谷銘勇

[摘 要] 目的：觀察脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折采用超遠(yuǎn)端交鎖髓內(nèi)釘固定與經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定療效。方法：以我院收治的38例脛骨骨折患者為研究對(duì)象，按照超遠(yuǎn)端交鎖髓內(nèi)釘固定與鋼板內(nèi)固定兩種手術(shù)方式的不同，分為觀察組與對(duì)照組，觀察組20例。對(duì)照組18例。觀察組給予超遠(yuǎn)端交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，對(duì)照組給予經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)，比較兩組術(shù)中指標(biāo)，術(shù)后評(píng)分及并發(fā)癥。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間均少于對(duì)照組，踝關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組總有效比例、透視次數(shù)、骨折愈合時(shí)間、踝關(guān)節(jié)最大背伸度與對(duì)照組相比異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后隨訪時(shí)間均在1年以上，觀察組見成角畸形愈合2例，對(duì)照組見局部軟組織并發(fā)癥2例，感染者經(jīng)對(duì)癥治療后恢復(fù)良好。結(jié)論：超遠(yuǎn)端交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠、療效佳優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 超遠(yuǎn)端交鎖髓內(nèi)釘；內(nèi)固定；脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折；療效

中圖分類號(hào)：R 683.42 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：2095-5200（2015）04-098-02

脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折是指那些骨折線距離脛距關(guān)節(jié)面 4cm 以內(nèi)的骨折[1]。脛骨遠(yuǎn)端血供主要有兩個(gè)來(lái)源。脛骨皮質(zhì)的外 1/10 至 1/3 血供源于脛骨前后動(dòng)脈分支分布于脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨膜的血管網(wǎng)，而脛骨皮質(zhì)內(nèi) 2/3 血供則源于脛后動(dòng)脈分支形成的骨內(nèi)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈。在多段骨折情況下，骨內(nèi)血供可能受損而僅靠骨外維持血供。因此在行內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，如果過(guò)多剝離骨膜就有可能損傷殘留血供，導(dǎo)致包括骨壞死等在內(nèi)的并發(fā)癥[2]。臨床治療脛骨下端骨折方式較多，包括石膏外固定、外固定支架、鋼板、經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定等，我院采用超遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，療效較好，減少了感染、骨不連、骨折愈合緩慢等并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年9月～2013年9月我院收治脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折患者資料，開放性骨折12例，閉合性骨折26例，共38例。所有患者均滿足以下標(biāo)準(zhǔn)[2]：①骨折線與遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面距離≤5cm（包括關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）；②骨折類型為Gustilo-AndersonⅠ型開放性骨折以及閉合性骨折；③脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外或內(nèi)骨折且矢或冠狀面方向固定骨折。骨折按照AO/OTA分型[3]：43-A1型28例，43-A2型2例，43-A3型8例。按照手術(shù)內(nèi)固定方式，分為觀察組20例，對(duì)照組18例，觀察組以交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，對(duì)照組以微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法

所有患者完善入院后相關(guān)檢查，明確診斷后，給予患者對(duì)癥治療。開放性骨折患者常規(guī)給予清創(chuàng)縫合術(shù)，待傷口愈合再行手術(shù)治療，術(shù)前1h靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，所有患者給予硬膜外持續(xù)麻醉。

觀察組：患者取仰臥位，患肢大腿采用氣囊止血，傷肢屈髖 70 ～ 90°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，脛骨結(jié)節(jié)向內(nèi)偏離5～10mm，使用開孔器開孔，C型臂透視機(jī)下確認(rèn)開孔器是否位于髓腔中央，髓腔寬患者可直接近端擴(kuò)髓。主釘置入髓腔內(nèi)，至脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面軟骨下。C型臂透視下復(fù)位遠(yuǎn)端骨折塊，滿意后將遠(yuǎn)端鎖釘置入。若出現(xiàn)側(cè)方移位或是殘留成角，則主釘需要退至骨折線端，使用斯氏針在移位側(cè)進(jìn)行阻擋[4]，利用脛骨抽向牽引將主釘置入，確保復(fù)位后維持牽引，最后將3枚鎖釘植入遠(yuǎn)端即可。

對(duì)照組：取患肢內(nèi)踝行2.5cm弧形切口，將深筋膜切開，建立潛行通道，將預(yù)置鋼板通過(guò)通道置入脛骨內(nèi)側(cè)，根據(jù)鋼板近端位置再行一長(zhǎng)為2.5cm切口，經(jīng)牽引復(fù)位后進(jìn)行臨時(shí)固定，C型臂透視機(jī)下確認(rèn)復(fù)位滿意，取6枚螺釘對(duì)鋼板遠(yuǎn)端與近端進(jìn)行固定即可。

術(shù)后使用彈力繃帶對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行加壓包扎，靜脈滴注抗生素3d左右，鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期肌肉或關(guān)節(jié)活動(dòng)。根據(jù)患者術(shù)后隨訪時(shí)骨折愈合情況進(jìn)行患肢負(fù)重鍛煉，待骨折完全愈合后，可進(jìn)行完全負(fù)重活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

采用Johner-Wruhs評(píng)分[5]系統(tǒng)進(jìn)行療效比較，總有效率為優(yōu)、良合計(jì)。記錄術(shù)中指標(biāo)（手術(shù)用時(shí)、出血總量、透視次數(shù)）、遠(yuǎn)期指標(biāo)（踝關(guān)節(jié)最大背伸度、踝關(guān)節(jié)成角、骨折愈合時(shí)間）及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析進(jìn)行組內(nèi)前后比較，計(jì)量資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較

觀察組術(shù)中出血量（111.5±17.9）mL、手術(shù)時(shí)間（76.2±11.6）min，明顯少于對(duì)照組（172.4±22.9）mL出血量、91.5±16.4min手術(shù)時(shí)間，兩組患者透視次數(shù)上無(wú)顯著差異，詳見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)后情況比較

兩組患者骨折愈合平均時(shí)間、踝關(guān)節(jié)最大背伸度無(wú)顯著差異，觀察組踝關(guān)節(jié)評(píng)分（0.88±0.07）分，高于對(duì)照組（0.81±0.06）分，詳見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)療效比較

觀察組術(shù)后恢復(fù)優(yōu)12例，良6例，可2例；對(duì)照組優(yōu)6例，良8例，可2例，差2例；觀察組總有效率90.0%顯著高于對(duì)照組77.8%，詳見表3。

2.4 并發(fā)癥

所有患者術(shù)后均隨訪1年以上，交所髓內(nèi)釘固定組發(fā)生成角畸形愈合2例，畸形情況如圖1所示，對(duì)患者活動(dòng)影響較小，故未處理。鋼板內(nèi)固定組2例患者出現(xiàn)局部軟組織感染，經(jīng)積極抗感染后痊愈。

3 結(jié)論

帶鎖髓內(nèi)釘是中央型內(nèi)夾板式固定，骨折固定后的力學(xué)傳導(dǎo)是應(yīng)力分享式，對(duì)肢體的正常生物力學(xué)干擾少。其手術(shù)操作遠(yuǎn)離骨折端，采用閉合復(fù)位，對(duì)骨及周圍軟組織影響小，屬骨折治療的微創(chuàng)技術(shù)，對(duì)骨折端的穩(wěn)定不是絕對(duì)堅(jiān)強(qiáng)的固定，肢體主動(dòng)活動(dòng)或部分負(fù)重時(shí)骨折端存在微動(dòng)，有利骨痂形成，增加了骨折愈合早期的牢固性[6]。同時(shí)，該愈合是二期愈合，拔釘后較少引起再骨折。

經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)理念就是保護(hù)骨膜，避免直接在骨折斷端操作，采取“開放”的閉合復(fù)位方法以免直接暴露骨折部位和醫(yī)源性血供損傷，使骨折的愈合有更好的生物學(xué)環(huán)境。

交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折更容易控制骨折軸線力線、抗旋轉(zhuǎn)、術(shù)中出血量少等特點(diǎn)。兩種手術(shù)方式都是微創(chuàng)固定治療，Duncan等 [8]認(rèn)為局部軟組織供血條件差或是多段脛骨骨折選取髓內(nèi)釘治療更為合適，本研究結(jié)果與之相符。交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折相比經(jīng)皮鋼板治療可減少術(shù)中出血量，減少手術(shù)時(shí)間，盡快對(duì)骨折處血液供應(yīng)進(jìn)行修復(fù)，提高患者踝關(guān)節(jié)評(píng)分，且手術(shù)療效佳，術(shù)后不良反應(yīng)較少，臨床上可根據(jù)骨折部位的不同，采取不同的治療方式。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 柯賢明，施斌鋒，張敦良，等.專家型脛骨髓內(nèi)釘結(jié)合阻擋釘技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18（11）：1045-1046.

[2] 朱恒杰，徐鳳琴，周錚，等.交鎖髓內(nèi)釘加阻擋釘治療近干骺端下肢長(zhǎng)骨骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18（11）：1031-1033.

[3] 張道坤，王鷗，畢雷鳴，等.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折45例體會(huì)[J].實(shí)用骨科雜志，2013，19（7）：662-663.

[4] 黃建華，林健，吳小峰，等.超遠(yuǎn)端脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（1）：38-42.

[5] 劉昕，鄧志強(qiáng).鎖定加壓鋼板治療大齡兒童橈骨干骺端骨折[C].//中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)2012年學(xué)術(shù)年會(huì)論文集.2012：485-487.

[6] Muller ME，ed.Manual of internal fixation.3rd ed.Berlin Scpringer Verlag，1991，16--18

[7] 曹前來(lái)，楊海濤，王良意，等.微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨干骺端粉碎性骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（10）：902-904.

[8] Duncan E. T. Shepherd，Alan J. Johnstone.HOW EXTREME LOCKING OF INTRAMEDULLARY NAILS AFFECTS THE OVERALL BIOMECHANICS OF INTRAMEDULLARY NAIL SYSTEMS[C].//7th Biennial ASME Conference on Engineering Systems Design and Analysis （ESDA 2004）.2004：501-508.