夏金萍，許彩云，孫紅玲

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，回腸膀胱（Bricker）手術(shù)仍是目前全膀胱切除尿流改道的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)［1］?；啬c膀胱術(shù)后造口護理不當(dāng)，容易引起尿液滲漏，持續(xù)的尿液滲漏刺激造口周圍皮膚，造成皮膚尿酸結(jié)晶、紅腫、糜爛、感染，長期的感染可導(dǎo)致慢性炎癥，而慢性炎癥在多種腫瘤的啟動、進展及轉(zhuǎn)移潛能中起著病原學(xué)作用［2－3］。膀胱尿路上皮乳頭狀瘤是在1998年由WHO 及國際泌尿病理學(xué)共同提出的一個新的膀胱腫瘤類型［4］，是一種罕見的腫瘤。本院門診于2012年10月診治了1例回腸膀胱造口并發(fā)鱗狀上皮乳頭狀瘤樣增生的患者，采用新型傷口敷料與造口產(chǎn)品聯(lián)合處理技術(shù)，有效地解決了創(chuàng)口問題和造口護理問題，現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者，男，62歲，2011年11月在外院因膀胱癌在全麻下行回腸膀胱術(shù)，術(shù)后病理切片提示膀胱外生型非浸潤性尿路上皮癌。2012年7月患者因“造口周圍腫物3月”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行造口周圍腫物病理切片，報告提示慢性炎癥伴鱗狀上皮乳頭狀瘤樣增生，多家醫(yī)院治療，效果差。2012年10月患者因造口周圍皮膚糜爛經(jīng)久不愈就診本院造口護理門診。查體：右下腹回腸膀胱造口，造口大小為1.5cm×1.5cm，乳頭紅潤。平臥位時造口低平，坐位及站立時造口凹陷，造口周圍皮膚不平整，皮膚破損處高出正常皮膚0.2cm，局部發(fā)白、糜爛、紅腫、滲液明顯，糜爛面積大小為20cm2，破損周邊皮膚伴瘙癢不適?；颊呤褂靡患侥c造口袋進行尿液收集，為了延長造口袋的粘貼時間將底盤裁剪開口超過造口周圍皮膚糜爛范圍，導(dǎo)致尿液長期反復(fù)刺激造口周圍糜爛的皮膚。參照造口周圍皮膚評估和分級SACSTM（Studio Alterazi－oni Cutanee Stomali）工具［5］評估損傷類型和象限為增生性損傷（LX）、所有象限（TV）。根據(jù)臨床表現(xiàn)，參照造口周圍皮膚護理指南（Assessment Interven－tion Monitoring，AIM）［6］，考慮為造口周圍皮膚尿酸結(jié)晶、感染伴上皮乳頭狀瘤樣增生（見圖1）。運用新型藻酸鹽銀離子敷料和安普貼進行創(chuàng)口處理，改用二件式凸面尿路造口袋進行造口護理。6周后，患者造口周圍鱗狀上皮乳頭狀瘤樣增生消失，創(chuàng)口愈合。門診隨訪1年，患者造口及造口周圍皮膚未出現(xiàn)并發(fā)癥。

圖1 患者治療前創(chuàng)面

2 護 理

2.1 造口周圍皮膚的處理

2.1.1 選用材料的藥用機制 造口粉含羧甲基纖維素鈉，具有保護創(chuàng)面，促進創(chuàng)面愈合的作用［5］。藻酸鹽銀離子敷料能夠吸收中到大量滲液，保持創(chuàng)口濕潤起到自溶性清創(chuàng)的作用；能持續(xù)有效地釋放銀離子，破壞細菌細胞膜及物質(zhì)傳遞，導(dǎo)致細菌死亡；能破壞DNA，阻止創(chuàng)口細菌菌落形成［7］。安普貼柔順性好，增加滲液吸收量，加快創(chuàng)口愈合。

2.1.2 操作方法 泌尿造口患者排尿不能自控，尿液會不斷由造口往外流出而刺激造口周圍皮膚，給護理操作增加了難度［8］。操作前，患者取平臥位，置干棉球于造口上，以便于及時吸收尿液，棉球濕透后立即更換干棉球。造口周圍皮膚用等滲鹽水清洗，予機械清創(chuàng)，去除白色松軟的壞死組織，動作輕柔，避免出血，用干紗布輕輕蘸干皮膚。將造口粉噴灑創(chuàng)面處，按創(chuàng)面形狀和大小裁剪藻酸鹽銀離子敷料，敷料內(nèi)開口直徑為2.0cm×2.0cm，把藻酸鹽銀離子敷料覆蓋在創(chuàng)面上，藻酸鹽銀離子敷料避開造口0.5cm。裁剪水膠體敷料安普貼（內(nèi)開口直徑為2.0cm×2.0cm），外邊緣超過藻酸鹽銀離子敷料2cm，揭除背襯，以造口為中心粘貼在藻酸鹽銀離子敷料上，覆蓋范圍超過藻酸鹽銀離子敷料。指導(dǎo)患者及家屬掌握敷料應(yīng)用的要點，注意觀察造口及周圍皮膚，如果安普貼發(fā)白部分已至創(chuàng)面邊緣，及時更換；如果創(chuàng)面紅腫、皮膚糜爛無好轉(zhuǎn)或加重，滲出液量增加，應(yīng)及時來院就診。

2.2 選擇及裁剪造口袋 患者造口低平，在坐位和站立時造口凹陷、造口周圍皮膚不平整，選擇二件式凸面造口底盤，以減少尿液滲漏。裁剪造口底盤開孔直徑為1.7cm，揭除造口底盤的內(nèi)襯，在造口底盤的粘貼面內(nèi)圈上涂一圈防漏膏，防止尿液流入創(chuàng)面，保持創(chuàng)口濕性愈合環(huán)境。以造口為中心粘貼安普貼，扣上二件式透明尿袋，使用造口腰帶固定造口底盤，腰帶的松緊度以固定后可以伸入兩個手指為宜。第4天門診復(fù)查，患者造口周圍皮膚明顯好轉(zhuǎn)，造口4～6點方向遺留5cm2創(chuàng)口未愈，基底紅潤，周圍新生上皮生長，瘙癢感消失，SACSTM評估為增生性損傷（L4）、左下﹠右下象限（TⅡ﹠TⅢ）（見圖2）?；颊呃^續(xù)原方案處理，隔3～4d更換造口袋1次，6周后造口周圍創(chuàng)口痊愈，上皮乳頭狀瘤樣增生消失（見圖3）。

2.3 健康教育 患者既往由于缺乏對尿路造口的正確認(rèn)識，選擇了錯誤的造口袋類型進行尿液管理，在造口袋更換技能上也掌握不足。向患者說明出現(xiàn)造口周圍皮膚問題的原因及防范方法，指導(dǎo)選擇適宜的尿路造口袋進行造口管理，采用床邊操作和造口模具相結(jié)合的方式，邊操作邊講解造口護理的每個步驟及注意事項，及時解答患者及家屬的疑問。指導(dǎo)患者及家屬每2～3d更換造口袋1次，造口袋滲漏及時更換；日間及時傾倒尿液，夜間床邊接引流袋，防止尿液返流。保持規(guī)律的飲食及適當(dāng)?shù)倪\動，控制體重，飲食上要特別注意食物的酸堿度，飲水量大于1 500ml／d，多飲含維生素C 豐富的飲料以稀釋和酸化尿液，防止尿酸結(jié)晶［9］。給患者及家屬提供造口護理門診聯(lián)系電話及造口聯(lián)系QQ 群，以便遇到問題及時溝通和交流。針對患者擔(dān)心的造口周圍皮膚癌變問題，通過耐心解釋病情，講解治療的目的及方法，并用相機動態(tài)記錄創(chuàng)面變化，及時將創(chuàng)面情況反饋給患者，隨著創(chuàng)面情況的好轉(zhuǎn)，患者擔(dān)憂減退，對治療積極配合，通過兩次門診就診，患者已能在家自行正確更換造口袋。

圖2 治療后第4天造口周圍皮膚情況

圖3 治療6周后創(chuàng)面情況

3 小 結(jié)

回腸膀胱造口并發(fā)鱗狀上皮乳頭狀瘤樣增生，是一類特殊的造口周圍并發(fā)癥，應(yīng)及早處理。根據(jù)創(chuàng)面具體情況，選擇合適的敷料和造口用品，運用現(xiàn)代創(chuàng)口愈合理念，結(jié)合造口護理技術(shù)，成功治療回腸膀胱造口并發(fā)鱗狀上皮乳頭狀瘤樣增生；通過健康教育，使患者掌握正確的造口護理技巧，正確進行尿液管理，提高患者生活質(zhì)量。

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