李秀滿 肖方周

小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

李秀滿 肖方周

目的 探討小劑量布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的臨床效應(yīng)。方法 婦科腹腔鏡手術(shù)80例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，按照隨機(jī)對(duì)照表隨機(jī)分為2組，每組40例，即A組（小劑量布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉組，為7.5 mg布比卡因+芬太尼20 μg 混合液）和B組（常規(guī)劑量布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉組，布比卡因15 mg），觀察2組的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)變化、肌松效果、2組最高阻滯平面到達(dá)時(shí)間、下肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、不良反應(yīng)（低血壓、寒戰(zhàn)、嘔吐、尿管不適）發(fā)生率以及患者滿意度。結(jié)果 麻醉前2組間血流動(dòng)力學(xué)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,麻醉后B組低血壓，寒戰(zhàn)，惡心、嘔吐和尿管不適發(fā)生率分別為22.5%、12.5%、20%和15%，均明顯高于與A組（P＜0.05）；A組的滿意度為95%，明顯高于B組的77.5%（P＜0.05）；B組最高阻滯平面到達(dá)時(shí)間為（5.30±1.22）min，短于A組的（7.07±1.91）min（P＜0.01）；2組最高阻滯平面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組的下肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間為（254.25±56.14）min，明顯長(zhǎng)于A組的（75.88±17.97）min（P＜0.01）。結(jié)論 在婦科腹腔鏡手術(shù)中，小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼腰-硬聯(lián)合麻醉與常規(guī)劑量布比卡因相比，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，不良反應(yīng)較少，運(yùn)動(dòng)恢復(fù)較快，患者滿意度較高。

布比卡因；腰-硬聯(lián)合麻醉；婦科；腹腔鏡

婦科腹腔鏡手術(shù)對(duì)麻醉要求較高，要求肌松效果好，鎮(zhèn)痛完善，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，又要求術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)快，盡早下床活動(dòng)。臨床上國(guó)外大多采用全麻來(lái)滿足手術(shù)要求，國(guó)內(nèi)有學(xué)者將腰-硬聯(lián)合麻醉用于婦科腹腔鏡手術(shù)，輔以少量靜脈鎮(zhèn)靜藥取得了較好的麻醉效果[1]。腰-硬聯(lián)合麻醉由于其效果較肯定，臨床應(yīng)用日漸廣泛，但腰麻常規(guī)劑量布比卡因的不良反應(yīng)也不容小覷，近年來(lái)小劑量布比卡因報(bào)道日漸增多，將其用于產(chǎn)科、骨科、肛腸科等[2-5]，而在腹腔鏡手術(shù)的麻醉中尚未見(jiàn)報(bào)道。本院將小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉方法應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)，獲得較滿意的麻醉效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取懷化市婦女兒童醫(yī)院2013年2月～2014年2月擬行腹腔鏡探查的婦科患者80例，年齡19～45歲，身高148～175 cm，體質(zhì)量40～70 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。其中不孕癥38例，卵巢囊腫12例，畸胎瘤4例，子宮肌瘤6例，異位妊娠20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA＞Ⅱ級(jí)；（2）頻發(fā)室性早搏等心律失常；（3）凝血功能障礙。剔除：腰穿失敗者。按隨機(jī)數(shù)字表法均分為A組和B組，每組40例。2組的年齡[（29.9±5.6)歲vs（31.8±6.7）歲]、身高[（159.2±5.6）cm vs (158.5±6.0）cm]、體質(zhì)量[（53.6±8.1)kg vs(50.6±8.0）kg]等基本情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)懷化市婦女兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 方法 患者均行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射及入手術(shù)室后常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧（流量2 L/min）；監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度、心率、呼吸；靜脈留置針開(kāi)放靜脈通道，麻醉前快速輸注250 mL林格液或平衡液；手術(shù)室溫度22～25℃、濕度50%～60%；2組麻醉時(shí)均取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒，A組[小劑量布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉組，布比卡因7.5 mg(蕪湖康奇制藥有限公司，批號(hào)131006)復(fù)合芬太尼20 μg(人福醫(yī)藥，批號(hào)1130406)的混合液]使用BD公司25 G針內(nèi)針?lè)ǎx取L2～3或L3～4間隙采用腰-硬聯(lián)合方法行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，確認(rèn)硬膜外針位于硬膜外腔后，插入腰麻針，針孔向頭端，見(jiàn)清亮腦脊液溢出，即以0.15 mL/s的速度注入0.75%的布比卡因1.0 mL+芬太尼20 μg+腦脊液1.6 mL為首劑，然后拔出腰麻針，向硬膜外腔頭向置硬膜外導(dǎo)管3.5 cm固定后平臥；B組（常規(guī)劑量布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉組，布比卡因15 mg）：即以0.15 mL/s的速度注入0.5%的布比卡因3 mL為首劑選擇L2～3或L3～4間隙穿刺采用腰-硬聯(lián)合方法行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，確認(rèn)硬膜外針位于硬膜外腔后，插入腰麻針，針孔向頭端，見(jiàn)清亮腦脊液溢出，然后拔出腰麻針，向硬膜外腔頭向置硬膜外導(dǎo)管3.5 cm固定后平臥。調(diào)整麻醉平面至T4～T6，若麻醉平面未達(dá)到手術(shù)要求硬膜外以1.5%利多卡因(天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司，批號(hào)1312152)補(bǔ)充。術(shù)中輸注復(fù)方乳酸鈉液及聚明膠肽，出現(xiàn)血壓下降給予麻黃素對(duì)癥處理（麻黃素應(yīng)用指征：收縮壓下降至基礎(chǔ)值的30%或＜12 kPa），心率明顯減慢低于60次/min，予阿托品提升心率，若不能耐受人工氣腹根據(jù)情況予丙泊酚輔助，記錄加藥次數(shù)及劑量。

1.3 觀察指標(biāo) （1）生命體征監(jiān)測(cè)：記錄麻醉前（T1）、麻醉后5 min（T2）、10 min（T3）、20 min（T4）和手術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）時(shí)患者的MAP、HR、SpO2。（2）肌肉松弛滿意情況：由手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同判定，改良Bromage評(píng)分法(無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯為0級(jí)；不能抬下肢為1級(jí)；不能屈膝為2級(jí)；不能屈踝為3級(jí))評(píng)定下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。（3）麻醉效果評(píng)定：根據(jù)患者術(shù)中痛覺(jué)分級(jí)，Ⅰ級(jí)：鎮(zhèn)痛效果好，腹肌松軟，產(chǎn)婦無(wú)痛感；Ⅱ級(jí)：稍感疼痛，腹肌較松軟；Ⅲ級(jí)：中等持續(xù)疼痛，腹肌緊張，鎮(zhèn)痛效果一般；IV級(jí)：疼痛明顯，無(wú)法忍受，需改用全身麻醉。（4）最高痛覺(jué)阻滯平面時(shí)間，最大下肢運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分時(shí)間。（5）術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間。（6）不良反應(yīng)發(fā)生率，包括低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心、嘔吐和尿管不適。（7）患者滿意度：隨訪時(shí)調(diào)查獲取。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以“x±s”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前基本情況比較 A組和B組麻醉前基本情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組擬行腹腔鏡探查的婦科患者術(shù)前基本情況比較（x±s）

2.2 2組患者麻醉前后HR、MAP和SPO2的比較 A組和B組麻醉前（T1）HR、MAP和SPO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組麻醉后5 min（T2）、10 min（T3）及20 min（T4）的MAP均明顯低于A組(P＜0.05)；其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 2組擬行腹腔鏡探查的婦科患者麻醉前后HR、MAP和SPO2的比較(x±s)

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率及滿意度比較 B組低血壓、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)及尿管不適發(fā)生率均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A組的滿意度高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組擬行腹腔鏡探查的婦科患者不良反應(yīng)發(fā)生率及滿意度比較[n（%）]

2.4 2組患者麻醉起效及恢復(fù)時(shí)間比較 2組組肌松效果均好，優(yōu)良率達(dá)100%；麻醉效果均滿意，無(wú)1例改全身麻醉；A組麻醉起效時(shí)間略長(zhǎng)于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組最高阻滯平面到達(dá)時(shí)間比B組長(zhǎng)（P＜0.01）；A組運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間明顯比B組短（P＜0.01）。見(jiàn)表4

表4 2組擬行腹腔鏡探查的婦科患者麻醉起效及恢復(fù)時(shí)間比較（x±s，min）

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)對(duì)麻醉要求是阻滯完善，鎮(zhèn)痛、肌松完全，對(duì)循環(huán)呼吸影響小。腰麻簡(jiǎn)單、快捷、肌松滿意，可以完全地阻滯支配盆腔器官的骶神經(jīng)，有利于減輕和防止手術(shù)創(chuàng)傷所致的不良應(yīng)激反應(yīng)，但以往腰麻的缺點(diǎn)是有一定頭痛并發(fā)癥，主要是由于穿刺針孔損傷較大，愈合時(shí)間長(zhǎng)，閉合前腦脊液不斷流失，顱內(nèi)血管擴(kuò)張引起血管性頭痛。目前經(jīng)過(guò)反復(fù)改進(jìn)后主要應(yīng)用腰-硬聯(lián)合麻醉，它起效迅速，用藥量少，短時(shí)間內(nèi)即可達(dá)到完善的麻醉效果。近幾年來(lái)，隨著腰麻穿刺針的改進(jìn)，G 25針內(nèi)針?lè)ㄆ占?，損傷小，恢復(fù)快，腰麻所致頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，腰-硬膜外聯(lián)合麻醉在手術(shù)中占的比例逐漸增大。如果局麻藥的劑量大，致使麻醉平面較寬，患者血流動(dòng)力學(xué)變化大，同時(shí)術(shù)后麻醉恢復(fù)較慢，不利于患者早期活動(dòng)的要求。局麻藥劑量小，則麻醉平面不夠或僅有感覺(jué)阻滯而無(wú)肌松作用等不利因素。有報(bào)道鞘內(nèi)阿片類(lèi)藥物局麻藥聯(lián)合應(yīng)用能協(xié)同感覺(jué)神經(jīng)的阻滯的作用而不增加交感神經(jīng)的阻滯，有助于減少局麻藥用量，同時(shí)減少血管活性藥物的應(yīng)用[6-8］。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)劑量布比卡因組有9例發(fā)生低血壓，說(shuō)明其對(duì)患者心輸出量有一定影響，MAP下降明顯，而小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼組未見(jiàn)低血壓發(fā)生，說(shuō)明對(duì)患者的MAP影響小，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼獲得了和常規(guī)劑量的布比卡因相同的麻醉效果，可見(jiàn)小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼腰硬麻醉不僅減少了局麻藥的用量，還能減少對(duì)交感神經(jīng)的阻滯范圍，減弱血管擴(kuò)張程度，減少腰麻后患者M(jìn)AP的下降程度，從而較好地維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。本研究結(jié)果還顯示，常規(guī)劑量布比卡因組麻醉后有一定的惡心、嘔吐、尿管不適等不良反應(yīng)的發(fā)生率，而小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)劑量組，術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)快，患者滿意度高。

綜上所述，在婦科腹腔鏡手術(shù)中，小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉能保持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)較好滿足手術(shù)要求，是一種安全、有效的麻醉方法。

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Objective To evaluate clinical efficacy of low dose bupivacaine combined spinal epidural anesthesia (CSEA) in gynecologic laparoscopic surgery. Methods 80 ASAⅠ-Ⅱgynecological patients undergoing laparoscopic surgery were randomized into group A and group B (n=40 in each group).CSEA was performed at L2-3or L3-4with low-dose bupivacaine on group A(0.75% bupivacaine 7.5 mg and fentanyl 20 ug) and CSEA was performed at L2-3or L3-4with conventional-dose bupivacaine on group B (0.75% bupivacaine 15 mg).The following were recorded, hemodynamic variables(ECG,MAP, HR, SpO2),the top blocked level, lower limbs’muscle strength, side effects and patients’ satisfaction. Start effect time, degree of muscle relaxation, the times of the height of block appearance and patients’ satisfaction between two groups were compared. Results Before anesthesia, there was no signif i cantly differences between two groups in the hemodynamic variables; After anesthesia, compared with those of group B, group A had fewer cases in hypotension, chill, nausea, vomiting and discomfort of urine tube(0 vs. 22.5%)0 vs.12.5%、2.5% vs.20% and 0 vs.15%) (P＜ 0.05); The satisfaction degree of patients in the group A is signif i cantly better than the group B(95% vs.77.5%)(P＜ 0.05); Time for the lower limb muscle strength return to Bromage 1 score was shorter in group A (min, 75.88±17.97 vs. 254.25±56.14)(P＜ 0.01); The times of the height of block appearance was longer in group A (min, 7.07±1.91 vs.5.30±1.22)(P＜0.01); Top blocked level and start effect time were no signif i cantly differences between two groups. Conclusion In gynecologic laparoscopic surgery, compared with conventional-does bupivacaine, low dose bupivacaine plus fentanyl in combined spinal epidural anesthesia has fewer adverse reaction, less inf l uence on hemodynamics, earlier recovery of motion and higher satisfaction degree.

Bupivacaine; Spinal epidural anesthesia; Gynecological; Laparoscope

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.14.058

湖南 418000 懷化市婦女兒童醫(yī)院 （李秀滿） 福建 350007福州市眼科醫(yī)院麻醉科 （肖方周）

李秀滿 Email：hudabili@163.com