河南省商丘市第一人民醫(yī)院影像中心(河南 商丘 476000)

鄭吟詩(shī) 石風(fēng)光 李春榮 黃文起

腎集合管癌的多層螺旋CT診斷價(jià)值

河南省商丘市第一人民醫(yī)院影像中心(河南 商丘 476000)

鄭吟詩(shī) 石風(fēng)光 李春榮 黃文起

目的探討多層螺旋CT對(duì)腎集合管癌的診斷價(jià)值。方法回顧性分析5例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腎集合管癌的多層螺旋CT表現(xiàn)并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果5例腎集合管癌均為單側(cè)病變，多層螺旋CT平掃均表現(xiàn)為腎臟輪廓基本正常，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)大范圍低密度病變，邊界不清，密度不均勻，其中2例囊實(shí)性改變，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分有輕中度延遲強(qiáng)化。結(jié)論腎集合管癌的多層螺旋CT表現(xiàn)較具特征性，有利于術(shù)前正確診斷，從而指導(dǎo)臨床治療方案的制訂，減少不必要的治療誤區(qū)。

腎癌;腎集合管癌;多層螺旋CT

腎集合管癌(Collecting duct carcinoma, CDC)是一種非常少見(jiàn)的腎臟惡性腫瘤，現(xiàn)已劃分為腎癌的一類(lèi)獨(dú)立類(lèi)型。集合管癌其惡性程度高，病情進(jìn)展快，預(yù)后極差，其臨床診斷難度大，影像學(xué)表現(xiàn)容易誤診。本文回顧性分析5例經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的腎集合管癌CT表現(xiàn)，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析，旨在探討腎集合管癌的多層螺旋CT表現(xiàn)特點(diǎn)，提高影像診斷水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料搜集2009年5月～2014年10月有手術(shù)病理記錄的5例腎集合管癌患者臨床及多層螺旋CT檢查資料，男3例，女2例，年齡27歲～65歲，平均年齡52.4歲，所有病例均為單側(cè)腎臟病變，臨床表現(xiàn)主要為腰酸、腰痛、腰部不適、尿血，3人近期體重減輕；1人以高血壓及雙下肢水腫就診。

1.2 檢查方法采用Philips 256層螺旋CT，2例行常規(guī)腹部平掃和三期增強(qiáng)掃描，3例行常規(guī)腹部三期增強(qiáng)(此前有外院16排螺旋CT平掃)，皮質(zhì)期(30～40s)、髓質(zhì)期(50～70s)、腎盂期(160～180s)。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型造影劑優(yōu)維顯(370mgI/ ml)100ml，流速4.0ml/s，掃描范圍要求覆蓋雙腎及腫瘤。掃描參數(shù)：管電壓120KV，自動(dòng)毫安技術(shù)(300～700mA)，螺距：0.993，準(zhǔn)直器：128×0.625mm，掃描速度為0.5s/轉(zhuǎn)，層厚：5.0mm，重建薄層層厚0.9mm。將薄層橫斷面圖像傳入工作站進(jìn)行處理。

2 結(jié) 果

5例患者，右腎3例，左腎2例，3例行腎癌根治術(shù)，2例行穿刺活檢，病例證實(shí)均為集合管癌。多層螺旋CT平掃均表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)較大范圍略低密度病變，邊界不清，腎臟輪廓基本正常，腎包膜毛糙，5例病變中2例為囊實(shí)性改變(圖1-4)，3例呈實(shí)性團(tuán)塊(圖5-8，9-12)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)病變實(shí)性成分輕中度延遲強(qiáng)化，囊性成分無(wú)明顯強(qiáng)化。5例病變均合并同側(cè)不同程度腎靜脈、下腔靜脈及卵巢靜脈內(nèi)栓子形成，4例有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中1例下腔靜脈、兩側(cè)髂總靜脈及雙腎靜脈內(nèi)彌漫性栓子形成，腎臟周?chē)M織粘連嚴(yán)重(圖5-8)。

圖1-4 女，27歲，1-4分別為CT平掃、增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、腎盂期。腎臟輪廓增大，腫瘤呈稍低密度，邊界不清，密度不均勻，增強(qiáng)掃描腫瘤呈囊實(shí)性改變，實(shí)性部分可見(jiàn)輕中度延遲強(qiáng)化，左腎靜脈可見(jiàn)栓子。圖5-8 男65歲，5-8分別為CT增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、腎盂期及髓質(zhì)期冠狀位重建圖像，腫瘤邊界不清，輕度延遲強(qiáng)化，兩腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)栓子形成。圖9-12 男，46歲，9-12分別為CT平掃及增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、腎盂期，右腎輪廓增大，邊緣毛糙，腫瘤呈實(shí)性團(tuán)塊，邊界不清，輕度延遲強(qiáng)化，右腎靜脈栓子形成。

3 討 論

腎集合管癌(Collecting duct carcinoma, CDC)是一種臨床上非常少見(jiàn)的腎腫瘤，文獻(xiàn)報(bào)道僅占全部腎腫瘤的不足2%[1]，2006年WHO分類(lèi)中列為腎癌的一種亞型。腎集合管癌多見(jiàn)于青壯年，發(fā)病年齡20～80歲，男性居多，本組病例4例均為男性，最小年齡27歲，最大65歲，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[2,3]。集合管癌臨床早期亦無(wú)特殊表現(xiàn)，中晚期臨床表現(xiàn)與其它腎惡性腫瘤類(lèi)似，多為腰痛、腰部腫塊、血尿等，其侵襲性強(qiáng)，常常侵犯腎周、腹膜后，易累及腎靜脈、下腔靜脈而造成靜脈內(nèi)栓子形成，本組5例中有2例檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)已有栓子形成，臨床上以高血壓、雙下肢水腫為首要癥狀就診。

病理上腎集合管癌起源于腎髓質(zhì)集合管上皮，腫瘤較小時(shí)位于腎髓質(zhì)，以腎間質(zhì)為支架而沿集合管擴(kuò)散，邊界不清，由此造成腫瘤廣泛不規(guī)則侵潤(rùn)腎實(shí)質(zhì)是其特點(diǎn)，與其它腎臟腫瘤具備相對(duì)具體的邊界不同。電鏡下，集合管癌以不規(guī)則腺管狀或腺管乳頭狀結(jié)構(gòu)為主，右鞋釘樣細(xì)胞被覆于腺管內(nèi)表面，腫瘤間質(zhì)較致密，可見(jiàn)炎性纖維增生及膠原分泌[3,4]。根據(jù)腫瘤侵潤(rùn)所達(dá)腎臟部位不同，可分為三型：?jiǎn)渭兯栀|(zhì)型、皮質(zhì)-髓質(zhì)型、皮質(zhì)-髓質(zhì)-腎盂型[3,5]，本組5例均為皮質(zhì)-髓質(zhì)-腎盂型。

腎集合管癌的MSCT表現(xiàn)與其病理學(xué)特點(diǎn)及生物學(xué)行為密切相關(guān)。集合管癌腫瘤間質(zhì)較致密，腫瘤細(xì)胞呈不規(guī)則腺管狀結(jié)構(gòu)而腫瘤內(nèi)有時(shí)包含黏液成分或不規(guī)則壞死區(qū)，由此導(dǎo)致腫瘤在CT平掃上呈稍高-等-稍低密度區(qū)，三者間成分的不同決定了腫瘤的MSCT平掃表現(xiàn)的差異[6]，本組5例CT平掃均表現(xiàn)為不均勻稍低密度。而且，因?yàn)槟[瘤生長(zhǎng)方式為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，故腫瘤邊界不清，而腎臟輪廓相對(duì)基本正常，與其它腎癌瘤體常突出腎輪廓外不同[2-4]。本組5例均為此表現(xiàn)，其中3例腎臟局部外形增大。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)，由于集合管癌起源于胚胎時(shí)期的輸尿管芽，有管狀乳頭狀結(jié)構(gòu)，故其本身具有尿道上皮腫瘤如尿路上皮癌等類(lèi)似血供特征，屬于乏血供腫瘤，增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期一般輕度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期及排泄期強(qiáng)化程度有所增加，與腫瘤間質(zhì)中纖維成分比例多少有關(guān)[6]，本組病例MSCT增強(qiáng)表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道一致，均表現(xiàn)為輕度、延遲強(qiáng)化。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)腎實(shí)質(zhì)及排泄期有利于發(fā)現(xiàn)腎靜脈、下腔靜脈癌栓以及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

有關(guān)腎集合管癌的MSCT鑒別診斷，根據(jù)其生物學(xué)行為及CT表現(xiàn)，只要應(yīng)與以下幾種病變相鑒別：①腎臟淋巴瘤，兩者均形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，淋巴瘤多為全身淋巴瘤腎浸潤(rùn)，腫瘤較密實(shí)，壞死、囊變較少，不易形成腎靜脈及下腔靜脈栓子[6]。②浸潤(rùn)性腎盂癌，病變起源于腎盂腎盞，多于此可見(jiàn)軟組織團(tuán)塊，腎竇脂肪一般受推移，而集合管癌多無(wú)明確邊界，腎竇脂肪一般不受推移[3,6-8]。③腎透明細(xì)胞癌，多源于腎皮質(zhì)，呈邊界相對(duì)清晰的腫塊，易突出腎臟輪廓外，較大者容易發(fā)生壞死、囊變等，其典型的“快進(jìn)快出”動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)容易與集合管癌相鑒別[4]。④乳頭狀腎癌，亦為乏血供腫瘤，多位于腎皮質(zhì)或皮髓質(zhì)交界區(qū)，很少位于腎髓質(zhì)。腫瘤多數(shù)有假包膜，與集合管癌的無(wú)明顯邊界不同，其強(qiáng)化多為輕度較為均勻的強(qiáng)化，除非有壞死、出血，并且該腫瘤的周?chē)址篙^集合管癌相對(duì)較輕[10]。⑤腎臟感染性病變，如腎結(jié)核、黃色肉芽腫性腎盂腎炎，往往右肺結(jié)核、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)石等病史，病變以腎盂腎盞為中心、囊性病變?yōu)橹鳎I周炎性改變較重，有時(shí)伴有鄰近組織結(jié)構(gòu)的膿腫[11]，此類(lèi)病變臨床常有明確的泌尿系感染癥狀，而無(wú)明顯的血管浸潤(rùn)以及瘤栓形成。

總之，腎集合管癌的MSCT表現(xiàn)具有一定特征性，腫瘤呈廣泛的腎實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈輕度延時(shí)強(qiáng)化，腎周浸潤(rùn)較重且病變發(fā)展迅速。對(duì)于該類(lèi)腫瘤患者行MSCT檢查，再結(jié)合臨床病史一般能夠做出提示性診斷，有利于臨床治療方案的制訂，對(duì)于術(shù)前評(píng)估具有很重要的意義，有利于減少失去手術(shù)機(jī)會(huì)的剖腹探查術(shù)，從而避免患者不必要的身心損傷，提高患者的生存質(zhì)量。

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(本文編輯: 劉龍平)

更正說(shuō)明

刊登于本刊2015年(第13卷)第5期(總第67期)文章：“MRI在診斷彌漫性顱腦軸索損傷中的臨床應(yīng)用價(jià)值”，稿件添加基金項(xiàng)目“海南省衛(wèi)生廳資助課題（編號(hào)：）瓊衛(wèi)2012PT-20?！薄?/p>

特此更正

中國(guó)CT和MRI雜志社

Diagnostic Performance of MSCT in Renal Collecting Duct Carcinoma

ZHENG Yin-shi, SHI Feng-guang, LI Chun-rong, et al．,Medical Image Center; The First People's Hospital of Shangqiu, Shangqiu476100, Henan

ObjectiveTo discuss the diagnostic performance of multislice spiral CT in renal collecting duct carcinoma(CDC)．MethodsThe multi-slice spiral CT findings in 5 patients with pathologically-proved CDC were retrospectively analyzed, and the literature was reviewed．ResultsAll of 5 cases were unilateral diffuse and ill-defined lesion, and the renal contour were basically normal． Two tumors were cystic-solid change, and the solid lesion showed mild delayed enhancement on contrast-enhanced CT．ConclusionThe multi-slice spiral CT findings of renal collecting duct carcinoma may benefit the definite diagnosis before operation and guide the scheme of clinical surgery which may help reduce unnecessary treatment．

Renal Cell Carcinoma; Collecting Duct Carcinoma; Multi-slice Spiral CT

R737.11；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.06.015

2015-04-16

鄭吟詩(shī)