徐雪珍，陳建萍，顧躍英

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

面對(duì)大醫(yī)院的越來(lái)越?？苹?，患者看病最大的煩惱之一是不知道該選擇什么專科［1］。筆者曾隨機(jī)預(yù)調(diào)查了100例門診候診患者，其中有1／4的患者勾選了“曾經(jīng)有掛錯(cuò)號(hào)經(jīng)歷”這條目。掛錯(cuò)號(hào)是患者退換號(hào)的主要原因［2］，造成患者不同程度的時(shí)間、體力甚至經(jīng)濟(jì)上的損失和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。筆者對(duì)有掛錯(cuò)號(hào)經(jīng)歷的患者進(jìn)行質(zhì)性研究，通過(guò)了解患者的經(jīng)歷、切身體會(huì)、反映的觀點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在的問(wèn)題，便于醫(yī)院改進(jìn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用非概率抽樣方法中的立意取樣（purposive sampling）選取研究對(duì)象，即根據(jù)研究人員對(duì)研究對(duì)象特征的判斷有目的地選取研究對(duì)象，從理論上獲得對(duì)研究人群的代表性［3］。納入標(biāo)準(zhǔn)：有掛錯(cuò)號(hào)的就診經(jīng)歷、并能自主表達(dá)的自愿參加者，排除因病因不明確或疾病復(fù)雜的輾轉(zhuǎn)就診者。在資料分析時(shí)以無(wú)新內(nèi)容出現(xiàn)即收集資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定樣本的大?。?］。最終確定為18例受訪者，受訪者一般資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用了Husserl的現(xiàn)象學(xué)研究（Phenomenology），以描述掛錯(cuò)號(hào)患者掛錯(cuò)號(hào)后的經(jīng)歷和體驗(yàn)。資料的主要來(lái)源是研究者和受訪者之間深入的談話，資料分析通過(guò)分類、直覺、編碼、描述等步驟完成［5］。當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)有掛錯(cuò)號(hào)患者，給其閱讀知情同意書，介紹研究目的、方法、承諾隱私保護(hù)等，告知如愿意接受訪談，在知情同意書上簽字并寫下聯(lián)系方式交回護(hù)士站。研究人員根據(jù)知情同意書上的電話聯(lián)系受訪者，雙方約定時(shí)間單獨(dú)進(jìn)行電話交流或面談，由受訪者選擇訪談方式，在訪談前再次向其說(shuō)明研究的目的和方法，說(shuō)明現(xiàn)場(chǎng)筆錄的必要性，用編碼代替受訪者姓名，承諾保護(hù)隱私。研究者擬定訪談提綱，包括：掛錯(cuò)的?？坪驼_的專科，您認(rèn)為導(dǎo)致掛錯(cuò)號(hào)的原因、轉(zhuǎn)科的過(guò)程、有什么損失和影響？最深刻的體會(huì)是什么？掛錯(cuò)號(hào)后希望怎么解決？您認(rèn)為應(yīng)該怎樣避免掛錯(cuò)號(hào)等。由受訪者自行選擇訪談方式及場(chǎng)所，如醫(yī)院示教室、空閑的診室、受訪者家里等。根據(jù)提綱由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的訪談人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深度訪談，對(duì)交談的內(nèi)容同步筆錄，逐字記錄，然后復(fù)述讓對(duì)方確認(rèn)，每次訪談時(shí)間約30～45min，訪談過(guò)程中充分鼓勵(lì)受訪者表達(dá)自己的想法、體驗(yàn)和感受。訪談時(shí)密切注意其語(yǔ)言、表情、音調(diào)等，客觀如實(shí)記錄各種表現(xiàn)，如有情緒激動(dòng)，先給予安撫并表示理解等［6］。

1.2.2 資料分析 訪談后通讀所有原始訪談?dòng)涗浟私庹w內(nèi)容，逐句閱讀并標(biāo)出“話題單位（Text Unit）”，對(duì)話題單位編碼、比較，將同類的編碼歸入相同組內(nèi)，并歸納出“次主題（Subthemes）”；最后將“次主題”進(jìn)行分析、歸類，發(fā)展出主題（Themes）［7］，如此循環(huán)直至無(wú)新的主題出現(xiàn)，分析過(guò)程中對(duì)有些不確定的信息可補(bǔ)充詢問(wèn)，以全面掌握、了解其觀點(diǎn)。部分訪談內(nèi)容將被引用于文中為了舉例說(shuō)明主題和資料之間的關(guān)系［7］。

表1 受訪者一般資料

2 結(jié) 果

按照上述程序收集、整理、分析數(shù)據(jù)資料，歸納出4個(gè)主題。

2.1 主題1：缺乏有效的醫(yī)患溝通 患者沒有描述清楚病情、工作人員專業(yè)敏感性不強(qiáng)或不夠仔細(xì)導(dǎo)致掛錯(cuò)號(hào)。個(gè)案1說(shuō)“我想掛號(hào)的人應(yīng)該懂吐血掛什么科的，沒想到還是錯(cuò)了?！眰€(gè)案2說(shuō)：“我不好意思說(shuō)不孕，只說(shuō)月經(jīng)不好，她就給我掛了婦科，輪到了醫(yī)生告訴我要看不孕不育科?！眰€(gè)案4說(shuō)：“我說(shuō)胸痛（乳房痛），掛號(hào)處沒問(wèn)就給我掛了心胸外科，輪到了醫(yī)生要我看乳腺科?！辈糠只颊呶唇?jīng)詢問(wèn)憑借自己經(jīng)驗(yàn)或推測(cè)盲目自主決定。個(gè)案8說(shuō)：“我想乳腺應(yīng)該是婦科，不知道要看乳腺外科。”個(gè)案12說(shuō)：“我想小腸氣（腹股溝疝）這個(gè)地方應(yīng)該是泌尿外科，急著就掛了?！眰€(gè)案6說(shuō)：“醫(yī)生說(shuō)我頭暈是頸椎病引起的要掛骨科，但我知道頭暈可以看神經(jīng)內(nèi)科，就問(wèn)了導(dǎo)醫(yī)后掛了神經(jīng)內(nèi)科，但還是轉(zhuǎn)骨科了”。

2.2 主題2：不同醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定不一致 目前醫(yī)院尤其是大醫(yī)院分科細(xì)化，不同醫(yī)院的分科標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，患者憑以往其他醫(yī)院的就診經(jīng)驗(yàn)而掛錯(cuò)號(hào)。個(gè)案9說(shuō)：“我看的是乳房疾病，上次在××醫(yī)院是掛普外科，這次我沒多想就掛了普外科，哪知道有乳腺?？瓢?。”個(gè)案10說(shuō)：“我看的是靜脈曲張，上次在××醫(yī)院掛的是普外科，不知道要看血管外科?！眰€(gè)案3說(shuō)：“我說(shuō)拉肚子（腹瀉），掛號(hào)員掛了消化內(nèi)科，等輪到了醫(yī)生說(shuō)醫(yī)院規(guī)定這季節(jié)要看腸道門診”。

2.3 主題3：疾病相關(guān)知識(shí)缺乏 不同原因、相同癥狀混淆導(dǎo)致掛錯(cuò)號(hào)，如頭暈可以掛神經(jīng)內(nèi)科，也可以根據(jù)可能的原因掛其他科，頸椎病引起的頭暈要掛骨科；還有頭痛、便血（大便出血）也是原因不同就診科室也不同。另外疾病發(fā)生部位相同但病因不同，就診科室不同。如個(gè)案14甲狀腺腫塊應(yīng)掛頭頸外科卻掛了耳鼻喉科，個(gè)案17體檢T3、T4增高要掛內(nèi)分泌科卻掛了頭頸外科。

2.4 主題4：掛錯(cuò)號(hào)患者的心理感受

2.4.1 患者普遍表現(xiàn)出不滿及焦慮 因擔(dān)心耽誤看病，患者普遍表現(xiàn)有不滿及焦慮，如被要求去換號(hào)，更加不滿，“重復(fù)掛號(hào)、排隊(duì)，醫(yī)院上下來(lái)回折騰，精力消耗太大！我要投訴！”

2.4.2 歸因于醫(yī)院并希望得到優(yōu)先就診或照顧 掛錯(cuò)號(hào)的患者都不同程度地抱怨、責(zé)怪醫(yī)院方面的原因，哪怕錯(cuò)誤是自己原因造成的，也希望看在已經(jīng)等候多時(shí)的份上給予優(yōu)先就診或照顧，如能滿足，其不滿感會(huì)有改善，甚至消除?！澳銈儧]人告訴我，我不知道。”“你們沒有書面提示什么病要掛什么科，也沒人問(wèn)過(guò)我?！薄笆悄銈兘o我掛錯(cuò)了，浪費(fèi)我時(shí)間，我是請(qǐng)假出來(lái)的?！薄叭缒苷疹櫸蚁冉o我開個(gè)檢查單，我可以原諒你們給我掛錯(cuò)了?！薄澳銈円膊蛔屑?xì)問(wèn)我，是你們的錯(cuò)！我掛號(hào)前要是問(wèn)一下就好了?！眰€(gè)案14說(shuō)：“這個(gè)病這個(gè)醫(yī)院看這個(gè)科，那個(gè)醫(yī)院看那個(gè)科，我們是病人，怎么記得牢，你們應(yīng)該告訴我們。我本來(lái)是1號(hào)，現(xiàn)在變成了26 號(hào)，護(hù)士讓我提前看了，我還是滿意的。”個(gè)案16說(shuō)：“只要照顧我盡快給我看！我不怪你們！”

3 討 論

3.1 掛錯(cuò)號(hào)后造成的損失 門診掛錯(cuò)號(hào)增加了患者的軀體及心理壓力，就診成本提高，同時(shí)影響醫(yī)院聲譽(yù)，影響門診就診秩序。許多掛錯(cuò)號(hào)患者往往經(jīng)問(wèn)診才被發(fā)現(xiàn)，已候診多時(shí)，再退換號(hào)，造成患者就診時(shí)間延長(zhǎng)、部分患者甚至掛不上號(hào)，只能改下午或改天就診，尤其外地患者，增加交通和住宿費(fèi)用，增加了患者的體力消耗或間接經(jīng)濟(jì)損失，因擔(dān)心耽誤看病，精神壓力加大［2］。多數(shù)掛錯(cuò)號(hào)的患者表示了對(duì)醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員服務(wù)的不滿意，即便是最終問(wèn)題都解決，他們的心理不適仍會(huì)存在，有些還導(dǎo)致對(duì)醫(yī)院其他部門的不信任或不滿意而引發(fā)投訴和糾紛。因掛錯(cuò)號(hào)的患者希望得到特別照顧，如插隊(duì)提前就診等，而插隊(duì)提前就診又造成其他患者的不滿，影響就診秩序［8］。

3.2 加強(qiáng)掛號(hào)人員的分診培訓(xùn) 許多患者認(rèn)為醫(yī)院掛號(hào)室工作人員是應(yīng)該知道如何正確分診的，為了能早些掛到號(hào)，往往不經(jīng)導(dǎo)診人員預(yù)檢分診就急著先排隊(duì)，輪到了就問(wèn)掛號(hào)人員。而醫(yī)院的掛號(hào)人員并非醫(yī)療、護(hù)理專業(yè)人士，也未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)分診培訓(xùn)，僅憑經(jīng)驗(yàn)掛號(hào)，容易發(fā)生錯(cuò)誤。所以醫(yī)院不僅對(duì)預(yù)檢分診人員培訓(xùn)，對(duì)掛號(hào)人員也要分診培訓(xùn)，這樣可以大大提高掛號(hào)的準(zhǔn)確性。

3.3 重視預(yù)檢 醫(yī)院提供有效的宣傳資料提醒患者掛號(hào)前應(yīng)預(yù)檢，尤其對(duì)新患者、有疑問(wèn)的患者及容易發(fā)生掛錯(cuò)號(hào)的科室或疾病，并給患者書面提示，以免患者轉(zhuǎn)述錯(cuò)誤引起掛錯(cuò)號(hào)。預(yù)檢的問(wèn)診要標(biāo)準(zhǔn)化，避免過(guò)于簡(jiǎn)單的問(wèn)診。掛號(hào)后就診前可行初步預(yù)檢，以及時(shí)糾錯(cuò)。

3.4 對(duì)掛錯(cuò)號(hào)患者及時(shí)提供幫助 鑒于掛錯(cuò)號(hào)患者的心理及掛錯(cuò)號(hào)的負(fù)面影響，對(duì)掛錯(cuò)號(hào)患者給予及時(shí)有效的再次安排。候診區(qū)護(hù)士一旦發(fā)現(xiàn)患者掛錯(cuò)號(hào)，應(yīng)及時(shí)為其退換號(hào)，無(wú)需患者再去掛號(hào)處重新排隊(duì)掛號(hào)［9］；對(duì)輪到號(hào)才發(fā)現(xiàn)掛錯(cuò)了號(hào)的患者，醫(yī)生可先開具必要的檢查，告訴患者等結(jié)果出來(lái)再去相應(yīng)科室就診。醫(yī)院以診治中心的模式安排就診區(qū)域。將容易混淆的科室放在同一區(qū)域，如心內(nèi)科－心胸外科、頭頸外科－耳鼻喉科、泌尿外科－腎內(nèi)科等，方便患者轉(zhuǎn)診，免于奔波。

（致謝：感謝羅馬琳達(dá)大學(xué)博士、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院護(hù)理教育部主任楊麗黎老師對(duì)本文的幫助和指導(dǎo)。）

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