)藥護(hù)技等多專業(yè)合作實(shí)施的，具有科學(xué)性、合理性和可操作性，對(duì)病患者的治療康復(fù)起到全方位的保障。本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析的方法，全面檢索了有關(guān)臨床路徑對(duì)腦梗死患者平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、護(hù)理滿意度和患者自理能力恢復(fù)率影響的RCT。Meta分析結(jié)果表明，臨床路徑組與對(duì)照組患者相比，其平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用明顯降低，護(hù)理滿意度和患者自理能力恢復(fù)率明顯提高，表明實(shí)施臨床路徑可以顯著控制醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)療資源、改善醫(yī)療環(huán)境、減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。

由于納入的研究整體的質(zhì)量評(píng)價(jià)分值偏低，所有研究存在方法學(xué)設(shè)計(jì)不全的問題，而且納入的研究僅限于中文文獻(xiàn)，可能導(dǎo)致語言偏倚，使得本研究得出的結(jié)論具有一定的局限性，期待更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格的高質(zhì)量臨床研究來證實(shí)本結(jié)論。

圖5 臨床路徑組與對(duì)照組護(hù)理滿意度差異漏斗圖

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Objective To evaluate the efficacy of clinical pathway applied in patients with cerebral infarction. Methods Randomized controlled trial (RCT) with clinical pathway applied in cerebral infarction patients were retrieved from CNKI, Wanfang, VIP and CBM database, time extent from the beginning of the database to August 2013, then taken into this research, average hospital stay, expense, etc were calculated for clinical pathway group and the control group. Results Totally 13 RCT were recruited into our research, the analysis results show that the average hospital stay difference [SMD = -0.99, 95% CI (-1.12, -0.87), P<0.00001], average medical expense expenses [SMD = -0.89, 95% CI (-1.05, -0.73), P<0.00001], nursing satisfaction [RR = 1.14, 95% CI (1.08, 1.20), P<0.00001], patient's physical ability recovery rate [RR = 1.17, 95% CI (1.08, 1.25), P<0.0001] between clinical pathway group and control group were all statistical significance. Conclusion The patients with cerebral infarction the clinical pathway can significantly reduce the average hospital stay and medical expense, and improve nursing satisfaction and physical ability recover.

Clinical pathway; Cerebral infarction; Meta analysis

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.11.004

山東 272100 濟(jì)寧市中醫(yī)院 （郭文廠）