寧 欣，陸召軍，丁曉帆，桂 邇，高修銀

布加綜合征 (BCS)統(tǒng)指肝小葉靜脈到下腔靜脈與右心房入口處的肝靜脈流出道任何部位、任何性質(zhì)的阻塞而引起的肝后性門靜脈高壓和/或下腔靜脈高壓綜合征［1］。患者肝靜脈回流受阻，可發(fā)生不同程度的肝纖維化、淤血性肝硬化甚至肝癌。據(jù)Shrestha［2］統(tǒng)計(jì)，BCS患者中肝硬化發(fā)生率為71%～100%，原發(fā)性肝癌發(fā)生率為4.6% ～47.0%。多項(xiàng)研究表明，纖維化相關(guān)細(xì)胞因子轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、缺氧誘導(dǎo)因子1α(HIF-1α)在肝纖維化、肝硬化、肝癌的轉(zhuǎn)歸中扮演了重要角色，而國內(nèi)外在此方面對BCS的研究鮮有報(bào)道。本研究通過對BCS患者血清 TGF-β1、VEGF、HIF-1α的檢測，了解其在BCS中的表達(dá)情況，進(jìn)一步探討其在單純BCS發(fā)展至淤血性肝硬化、肝癌轉(zhuǎn)歸中的作用，可對BCS患者發(fā)生淤血性肝硬化、肝癌的原因行進(jìn)一步的補(bǔ)充，對了解BCS患者肝臟損傷情況有重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年11月—2014年4月徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入科收治的BCS患者47例作為BCS組。患者均經(jīng)下腔靜脈和/或肝靜脈造影 (金標(biāo)準(zhǔn))確診;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病毒性肝炎、酒精性肝病等其他肝病者或其他纖維化病變者;(2)肝癌以外的其他惡性腫瘤者。另選取同期肝硬化患者29例作為肝硬化組，患者均有病毒性肝炎、長期大量飲酒史，B超和/或CT等影像學(xué)檢查示肝硬化。同時(shí)在本院普外科中選取35例患者作為普外科組，排除纖維化相關(guān)疾病、腫瘤等，患者肝、腎功能等血清學(xué)指標(biāo)檢查均正常。

1.2 試劑與方法 3組患者在治療前均采集靜脈血5 ml，置于5 ml分離膠-促凝管中，室溫靜置30 min，在4℃條件下以3 000 r/min離心15 min，將上層血清裝入1.5 ml EP管中，置于-80℃冰箱中冷藏。冷藏過程中避免血清反復(fù)凍融。采用酶聯(lián)免疫吸附法 (ELISA)檢測TGF-β1、VEGF、HIF-1α水平，檢測過程嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以 (±s)表示，進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，方差不齊的資料采用Welch法進(jìn)行校正，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較應(yīng)用SNK-q檢驗(yàn);相關(guān)性分析采用Pearson直線相關(guān)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 BCS組中男23例，女24例;年齡28～71歲，平均年齡46.2歲;單純BCS者26例，BCS合并淤血性肝硬化14例，BCS合并肝癌7例。肝硬化組中男16例，女13例;年齡25～73歲，平均年齡48.6歲。普外科組中男18例，女17例;年齡28～77歲，平均年齡46.2歲。3組性別、年齡間具有可比性。

2.2 3 組血清TGF-β1、VEGF、HIF-1α水平比較 3組血清TGF-β1、VEGF、HIF-1α水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);其中肝硬化組和BCS組血清TGF-β1、VEGF、HIF-1α水平均高于普外科組，BCS組血清TGF-β1水平低于肝硬化組，VEGF、HIF-1α水平高于肝硬化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表 1)。

表1 3組患者血清TGF-β1、VEGF、HIF-1α水平比較(±s，ng/L)Table 1 Comparison of serum TGF-β1，VEGF and HIF-1α among the 3 groups

表1 3組患者血清TGF-β1、VEGF、HIF-1α水平比較(±s，ng/L)Table 1 Comparison of serum TGF-β1，VEGF and HIF-1α among the 3 groups

注:與普外科組比較，*P＜0.05;與肝硬化組比較，△P＜0.05;BCS=布加綜合征，TGF-β1=轉(zhuǎn)化生長因子β1，VEGF=血管內(nèi)皮生長因子，HIF-1α=缺氧誘導(dǎo)因子1α

組別 例數(shù) TGF-β1 VEGF HIF-1α普外科組 35 458±47 674± 84 25±3肝硬化組 29 695±64* 867± 71* 53±5*BCS組 47 650±68＊△ 1 023±119＊△ 56±5＊△F 159.72 591.98 110.35 P值值＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 單純BCS與BCS合并肝疾病患者血清TGF-β1、VEGF、HIF-1α水平比較 單純BCS、BCS合并肝硬化、BCS合并肝癌患者血清TGF-β1、VEGF、HIF-1α水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);其中BCS合并肝硬化、BCS合并肝癌患者血清TGF-β1、VEGF、HIF-1α水平均高于單純BCS患者，BCS合并肝癌患者血清TGF-β1、VEGF、HIF-1α水平均高于BCS合并肝硬化患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

2.4 相關(guān)性分析 對BCS患者血清 TGF-β1、VEGF、HIF-1α水平進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，HIF-1α與VEGF呈正相關(guān) (r=0.773，P＜0.05，見圖1);HIF-1α 與 TGF-β1 呈正相關(guān) (r=0.793，P＜0.05，見圖2);TGF-β1與 VEGF呈正相關(guān) (r=0.582，P＜0.05，見圖3)。

表2 單純BCS、BCS合并肝硬化、BCS合并肝癌患者血清TGF-β1、VEGF、HIF-1α 水平比較 (±s，ng/L)Table 2 Comparison of serum TGF- β1，VEGF and HIF-1α among patients with pure BCS，BCS complicated by hepatic cirrhosis and BCS complicated by HCC

表2 單純BCS、BCS合并肝硬化、BCS合并肝癌患者血清TGF-β1、VEGF、HIF-1α 水平比較 (±s，ng/L)Table 2 Comparison of serum TGF- β1，VEGF and HIF-1α among patients with pure BCS，BCS complicated by hepatic cirrhosis and BCS complicated by HCC

注:與單純 BCS比較，*P＜0.05;與 BCS合并肝硬化比較，△P＜0.05

合并疾病 例數(shù) TGF-β1 VEGF HIF-1α單純BCS 26 600±39 939±65 53±2 BCS合并肝硬化 14 690±20* 1 082±36* 58±1*BCS合并肝癌 7 756±26＊△ 1 218±73＊△ 64±2＊△F 10.60 15.70 35.80 P值值＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

圖1 BCS患者HIF-1α與VEGF關(guān)系的散點(diǎn)圖Figure 1 Scatter plot of relationship between HIF-1α and VEGF in BCS patients

圖2 BCS患者HIF-1α與TGF-β1關(guān)系的散點(diǎn)圖Figure 2 Scatter plot of relationship between HIF-1α and TGF-β1 in BCS patients

圖3 BCS患者TGF-β1與VEGF關(guān)系的散點(diǎn)圖Figure 3 Scatter plot of relationship between TGF-β1 and VEGF in BCS patients

3 討論

BCS患者由于肝靜脈血液回流障礙，肝臟長期處于淤血狀態(tài)，可導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化甚至原發(fā)性肝癌［3-4］，其基本的病理表現(xiàn)與肝炎后肝硬化相似，但兩者預(yù)后有較大的差別。

有研究表明，TGF-β1是肝纖維化最重要的始動(dòng)因子之一［5］，可能參與了肝纖維化形成及向肝硬化發(fā)展的過程［6］。文獻(xiàn)分析表明，檢測血清TGF-β1水平有助于了解肝細(xì)胞受損情況［7］。BCS患者肝臟慢性缺血缺氧，損傷肝細(xì)胞，肝臟損傷或炎癥可導(dǎo)致肝星狀細(xì)胞(HSC)、Kupffer細(xì)胞產(chǎn)生大量TGF-β1。本研究結(jié)果顯示，BCS組、肝硬化組血清TGF-β1水平高于普外科組。值得關(guān)注的是，BCS組TGF-β1水平低于肝硬化組，這主要與BCS肝功能損害較輕有關(guān)，與常見的肝炎、肝硬化不同的是，BCS肝功能損害與門脈高壓癥狀并不平行，肝損害輕而門脈高壓重［8］。BCS組中隨著單純BCS、BCS合并淤血性肝硬化、BCS合并肝癌的不斷發(fā)展，患者血清TGF-β1水平逐漸升高。隨著BCS患者病情進(jìn)展，肝組織的持續(xù)缺血缺氧，可促使存活的肝細(xì)胞和HSC合成分泌更多的TGF-β1，激發(fā)HSC持續(xù)活化，細(xì)胞外基質(zhì) (ECM)成分不斷沉積，最終促進(jìn)向肝硬化、肝癌發(fā)展。

VEGF是目前所知最重要的直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長因子，可特異性地促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分裂、增殖和移動(dòng)，增加血管通透性，在血管形成中起重要作用［9］。自1983年Senger等首先從腫瘤腹腔積液中發(fā)現(xiàn)VEGF［10］，多項(xiàng)研究表明VEGF水平反映肝細(xì)胞的再生能力。本研究結(jié)果顯示，BCS組、肝硬化組血清VEGF水平高于普外科組，其中BCS患者血清VEGF高于肝硬化患者，BCS患者的肝臟中往往有廣泛的側(cè)支形成，甚至形成非常粗大的側(cè)支或交通支，VEGF作為血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長因子，會(huì)高水平表達(dá)。此外，BCS患者廣泛的側(cè)支可緩解肝臟的淤血狀態(tài)，減慢纖維化進(jìn)程，這也正是BCS患者若盡早進(jìn)行肝纖維化治療，長期預(yù)后較肝硬化效果好的原因所在。BCS組中隨著單純BCS、BCS合并肝硬化、BCS合并肝癌的不斷發(fā)展，患者血清VEGF水平逐漸升高，BCS患者隨著肝臟缺氧時(shí)間的延長，肝細(xì)胞壞死進(jìn)一步增多，釋放出更多的炎性遞質(zhì)刺激活化肝細(xì)胞、HSC，通過自分泌和旁分泌的方式產(chǎn)生細(xì)胞因子，從而導(dǎo)致VEGF水平增高。因此，從纖維化病變到淤血性肝硬化再到肝癌的發(fā)生，VEGF起著推進(jìn)作用。

HIF-1α是缺氧刺激的特異感受性轉(zhuǎn)錄因子，是聯(lián)系低氧和低氧反應(yīng)基因的重要物質(zhì)基礎(chǔ)［11］。本研究結(jié)果顯示，BCS組、肝硬化組血清HIF-1α水平高于普外科組，其中BCS患者血清HIF-1α水平高于肝硬化患者，分析原因?yàn)?，與肝硬化患者相比，BCS患者由于肝靜脈和/或脾動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致肝臟長期處于淤血狀態(tài)，導(dǎo)致慢性缺血缺氧，使得肝細(xì)胞中HIF-1α蓄積。BCS組中隨著單純BCS、BCS合并淤血性肝硬化、BCS合并肝癌的不斷發(fā)展，患者血清HIF-1α水平逐漸升高，分析原因?yàn)椋毖蹩蓪?dǎo)致肝竇內(nèi)皮細(xì)胞、HSC及Kupffer細(xì)胞中HIF-1α的活化并調(diào)控其下游靶基因產(chǎn)生各種炎性因子，這些炎性因子可損傷肝細(xì)胞，激活HSC產(chǎn)生ECM以及產(chǎn)生新生血管，這種病理反應(yīng)反復(fù)長期存在可引起肝臟發(fā)生纖維化，最終導(dǎo)致淤血性肝硬化、肝癌的形成。

TGF-β1、VEGF、HIF-1α相關(guān)分析顯示，三者之間呈正相關(guān)，說明隨著BCS患者病程進(jìn)展，肝臟缺氧程度增加，導(dǎo)致HIF-1α的表達(dá)增加，并促進(jìn)其下游細(xì)胞因子TGF-β1、VEGF的轉(zhuǎn)錄。三者相互作用，最終推進(jìn)淤血性肝硬化、肝癌的形成。

本研究表明，TGF-β1、VEGF、HIF-1α參與了單純BCS發(fā)展為淤血性肝硬化、肝癌的進(jìn)程。Shin等［12］認(rèn)為，BCS合并肝癌患者較乙肝合并肝癌患者和單純的肝癌患者生存期要長，但是相比于單純的BCS患者其生存期要短。因此，對BCS患者進(jìn)行介入治療的同時(shí)盡早結(jié)合肝纖維化治療，對延緩甚至逆轉(zhuǎn)患者肝臟的損傷，減少淤血性肝硬化甚至肝癌的發(fā)生有重要意義。TGF-β1信號通路、HIF-1α信號通路與肝纖維化發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［13-14］，針對 TGF-β1、HIF-1α 的治療方案將有助于肝纖維化防治水平的進(jìn)一步提高。

［1］ Valla DC.Primary Budd-Chiari syndrome ［J］.J Hepatol，2009，50(1):195-203.

［2］ Shrestha SM.Liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma in hepatic vena cava disease，a liver disease caused by obstruction of inferior vena cava ［J］.Hepatol Int，2009，3(2):392-402.

［3］ Zhang QQ，Zu MH，Xu H，et al.Interventional treatment of hepatocellular carcinoma complicated by Budd-Chiari syndrome［J］.Chinese Journal of Radiology，2010，44(8):852-855.(in Chinese)

張慶橋，祖茂衡，徐浩，等.布加綜合征合并肝細(xì)胞癌的介入治療［J］.中華放射學(xué)雜志，2010，44(8):852-855.

［4］ Gwon D 2nd，Ko GY，Yoon HK，et al.Hepatocellular carcinoma associated with membranous obstruction of the inferior vena cava:incidence，characteristics，and risk factors and clinical efficacy of TACE ［J］.Radiology，2010，254(2):617-626.

［5］ Shek FW，Benyon RC.How can transforming growth factor beta be targeted usefully to combat liver fibrosis? ［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2004，16(2):123-126.

［6］ Li XH，Yang PF，Qi HX，et al.The changes and significance of serum TGF- β1，VEGF in patients with chronic hepatitis B，liver fibrosisand livercirrhosis［J］.Chinese JournalofClinical Gastroenterology，2011，23(3):144-145.(in Chinese)

李曉紅，楊蒲芳，戚紅霞，等.血清TGF-β1及VEGF在慢性乙肝、肝纖維化、肝硬化患者的臨床變化及其意義［J］.臨床消化病雜志，2011，23(3):144-145.

［7］ Sun Y，Xuan SY，Xin YN，et al.Relationship between serum TGF β1 with chronic hepatitis B involving in liver cell function and liver biopsy fibrosis［J］.Chinese Journal of Hepatology，2002，10(3):221-222.(in Chinese)

孫櫻，宣世英，辛永寧，等.慢性乙型肝炎患者血清TGFβ1與肝組織纖維化及肝功能相關(guān)性的研究 ［J］.中華肝臟病雜志，2002，10(3):221-222.

［8］ Han XW，Ma B，Wu G，et al.Budd-Chiari syndrome:the study of pathological features of liver with bilpsy［J］.Journal of Interventional Radiology，2006，15(9):527-529.(in Chinese)

韓新巍，馬波，吳剛，等.Budd-Chiari綜合征:肝臟病理學(xué)改變 ［J］.介入放射學(xué)雜志，2006，15(9):527-529.

［9］ Yoshiji H，Kuriyama S，Yoshii J，et al.Vascular endothelial growth factor and receptor interaction is a prerequisite for murine hepatic fibrogenesis ［J］.Gut，2003，52(9):1347-1354.

［10］ Ankoma-Sey V，Matli M，Chang KB，et al.Coordinated induction of VEGF receptors in mesenchymal cell types during rat hepatic wound healing ［J］.Oncogene，1998，17(1):115-121.

［11］ Jiang BH，Rue E，Wang GL，et al.Dimerization，DNA binding，and transactivation properties of hypoxia-inducible factor 1 ［J］.J Biol Chem，1996，271(30):17771-17778.

［12］ Shin SH，Chung YH，Suh DD.Characteristic clinical features of hepatocellular carcinoma associated with Budd-Chiari syndrome:evidence of different carcinogenic process from hepatitis B virusassociated hepatocellularcarcinoma［J］.EurJ Gastroenterol Hepatol，2004，16(3):319-324.

［13］王巖，李芳麗.TGF-β/Smad信號通路與肝纖維化研究進(jìn)展［J］.科技信息，2009(29):54.

［14］ Cheng DL，Xu H，Hua R，et al.Analysis of the expression of hypoxia inducible factor-1α，nuclear factor-kappaB and tumor necrosis factor-α in stasis cirrhosis caused by Budd-Charri syndrome ［J］.Chinese Journal of Experimental Surgery，2013，30(4):836-838.(in Chinese)

成德雷，徐浩，華容，等.缺氧誘導(dǎo)因子-1α、核因子-κB及腫瘤壞死因子-α在布加綜合征導(dǎo)致淤血性肝硬化的表達(dá)及其意義［J］.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2013，30(4):836-838.