丁雪

摘要：我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度建立在多元分割的基礎(chǔ)上，為凸顯社會公平，真正實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)療保險”的目標(biāo)，就必須實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌銜接。鑒于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平各異，目前大多數(shù)地區(qū)仍不具備實(shí)現(xiàn)“三保合一”的條件，為此，本文主要從統(tǒng)籌城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的角度進(jìn)行歸納總結(jié)。

關(guān)鍵詞：多元分割;統(tǒng)籌;城鄉(xiāng)一體化

1、現(xiàn)狀分析

我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保），城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）與新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）構(gòu)成。截至2010年底，三項(xiàng)基本醫(yī)療保險制度已覆蓋全國94.6%的人口[1]，基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的目標(biāo)。但制度分割，人群分割，管理分設(shè)的矛盾突出，不同制度在參保對象、籌資水平、保障水平甚至主管部門等方面各成體系，存在諸多差異[2]。其原因是醫(yī)療保險制度的改革缺乏宏觀規(guī)劃和戰(zhàn)略思考，僅僅就問題的出現(xiàn)而出臺相配套的政策規(guī)范，制度設(shè)計(jì)的“完整性”和“連續(xù)性”缺失[2]。

2012年十八大報告中提出“統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會保障體系建設(shè)，整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度”只有整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險，才能深化醫(yī)療保險制度改革，才能打造更公平可靠的醫(yī)療保險制度。但就目前而言絕大部分地區(qū)還不具備“三保合一”的條件，因此，現(xiàn)階段的著力點(diǎn)應(yīng)是致力于實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌銜接。

2、整合思路

在現(xiàn)有文獻(xiàn)中，多數(shù)學(xué)者亦主張先整合居民醫(yī)保與新農(nóng)合。熊貴彬認(rèn)為隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的推進(jìn)，在現(xiàn)有的居民醫(yī)保的基礎(chǔ)上構(gòu)建城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，適度提高繳費(fèi)水平并相應(yīng)提高保障水平，逐步引導(dǎo)當(dāng)前新農(nóng)合覆蓋的大部分地區(qū)農(nóng)村居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險[3]。夏迎秋、景鑫亮等認(rèn)為由于職工醫(yī)保無論在籌資比例還是在補(bǔ)償效果上與居民醫(yī)保和新農(nóng)合都有著不小的差異，現(xiàn)階段與后兩者的銜接存在著較大的困難，因此，加強(qiáng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的銜接，目前主要是指居民醫(yī)保和新農(nóng)合的銜接，以逐漸完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌安排[4]。

在具體實(shí)踐中，先行整合居民醫(yī)保和新農(nóng)合的方案在我國一些地區(qū)得到了實(shí)際應(yīng)用，如山東省東營市[5]。朱俊生認(rèn)為居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合具有可行性，首先，從籌資水平來看，居民醫(yī)保和新農(nóng)合更為接近，初步的整合有利于提高農(nóng)村醫(yī)療保障的整體水平，符合優(yōu)先次序原則;其次，從基金管理上來看，新農(nóng)合在縣級統(tǒng)籌，而居民醫(yī)保一般為地市級統(tǒng)籌，初步的整合可以提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次，從而大大提高風(fēng)險分擔(dān)的效率，增強(qiáng)保險方對醫(yī)療費(fèi)用的控制能力;再次，實(shí)現(xiàn)整合有利于縮小其在整體上與職工醫(yī)保的差距，從而為醫(yī)療保障進(jìn)一步整合減少障礙;最后，隨著戶籍制度的改變，城鄉(xiāng)居民身份區(qū)別也將不復(fù)存在，首先完成居民醫(yī)保和新農(nóng)合的整合也適應(yīng)了戶籍制度改革的要求[6]。

3、整合標(biāo)準(zhǔn)

城鄉(xiāng)分割的制度安排，根源在于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，關(guān)鍵則是部門分割的管理體制與經(jīng)辦機(jī)制。因此，要消除城鄉(xiāng)醫(yī)療保險分割狀態(tài)下制度不統(tǒng)一及其直接衍生的居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、經(jīng)辦資源重復(fù)建設(shè)效率低下和浪費(fèi)等諸般弊端，首要的改革任務(wù)便是統(tǒng)一醫(yī)療保險的管理體制與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)[7]。

3.1 管理的統(tǒng)籌銜接

基本醫(yī)療保險制度自建立以來，就分別由兩個部門管理，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)重復(fù)投資建設(shè)，管理效率低下。為此，在制度整合過程中，必須妥善處理好管理機(jī)構(gòu)的銜接問題。首先需要厘清的是新農(nóng)合的性質(zhì)問題，制度建立之初并沒有明確其保險性質(zhì)，但2010年通過的《社會保險法》明確將新農(nóng)合制度納入規(guī)范范圍，視新農(nóng)合為基本醫(yī)療保險制度的一種，屬于社會保險制度范疇。由國務(wù)院社會保險行政部門負(fù)責(zé)全國社會保險的管理工作。在實(shí)現(xiàn)制度整合的地區(qū)，大部分地區(qū)采取由人社部門主管的方式，在此問題上，鄭秉文認(rèn)為應(yīng)該由人社部門主管，這主要是由“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”的制度本質(zhì)決定的，新農(nóng)合的核心問題是保險制度的創(chuàng)新問題，其次才是醫(yī)療體制問題，更不是醫(yī)療技術(shù)問題，人社部作為社會保險的主管行政部門，管理的各項(xiàng)社會保險是一個現(xiàn)成的提供社會保險的公共服務(wù)系統(tǒng)，所有社會保險項(xiàng)目使用一個派送服務(wù)體系更為有效，這樣可節(jié)省管理成本和行政成本[8]。陳佐君提出應(yīng)根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的形勢特別是按照公立醫(yī)院改革管辦分開的方向，分三個階段，根據(jù)具體的情況確定。首先，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)未實(shí)施管辦分開前，統(tǒng)籌后的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度應(yīng)由人社部門管理。其次，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)徹底實(shí)施管辦分開后，統(tǒng)籌后的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度應(yīng)由衛(wèi)生部門管理。最后，從長遠(yuǎn)來看，應(yīng)交給具有公益性質(zhì)的專業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理[9]。

3.2 經(jīng)辦服務(wù)的統(tǒng)籌銜接

建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)對實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌至關(guān)重要。鄧大松、趙奕鈞認(rèn)為，能否建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的管理和技術(shù)前提[10]。當(dāng)前經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型推動人口流動速度加快，但目前經(jīng)辦管理的分割現(xiàn)狀顯然已成為制度前行的絆腳石。它山之石可以攻玉，美國已建立了各州的信息交換中心，并將成立聯(lián)邦信息交流中心，基本實(shí)現(xiàn)對診療信息的存儲、整理、采集和使用，操作便捷，成效顯著[11]。仇雨臨，翟紹果等認(rèn)為，對于目前還不具備制度合并的地區(qū)，可以嘗試先將居民醫(yī)保和新農(nóng)合的管理業(yè)務(wù)合二為一并建立統(tǒng)一的信息管理平臺和網(wǎng)絡(luò)，盡管由于各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不平衡導(dǎo)致統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度不可能在短期內(nèi)同步實(shí)現(xiàn)，但可以以此為突破口，在制度完全整合之前，至少將管理資源整合，使居民醫(yī)保與新農(nóng)合歸并一個系統(tǒng)管理[12]。

4、總結(jié)與評述

從已有的文獻(xiàn)來看，學(xué)者們就制度存在的問題及相應(yīng)的對策措施進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，多數(shù)學(xué)者提到在實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合，建成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險后要在管理和經(jīng)辦服務(wù)方面有所改進(jìn)并按照福利剛性的原則適度提高待遇水平。但許多重特大疾病的醫(yī)療費(fèi)用即便在報銷后負(fù)擔(dān)依然沉重，“因病返貧”狀況頻發(fā)，對于看病費(fèi)用超過最高支付限額的情況，有學(xué)者提出可以借鑒發(fā)達(dá)國家做法建立“止損機(jī)制”，但對于機(jī)制在我國是否具有可行性并沒有做出深刻探討;在制度實(shí)現(xiàn)整合后，相對與城鎮(zhèn)居民，農(nóng)村居民的受益面更廣，但問題是，部分城鎮(zhèn)居民認(rèn)為擠占了他們的資源，因此對制度整合有抵抗情緒，現(xiàn)有文獻(xiàn)中對民眾擔(dān)心的問題探討甚少。因此，在以后的研究上可以就此問題進(jìn)行探討，使制度運(yùn)行更加完善。

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（作者單位：西南交通大學(xué)公共管理學(xué)院，四川 成都 610031）