徐金燕+蔣利平

摘要：發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務是確保人人獲得初級衛(wèi)生保健和滿足居民基本健康需求的有效途徑。通過對江蘇、廣東和湖南三省的深入調(diào)查，發(fā)現(xiàn)政府在購買社區(qū)衛(wèi)生服務取得了一定成效的同時，仍存在購買價格偏低，對社區(qū)衛(wèi)生服務機構差別對待，考核制度不完善等問題。因此，政府必須加大社區(qū)衛(wèi)生服務的投入，公平對待社區(qū)公私衛(wèi)生服務機構，建立健全考核制度，才能促進政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務實踐的有序運行，實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化的目標。

關鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生服務；政府行為；部門利益

中圖分類號：F2文獻標識碼：A文章編號：16723198（2015）04002302

1政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務的成效

1.1社區(qū)衛(wèi)生服務機構的數(shù)量增加迅速和覆蓋面廣

從20世紀80年代，國家開始重視社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，城市社區(qū)衛(wèi)生服務覆蓋面積逐年增大，在地級以上城市、市轄區(qū)分別占到98%和89%的高比例。在我國已大范圍建立包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站在內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構17000多個。例如，江蘇省全省包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心在內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構2800多個，江蘇省步行15分鐘內(nèi)到達社區(qū)衛(wèi)生服務機構占56.7%。南京市月牙湖社區(qū)衛(wèi)生服務機構打造15分鐘服務圈，居民可以隨時到社區(qū)衛(wèi)生服務機構方便看病。這表明，社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡已經(jīng)進入到比較普及的階段，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務的不斷發(fā)展，居民可以獲取更加方便快捷的衛(wèi)生服務。

1.2社區(qū)衛(wèi)生資源配置顯著提高

我國目前社區(qū)衛(wèi)生服務從業(yè)人員47萬，比2007年增長16萬，其中全科醫(yī)生達到17萬。在人力資源方面，2006年湖南省社區(qū)醫(yī)務人員社區(qū)均數(shù)為5.4個，目前均數(shù)達到7.8個，增長30%。2007年，廣東省每萬居民配備約0.5個全科醫(yī)生，而目前廣東省配備全科醫(yī)生數(shù)量居首，可以達到每萬人2.5個全科醫(yī)生。在硬件配置上，江蘇，廣東，湖南三省都加大投入力度，2006年衛(wèi)生部頒布的《基本標準》要求社區(qū)衛(wèi)生服務機構面積在1000平方米或以上，江蘇、廣東、湖南社區(qū)衛(wèi)生服務機構業(yè)務用房面積均已達標。在2009年，廣東省尚有13.7%的社區(qū)衛(wèi)生服務機構用房面積小于1000平米，至今已全部落實社區(qū)用房面積達到1887.5平米。業(yè)務用房功能分開比例增大，內(nèi)部布局合理，符合國家標準?？梢姡訌娀鶎有l(wèi)生人才隊伍和信息化建設，促進社區(qū)衛(wèi)生資源的合理配置，使社區(qū)衛(wèi)生服務充分實現(xiàn)自身的社會價值。

1.3社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務能力得到提升

調(diào)查地區(qū)各省加強人群免疫接種工作，完善和建立各種疾病計劃免疫管理機制。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，三省各種疫苗免疫接種率均達到90%以上，保證廣大群眾免受相關疾病的侵襲。以《中華人民共和國傳染病防治法》為標準，江蘇、廣東、湖南省傳染病報告率、及時率、準確率均數(shù)為95%，表明我國傳染病疫情報告管理能力不斷加強，傳染病漏報率減少，傳染病疫情報告質(zhì)量得到改進。三省平均老年人健康登記管理率達到91%，江蘇省城鄉(xiāng)居民健康重點指標控制水平連續(xù)兩年居全國首位。三省重性精神病患者人群管理率和重癥病人術后康復人群管理率也達半數(shù)以上，體現(xiàn)了我國社區(qū)康復醫(yī)療工作中取得較大的成效。

1.4社區(qū)衛(wèi)生服務機構的居民滿意度評價較高

居民滿意度是衡量社區(qū)衛(wèi)生服務效果的最重要指標。據(jù)調(diào)查，各個省市居民總體滿意度達到56.9%，居民滿意度較高。其中居民對“社區(qū)衛(wèi)生服務設施、衛(wèi)生環(huán)境”評分較高，分別為69.7%和59.9%；居民對服務收費和服務態(tài)度等比較滿意和很滿意也滿意度為達半數(shù)以上，表明我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構的項目收費比較合理，醫(yī)護人員的行為舉止、語言規(guī)范及協(xié)調(diào)溝通技巧的培訓也得到一定程度的改善。醫(yī)護人員技術滿意度為45.6%，滿意度相對較低，說明醫(yī)護人員醫(yī)療經(jīng)驗的豐富性和技術、整體護理質(zhì)量水平仍有待進一步提高。政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務的實踐使社區(qū)衛(wèi)生服務機構更好地履行自身的職能，將社區(qū)預防和醫(yī)療有效結(jié)合起來，以社區(qū)預防為主，為有健康障礙的居民提供了全方位的康復服務，為居民提供了日常健康知識，保障了居民在社區(qū)保健康復和健康教育等方面的需求。

2政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務行為偏差的表現(xiàn)及其成因

2.1政府對社區(qū)衛(wèi)生服務購買價格偏低

政府是服務的購買者，政府定價以及在此基礎上的投入與財政補貼是確保社區(qū)衛(wèi)生服務供給機構高效高質(zhì)提供服務的重要保障。但從調(diào)查看，政府對社區(qū)衛(wèi)生服務的購買價格普遍較低，致使社區(qū)衛(wèi)生服務機構許多項目無法順利開展。江蘇、廣東、湖南三省政府購買人均社區(qū)衛(wèi)生服務為35元，其中建立居民健康檔案4元，健康教育3.8元，預防接種和乙肝補種2.4元，傳染病報告與處理2.8元，兒童保健2.8元，孕婦產(chǎn)保健3.8元，老年人保健6.1元，高血壓健康管理2.6元，糖尿病健康管理1.1元，重性精神疾病管理18元，衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管1.29元。這些投入遠不能滿足居民的衛(wèi)生服務需要。公共選擇理論認為，政府也是“經(jīng)濟人”，作出決策時應使本部門的利益最大化。政府只注重少花錢，多辦事，為政府部門賺取更多的利潤。政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務前，未充分考慮不同地域的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務質(zhì)量差異、居民的需求量、當?shù)氐男l(wèi)生狀況、經(jīng)濟發(fā)展狀況、物價指數(shù)差距等，購買價格不能滿足現(xiàn)實工作的需求，導致居民健康檔案管理、糖尿病健康管理、重性精神疾病管理等工作無法正常開展。

2.2政府對社區(qū)衛(wèi)生服務機構投入的差別對待

社區(qū)衛(wèi)生服務機構分為公立、民辦兩種性質(zhì)。公立社區(qū)衛(wèi)生服務機構一般由不同級別綜合或者?？漆t(yī)院承辦，保持公立醫(yī)院管理模式，政府財政投入是公立醫(yī)療機構的主要資金來源。民辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構由社會力量籌集資金舉辦，一般由民營醫(yī)院門診改建，在政府的監(jiān)管下，提供初級保健服務及二三別的醫(yī)療護理，政府根據(jù)情況提供適當?shù)难a助。由于受傳統(tǒng)體制和觀念的影響，政府認為公立衛(wèi)生醫(yī)療機構才能提供為民需要的服務，而對民辦機構天生存在一種不信任的態(tài)度，認為其追求利潤、唯利是圖，會損害公眾的健康利益。因此，限制民辦醫(yī)療的發(fā)展，保護公立醫(yī)療機構的壟斷地位。在財政投入和補貼上也存在明顯的差別對待。據(jù)調(diào)查，2011年-2013年廣東省政府對社區(qū)醫(yī)療服務機構補貼情況逐年加大，但民辦機構得到的財政補助數(shù)據(jù)遠不如公立機構。此外，部分公立機構為了維護自身壟斷地位，利用政府行為，打壓其他社區(qū)醫(yī)療機構，抑制了民營社區(qū)衛(wèi)生機構的良性發(fā)展。

2.3政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務考核制度不完善

從調(diào)查地區(qū)情況來看，考核制度仍存在諸多問題。首先，社區(qū)衛(wèi)生服務機構考核主體單一化。社區(qū)衛(wèi)生服務的供給與社區(qū)居民切身利益息息相關。但是考核主體主要是政府各級衛(wèi)生職能部門組成。據(jù)調(diào)查，三個省市有75.2%的居民“從不參與”，僅有10%的居民“經(jīng)常參與”。由于對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的考核缺乏居民的參與，政府在制定社區(qū)衛(wèi)生服務政策和制度時沒有征求社區(qū)居民意見，使社區(qū)衛(wèi)生服務的提供存在供需失衡，造成大量衛(wèi)生服務資源閑置和浪費。其次，考核方案設置不科學。大多數(shù)城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構的考核方案調(diào)查形式單一呆板，只注重指標的完成所設置的考核指標與城市發(fā)展水平不匹配?？己酥笜诉^高或者過低，導致被考核者為了達到要求虛假填寫，結(jié)果失去真實性。考核評估結(jié)果的懲罰力度過低，激勵和約束作用不大。最后，考核結(jié)果公開程度低，公開周期過長，政府以半年或年度公開考核結(jié)果居多。

2.4政府對社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構監(jiān)管的弱化

在實踐過程中，政府與社區(qū)衛(wèi)生服務提供者簽訂合同后，難以對合同的履行情況進行有效的監(jiān)管。這主要源于政府與服務提供者存在信息不對稱。作為服務的提供者，其掌握更多的社區(qū)衛(wèi)生服務專業(yè)知識和基層居民的衛(wèi)生服務狀況；作為監(jiān)管者的政府由于不可能完備地掌握服務提供者的信息。服務提供者利用這種信息不對稱，只選擇對自身有利的信息反饋給政府，而有意隱瞞、漏報對自己不利的信息，甚至滋生簽約后的機會主義行為，違背承諾，追求利潤最大化，忽視社會效益，損害居民健康保健權益。此外，現(xiàn)有政府對社區(qū)衛(wèi)生服務的監(jiān)管權分散在各個部門，其與社區(qū)衛(wèi)生服務的提供者往往具有復雜的利益聯(lián)系，弱化了政府部門監(jiān)管力度。

3優(yōu)化政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務行為的對策

3.1合理加大對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的投入

政府應加大人力、物力、財力的投入，只有穩(wěn)固的經(jīng)濟基礎，社區(qū)衛(wèi)生服務才可快速發(fā)展，居民才能得到更加全面綜合性的基礎衛(wèi)生服務。例如，英國對基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構的投入約占國家衛(wèi)生服務體系總預算的80%，在法國，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的經(jīng)費68%來自政府?？梢?，發(fā)達國家政府非常重視和大力支持對基層社區(qū)衛(wèi)生服務。因此，各地方政府在合理范圍內(nèi)調(diào)整財政支持范圍，以社區(qū)服務人口、公共衛(wèi)生服務項目數(shù)量、質(zhì)量和相關成本為基礎核定價格和財政補助，健全長效投入機制。

3.2公平對待社區(qū)公私衛(wèi)生服務機構

為了滿足社區(qū)居民對衛(wèi)生服務的多層次、多種類、多樣化的需求，政府應本著在發(fā)展中求規(guī)范的原則，大力支持社區(qū)衛(wèi)生服務主體多元化，適度發(fā)展民營社區(qū)衛(wèi)生服務機構，引導社會力量投資社區(qū)衛(wèi)生服務，在基本設備配置等方面予以必要的財政補貼；完善的收益補償機制，加大對民辦社區(qū)衛(wèi)生服務的扶持力度。為民辦醫(yī)療衛(wèi)生機構創(chuàng)造良好的公平競爭的環(huán)境，促進社區(qū)衛(wèi)生服務機構的良性有序運行。

3.3建立健全對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的考核制度

首先，以居民滿意度為核心制定科學的考核指標體系，引導和創(chuàng)造居民參與監(jiān)督平臺，確保社區(qū)衛(wèi)生服務機構按照合同和居民需求提高社區(qū)衛(wèi)生服務的質(zhì)量，并將考核結(jié)果與財政補助掛鉤。其次，在設置考核方案時，合理界定考核等級，并制定相應的考核獎懲措施，使考核真正起到激勵與約束的作用，不至流于形式。最后，擴大考核結(jié)果的公開程度?？己私Y(jié)果遵循公開、透明、專業(yè)、誠心的原則，及時公布考核過程及結(jié)果，使社區(qū)衛(wèi)生服務提供機構和居民及時全面了解社區(qū)衛(wèi)生服務的供給情況，特別是關于社區(qū)衛(wèi)生服務的質(zhì)量、技術狀況，真正做到考核以居民為本。

3.4強化政府對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的監(jiān)管職能

政府職能轉(zhuǎn)變并非盲目退出衛(wèi)生服務領域，關鍵在于做到“有所為”和“有所不為”，發(fā)揮政府的宏觀調(diào)控作用，其中加強政府的監(jiān)管職能就是關鍵作用之一。定期不定期地安排相關工作人員到社區(qū)進行實地調(diào)研，盡量充分了解社區(qū)衛(wèi)生服務機構的運行情況，對不符合要求行為給予糾正和敦促其按時按標準提供相關

作者簡介：王海英（1963-），女，浙江東陽人，大專學歷，工業(yè)經(jīng)濟師，研究方向：生產(chǎn)經(jīng)營類（機械、物資行業(yè)）事業(yè)單位轉(zhuǎn)企的出路或傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)（國有小企業(yè)）機加工行業(yè)新時期的發(fā)展路徑。服務信息，改進服務質(zhì)量。加強相關職能部門的組織和協(xié)調(diào)，形成一套全方位參與監(jiān)督的新型監(jiān)管機制。充分結(jié)合各社區(qū)情況進行制度創(chuàng)新，建立靈活的監(jiān)管機制，不斷調(diào)整監(jiān)管方式，提高監(jiān)管效率。最大程度杜絕社區(qū)衛(wèi)生服務機構機會主義行為，強調(diào)其公益性，增強其服務能力，使居民真正能獲取高效的衛(wèi)生服務。

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