李悅

【摘 要】 目的： 探討不同類型單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性宮內(nèi)生長(zhǎng)受限胎兒的妊娠結(jié)局與預(yù)后。方法： 選取單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的21例孕婦為實(shí)驗(yàn)組，另選取同期分娩發(fā)育正常胎兒的35例單絨毛膜雙羊膜囊雙胎孕婦為對(duì)照組，對(duì)比兩組妊娠結(jié)局及預(yù)后。結(jié)果： ①實(shí)驗(yàn)組胎兒分娩孕周（34.02±3.02） 周明顯早于對(duì)照組（36.01±2.00）周；實(shí)驗(yàn)組兩胎宮內(nèi)死亡率為 9.52%，而對(duì)照組無胎兒宮內(nèi)死亡（ 0%）；實(shí)驗(yàn)組雙胎出生體重質(zhì)量差（28.64±2.45）% 明顯大于對(duì)照組（4.00±2.45）%；實(shí)驗(yàn)組胎兒平均出生體質(zhì)量（大胎（2130.02±350.02）g，小胎（1520.02±400.02）g）均低于對(duì)照組（大胎（2470.10±500.06）g，小胎（2340.04±460.01）g），差異明顯（P<0.05）。②實(shí)驗(yàn)組中Ⅱ型分娩孕周（32.04±5.01）周明顯早于Ⅲ型（34.01±2.03）周及對(duì)照組（36.01±2.00）周（P<0.05）；Ⅱ型兩胎兒宮內(nèi)死亡率（40%）明顯高于Ⅰ型及對(duì)照組；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型小胎出生體質(zhì)量（分別為（1640.01±430.03）g、（1330.04±310.02）g、（1500.01±380.05）g）均低于對(duì)照組（2340.04±460.01）g；Ⅱ型兩嬰兒6月齡時(shí)存活率（40%）明顯低于Ⅰ型（88.46%）及對(duì)照組（91.43%）， P<0.05。結(jié)論：不同類型單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性宮內(nèi)生長(zhǎng)受限胎兒在妊娠結(jié)局與預(yù)后方面存在明顯差異，其中Ⅱ型預(yù)后較差，宮內(nèi)死亡率相對(duì)較高，須強(qiáng)化孕期超聲監(jiān)測(cè)，臨床上應(yīng)引起足夠重視。

【關(guān)鍵詞】 單絨毛膜雙羊膜囊雙胎；選擇性宮內(nèi)生長(zhǎng)受限；妊娠結(jié)局；預(yù)后

【中圖分類號(hào)】R714.23 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）12-0054-03

據(jù)有關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（monochorionic diamniot，MCDA）選擇性宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）患病率高達(dá)14%左右，且受累胎兒圍產(chǎn)期死亡率、發(fā)病率及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率均呈較高比例[1]。為了深入探討不同類型單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性宮內(nèi)生長(zhǎng)受限孕婦的妊娠結(jié)局與預(yù)后，本文對(duì)單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性宮內(nèi)生長(zhǎng)受限孕婦進(jìn)行了系統(tǒng)研究，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年9月至2014年9月分娩的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性宮內(nèi)生長(zhǎng)受限孕婦21例為實(shí)驗(yàn)組。將其中體重大的胎兒為大胎，體重小的胎兒為小胎。雙胎出生體質(zhì)量差=（大胎出生體質(zhì)量一小胎出生體質(zhì)量）/大胎出生體質(zhì)量×100%。根據(jù)臍動(dòng)脈血流舒張末期多普勒波形將實(shí)驗(yàn)組孕婦劃分為三種類型：其中I型即臍血流舒張末期血流頻譜正常者有13例，Ⅱ型即持續(xù)性臍血流舒張末期血流消失或倒置者有5例，Ⅲ型即間斷性臍血流舒張末期血流消失或倒置者有3例。排除雙胎輸血綜合征、雙胎動(dòng)脈反向灌注序列征、雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列征、雙胎均處于胎兒生長(zhǎng)受限、2胎或1胎兒結(jié)構(gòu)畸形及染色體異常以及其他妊娠期合并癥及并發(fā)癥者。另選取同期無胎兒選擇性宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎35例孕婦為對(duì)照組，雙胎出生體質(zhì)量均符合生長(zhǎng)曲線。

1.2 臨床處理方法 所有孕婦孕期均未采取宮內(nèi)治療，按期超聲監(jiān)測(cè)，觀察兩個(gè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及臍血流情況。實(shí)驗(yàn)組予加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)測(cè)，臍動(dòng)脈血流多普勒波形提示異常者，予以地塞米松，誘導(dǎo)胎肺成熟，并根據(jù)胎兒及孕婦具體狀況，選擇合適時(shí)機(jī)終止妊娠。對(duì)Ⅱ型患者在靜脈導(dǎo)管正常的情況下隨訪至少1次/周，多數(shù)Ⅱ型患者在期待治療過程中病情惡化，當(dāng)靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)持續(xù)性a波倒置等情況時(shí)，須征得孕婦及其家屬知情同意后及時(shí)終止妊娠。

1.3 絨毛膜性質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)早期超聲檢查提示兩孕囊隔膜與胎盤連接部位呈現(xiàn)“T”征象、且分娩后檢查胎盤僅1個(gè)，隔膜僅見羊膜，無絨毛膜，并經(jīng)病理證實(shí)，即可確診為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄孕婦一般資料及妊娠結(jié)局，包括：孕婦年齡、多普勒檢查中血流頻譜檢查結(jié)果、分娩孕周、胎兒宮內(nèi)死亡數(shù)、新生兒出生體質(zhì)量、雙胎出生體質(zhì)量差、新生兒病死率及嬰兒6月齡時(shí)存活情況等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)， P<0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒妊娠結(jié)局與預(yù)后比較 兩組孕婦年齡無明顯差異（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組分娩孕周明顯較對(duì)照組提前，大胎兒及小胎兒平均出生體質(zhì)量均明顯低于對(duì)照組，兩胎兒出生體質(zhì)量差明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。在小胎宮內(nèi)死亡、兩胎宮內(nèi)死亡及新生兒死亡率方面實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組兩嬰兒6月齡均存活率低于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)組各型胎兒妊娠結(jié)局與預(yù)后比較 實(shí)驗(yàn)組各型間年齡無明顯差異（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組Ⅱ型、Ⅲ型分娩孕周明顯早于Ⅰ型及對(duì)照組，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型小胎平均出生體質(zhì)量均低于對(duì)照組，Ⅱ型小胎平均出生體質(zhì)量明顯小于Ⅰ型，差異明顯（P<0.05）。Ⅱ型、Ⅲ型小胎宮內(nèi)死亡發(fā)生率高于Ⅰ型及對(duì)照組，Ⅱ型兩胎宮內(nèi)死亡及兩嬰兒六月齡均存活率低于其它各型及對(duì)照組，但因例數(shù)較少，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3 討論

研究表明，不同類型單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性宮內(nèi)生長(zhǎng)受限胎兒的妊娠結(jié)局與預(yù)后具有明顯差異[2]。本文研究結(jié)果提示，實(shí)驗(yàn)組大胎出生體質(zhì)量低于對(duì)照組，可能與分娩孕周較早相關(guān)。實(shí)驗(yàn)組兩胎出生體質(zhì)量差明顯大于對(duì)照組，須加強(qiáng)超聲檢查，注意胎兒體質(zhì)量及兩胎體質(zhì)量差的估計(jì)。此外，本研究中單絨毛膜雙胎sIUGR組兩胎宮內(nèi)死亡率高于對(duì)照組，可能由于兩胎兒共用胎盤，存在大直徑動(dòng)-動(dòng)脈（AA）吻合支引起血流動(dòng)力學(xué)改變所致，存活胎血流經(jīng)吻合血管朝瀕死胎轉(zhuǎn)移，易引起存活胎急性失血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡或引起神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[3]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組不同類型中的胎兒預(yù)后有所不同，I型預(yù)后最好，兩嬰兒6月齡時(shí)存活率高，與對(duì)照組相似。有報(bào)道對(duì)39例I型選擇性宮內(nèi)生長(zhǎng)受限胎兒宮內(nèi)死亡率<3%[4]。本研究中I型小胎出生體質(zhì)量較Ⅱ型高，可能與胎盤份額差值相對(duì)小、及胎盤動(dòng)-動(dòng)脈吻合支直徑相對(duì)較大，代償性彌補(bǔ)小胎營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足有關(guān)。此外，本研究提示，Ⅱ型預(yù)后最差，兩胎宮內(nèi)死亡率高，兩嬰兒6月齡時(shí)存活率低。以往研究證實(shí)，Ⅱ型選擇性宮內(nèi)生長(zhǎng)受限胎兒胎盤份額不均最明顯，與I型比較，其胎盤血管吻合支分布具有相似點(diǎn)，但血管直徑小于I型，不足以緩解小胎兒的營(yíng)養(yǎng)供給缺乏，故出生體質(zhì)量較小，預(yù)后差。本研究病例數(shù)較少，還需進(jìn)一步擴(kuò)大實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證結(jié)論。endprint

目前研究證實(shí)，Ⅱ型生長(zhǎng)受限胎兒易出現(xiàn)病情惡化（甚至宮內(nèi)死亡），而胎兒病情惡化征象主要通過超聲監(jiān)測(cè)：①孕28周前出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管a波反流或消失；②孕28周后靜脈導(dǎo)管搏動(dòng)指數(shù)超過同孕周2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，或者胎兒生物物理評(píng)分及胎心率出現(xiàn)異常[5]。一旦胎兒病情出現(xiàn)嚴(yán)重惡化情況，則須考慮予以宮內(nèi)干預(yù)或終止妊娠。早產(chǎn)新生兒并發(fā)癥相對(duì)較多，故孕28周后如靜脈導(dǎo)管無異常、胎兒病情無惡化征象，可密切監(jiān)測(cè)，至少每周超聲監(jiān)測(cè)1次，至孕32～33周后終止妊娠[6]。文獻(xiàn)報(bào)道，Ⅲ型生長(zhǎng)受限胎預(yù)后優(yōu)于Ⅱ型，但低于I型[7-8]。本研究中，Ⅲ型兩胎宮內(nèi)死亡率小于Ⅱ型，與上述研究結(jié)論一致。間斷性臍血流舒張末期血流消失或倒置是Ⅲ型sIUGR特有的超聲表現(xiàn)，提示胎盤存在較大直徑（98%患者超過2mm）的動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合支，大直徑的動(dòng)脈—?jiǎng)用}吻合支一方面可以代償小胎兒的營(yíng)養(yǎng)供給，改善其預(yù)后，一方面又存在血液動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定性，可由于小胎的短暫低血壓或心動(dòng)過緩而導(dǎo)致大胎兒嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，因此Ⅲ型sIUGR其臨床進(jìn)展具有不確定性。另外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，宮內(nèi)胎兒大腦血流自身調(diào)節(jié)能力弱于接近臨產(chǎn)的胎兒及新生兒。因此未成熟胎兒對(duì)急性血容量減少的適應(yīng)性低于成熟胎兒，存在較高的腦損傷風(fēng)險(xiǎn)。

I型預(yù)后較好，可嚴(yán)密監(jiān)護(hù)至孕35～36周終止妊娠，而Ⅱ型胎兒死亡率相對(duì)較高，要加強(qiáng)超聲監(jiān)測(cè)，靜脈導(dǎo)管正常的情況下至少隨訪1次/周，胎兒病情無惡化，可將孕周延至32～33周；Ⅲ型胎兒預(yù)后處在Ⅰ、Ⅱ型間，于孕33～34周可分娩。

綜上所述，不同類型單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性宮內(nèi)生長(zhǎng)受限胎兒的妊娠結(jié)局與預(yù)后具有明顯差異，準(zhǔn)確進(jìn)行宮內(nèi)生長(zhǎng)受限胎兒診斷及其分型，并及時(shí)有效監(jiān)測(cè)及處理顯得尤為重要，臨床須引起足夠重視。

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（收稿日期：2015.03.28）endprint