宋軍妹 李絨博

陜西省寶雞市人民醫(yī)院藥劑科，陜西 寶雞 721000

藥學(xué)監(jiān)護是以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)實踐，臨床藥師在藥物治療過程中，負責(zé)患者與用藥有關(guān)的各種需求并為之承擔(dān)責(zé)任[1-2]。寶雞市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）已開展藥學(xué)監(jiān)護工作幾年時間，積累了一定經(jīng)驗，通過實踐證明藥學(xué)監(jiān)護對于患者和臨床醫(yī)生均有很大幫助，本文就臨床藥師對100例危重患者藥學(xué)監(jiān)護進行分析、總結(jié)，以期為在臨床藥師能在以后的臨床藥學(xué)工作中更好地發(fā)揮作用提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取寶雞市人民醫(yī)院各科室重癥監(jiān)護室入住超過24 h的100例危重患者，其中男61例，女39例；年齡 1～97 歲，平均（71.03±11.09）歲，其中 65 歲以上的老年患者72例，占72%。排除監(jiān)測48 h內(nèi)死亡患者。

1.2 方法

臨床藥師每周參與醫(yī)療大查房時，對各臨床科室危重患者進行登記，再通過醫(yī)師工作站、PASS合理用藥系統(tǒng)對患者的姓名、性別、年齡、科室、住院號、診斷、過敏史等一般信息進行登記，對患者選用的藥物、相關(guān)檢查等治療情況進行登記，然后再結(jié)合患者病情開展藥學(xué)監(jiān)護工作。臨床藥師實施藥學(xué)監(jiān)護患者的診斷主要為：糖尿病腎病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、上呼吸道感染、癌癥、腎功能不全、心肌梗死、肺部感染、支氣管炎、高血壓、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、敗血癥、電解質(zhì)紊亂、消化道出血、肝炎、低蛋白血癥、胸膜炎等。臨床藥師對該100例危重患者進行藥學(xué)監(jiān)護的重點內(nèi)容主要有：選用藥物的用法和用量、患者的依從性、治療后的臨床效果、不良反應(yīng)的發(fā)生以及相關(guān)實驗室檢查等。臨床藥師還要對護士對較特殊藥物的給藥方法與途徑；醫(yī)師選用抗菌藥物，尤其是特殊使用級抗菌藥物的依據(jù)；多種藥物間的相互作用；用藥頻次及合理性進行記錄和分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護內(nèi)容

患者：藥物用法用量、不良反應(yīng)及相關(guān)檢查；護士：給藥方法；醫(yī)生：用藥依據(jù)；藥物：相互作用。具體情況見表1。

表1 臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護內(nèi)容

2.2 用藥種類和頻次分析

藥學(xué)監(jiān)護的100例患者選用藥物共涉及17類147種，以心腦血管、泌尿、消化、中樞神經(jīng)、呼吸、血液系統(tǒng)藥物，調(diào)節(jié)電解質(zhì)藥物，抗感染藥物，中藥注射劑，抗腫瘤藥以及營養(yǎng)藥物使用種類或頻次較高。見表2。

表2 使用頻次較高的藥物

3 討論

3.1 藥學(xué)監(jiān)護患者的特點

藥學(xué)監(jiān)護對象的主要為老年患者、癌癥患者、肝腎功能不全患者及電解質(zhì)紊亂患者等。老年患者常同時并存在幾種疾病，又同時服用多種藥物，而臨床醫(yī)師多為?？漆t(yī)生，在非?？浦委熡盟幬镏委煼矫娲嬖谥Щ蠹坝写晟频膯栴}。目前癌癥發(fā)病率逐年高增，我院危重患者中癌癥患者比例很高，手術(shù)結(jié)合放化療是癌癥治療的常規(guī)手段，但不良反應(yīng)大，患者身體情況是否能承受，如何評測癌癥治療方法的合理性和提升患者的滿意度，也值得臨床藥師的關(guān)注。

3.2 藥學(xué)監(jiān)護要點

3.2.1 提醒醫(yī)師嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)證，堅決杜絕無指征用藥 臨床藥師在對患者進行藥學(xué)監(jiān)護的過程中發(fā)現(xiàn)，泮托拉唑鈉使用次數(shù)最多[3-5]，該藥為質(zhì)子泵抑制劑，通過特異性地作用于胃黏膜壁細胞，降低壁細胞中的H+-K+-ATP酶的活性，從而抑制胃酸的分泌。適用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍、急性胃黏膜病變、復(fù)合性潰瘍等引起的急性上消化道出血。但我院臨床醫(yī)師存在給予冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、梗阻性黃疸、腎功能不全、病毒性腦膜炎等疾病的患者，及飲食不佳或較為消瘦的患者選用該藥的情況，藥師提醒醫(yī)師注意選用該藥的適應(yīng)證，以免因無指征用藥導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2.2 指導(dǎo)護士按照規(guī)范操作配制藥品 例如替考拉寧為糖肽類抗生素[6-8]，其配制過程與一般藥物不同。藥師在對患者進行藥學(xué)監(jiān)護過程中，有護士反映該藥配制后有泡沫產(chǎn)生，通過對護士配制給藥全過程的了解，臨床藥師告知護士，該藥正規(guī)配制方法為：3 mL注射用水緩慢地注入含替考拉寧的瓶內(nèi)，輕輕轉(zhuǎn)動小瓶，直至粉末完全溶解，如有泡沫形成將瓶放置15 min，直至泡沫消失；將液體完全吸入注射器中，再加入到0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖與0.9%氯化鈉復(fù)方注射液或腹膜透析液中。整個過程護士的動作應(yīng)輕柔，以免因泡沫的形成延遲患者的輸液治療時間。

3.2.3 注重藥物相互作用 如醫(yī)師給予1例診斷為2型糖尿病腎病的患者門冬胰島素30注射液（皮下注射）+格列美脲片（口服）。門冬胰島素30注射液一種雙時相（預(yù)混）人胰島素[9-10]，其含有30%可溶性門冬胰島素，與常規(guī)可溶性人胰島素相比，這部分門冬胰島素能迅速起效，因此可以在更接近用餐時（餐前0～10 min）給藥；另外70%為精蛋白門冬胰島素，其作用特點類似于中效人胰島素，所以此藥品既可以控制餐后高血糖，亦可以控制空腹時血糖。格列美脲屬于磺脲類促泌劑，屬于第三代的促泌劑，除了促進胰島素分泌外，還有增敏的效果，能夠增加機體對胰島素的敏感性。由于兩藥的作用機制，兩藥聯(lián)用，易引起低血糖。所以臨床藥師建議門冬胰島素30注射液聯(lián)合二甲雙胍，降糖效果明顯，低血糖反應(yīng)明顯減少。

3.2.4 關(guān)注藥物不良反應(yīng) 臨床藥師對患者選用的抗菌藥物應(yīng)監(jiān)測該類藥物引起的腹瀉及消化道出血現(xiàn)象，多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用會抑制腸道正常菌群致菌群失調(diào)，并損傷腸黏膜屏障導(dǎo)致腹瀉及消化道出血。幾乎所有的抗生素均可誘發(fā)抗生素相關(guān)性腹瀉，如頭孢菌素類、喹諾酮類、酶抑制劑類、碳青霉烯等，藥師應(yīng)對選用上述各類藥物的患者進行藥學(xué)監(jiān)護。抗腫瘤藥物不良反應(yīng)尤為突出，順鉑對腎功能損害很常見，可使用利尿劑緩解，此外還易引起聽力障礙，尤其是兒童使用此類藥物時，要更加關(guān)注此類不良反應(yīng)。蒽環(huán)類抗腫瘤藥物表柔比星，常見不良反應(yīng)為骨髓抑制，較容易在臨床被發(fā)現(xiàn)，但是此類藥物對心臟毒性也較大，不易被發(fā)現(xiàn)，所以需要密切檢測患者心電圖。

3.2.5 指導(dǎo)患者選擇正確的服藥時間 對于伴有糖尿病的危重患者，易出現(xiàn)“三峰、兩谷、夜間低”的現(xiàn)象，很多患者容易發(fā)生夜間低血糖，且不易被察覺，所以晚上胰島素和口服藥的用量應(yīng)減少，如果使用一日一次的長效胰島素[11-13]，最好早上注射。

我院危重患者以老年患者和腫瘤患者較多。對于接受多種藥物治療的老年危重患者，用藥品種多，較易發(fā)生藥物相互作用而引起藥物不良反應(yīng)，臨床藥師的指導(dǎo)尤為必要[14-16]。腫瘤患者所用藥品普遍不良反應(yīng)較重，臨床藥師需要配合醫(yī)師在保證患者生命和生活質(zhì)量的前提下，盡量減少患者的痛苦；臨床藥師與醫(yī)師利用大查房這一有利的時間一起參與患者的治療，根據(jù)患者病情變化調(diào)整用藥方案；特別是對老年患者，根據(jù)其病理、生理特點，在經(jīng)驗用藥的同時，進行微生物學(xué)檢查，根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果，合理使用抗菌藥物；特別對安全范圍小的藥物，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測其不良反應(yīng)，保障患者用藥安全、有效。臨床藥師在對患者進行藥學(xué)監(jiān)護時，可以及早地發(fā)現(xiàn)存在的或潛在的問題，如患者口服藥物的用法用量、護士的給藥途徑、醫(yī)師選用藥物的合理性以及藥物之間的相互作用等，以便及時與醫(yī)護人員交流，提出意見和建議，付諸實施，獲得效果，給患者更優(yōu)的藥品治療方案[17-20]。通過對100例患者進行藥學(xué)監(jiān)護，很大程度上提高了臨床藥師的工作能力，更能及時發(fā)現(xiàn)患者治療期間用藥方面存在的問題，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，臨床藥師對患者實施全程的藥學(xué)監(jiān)護對促進臨床合理用藥、提高藥物治療效果、避免和減輕不良反應(yīng)的發(fā)生具有重要意義。我院目前臨床藥師人員較少，并且參與臨床醫(yī)生用藥方案探討阻力較大，自身能力和知識有限，對患者的藥學(xué)監(jiān)護還相對膚淺，在未來工作中，還需多總結(jié)，多學(xué)習(xí)。

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