徐林，潘曉東，李雋，明康，周德，黃麗卿

MSCT血管成像技術(shù)對(duì)椎動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估的比較研究

徐林1，潘曉東1，李雋1，明康1，周德1，黃麗卿2

（1.上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院/中科院上海臨床研究中心放射科，上海 200030；2.同濟(jì)大學(xué)附屬上海第一婦嬰保健院超聲科，上海 200040）

目的 探討MSCT血管成像技術(shù)對(duì)椎動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估的運(yùn)用價(jià)值。方法 對(duì)29例臨床診斷為后循環(huán)缺血，行頸部MSCT椎動(dòng)脈成像并做了DSA的患者椎動(dòng)脈資料進(jìn)行比較研究。所有病例均行MIP等三維成像。結(jié)果 經(jīng)MSCT血管成像診斷40支椎動(dòng)脈狹窄，其中重度狹窄10支，中度8支，輕度22支。DSA共診斷39支椎動(dòng)脈狹窄，其中重度狹窄10支，中度8支，輕度21支。經(jīng)與DSA椎動(dòng)脈造影對(duì)比，2種方法在狹窄程度比較上無顯著差異（P＞0.05）。結(jié)論MSCT頸椎動(dòng)脈成像可多方位立體顯示頸椎動(dòng)脈的形態(tài)、走形及狹窄情況，經(jīng)MIP等三維軟件處理后，可獲得更多的影像診斷信息，MSCT頸椎動(dòng)脈成像可作為評(píng)價(jià)椎動(dòng)脈狹窄的重要手段。

體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)；椎動(dòng)脈；后循環(huán)缺血

后循環(huán)缺血（Posterior Circulation Ischema，PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占腦血管缺血性病變的20%。其診斷依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，并結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，觀察有無椎動(dòng)脈狹窄是重要的診斷步驟[1]。椎動(dòng)脈狹窄的診斷，選擇性血管造影被公認(rèn)為是確定血管異常疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其創(chuàng)傷性和價(jià)格較貴不易被患者接受。隨著多排螺旋CT （MSCT）和后處理技術(shù)的進(jìn)步，MSCT頸動(dòng)脈成像的研究已進(jìn)入臨床應(yīng)用階段，本文將MSCT動(dòng)脈血管成像技術(shù)（MSCTA）與DSA檢查對(duì)椎動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估的效果做一比較研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010～2014年所檢查椎動(dòng)脈MSCTA成像并做了DSA檢查的29例患者資料，排除頸部血管病變?；颊呔憩F(xiàn)為不同程度的眩暈，病程2周～2年不等，可伴有頭痛、走路不穩(wěn)及肢體麻木等癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無局部定位體征。男21例，女8例，男女之比2.63：1，年齡49～77歲，平均58.3歲，50～60歲為多。

1.2 使用設(shè)備 使用PHILIP Brilliance 64排CT掃描儀，受檢者仰臥位，以頭先進(jìn)方式掃描。

1.3 使用藥物 使用Meorao高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注入碘海醇（350 mgI/mL）造影劑，流速4.0 mL/s，造影劑用量70～80 mL。

1.4 掃描時(shí)間 采用Bolus Tracker自動(dòng)增強(qiáng)掃描觸發(fā)方式，以造影劑濃度追蹤，閾值為120 Hu，達(dá)到閾值后延遲5 s啟動(dòng)掃描，監(jiān)測(cè)點(diǎn)選在左心房，掃描范圍為主動(dòng)脈弓至顱底動(dòng)脈，掃描層厚0.5 mm，螺距1.0 mm.重建層厚1 mm，重建間隔0.5 mm.

1.5 數(shù)據(jù)分析 將掃描數(shù)據(jù)傳輸至Portal工作站，采用高級(jí)血管分析（Advanced Vascular Analysis，AVA），容積再現(xiàn)（Volunerendering，VR），最大密度投影（Maximum Intensity Projection，MIP）等技術(shù)進(jìn)行后處理。

1.6 DSA的數(shù)據(jù)采集 運(yùn)用Seldinger’s技術(shù)?；颊哐雠P于檢查床，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，先行主動(dòng)脈弓造影，觀察頸動(dòng)脈起始情況，后用4F單彎導(dǎo)管分別超選入左右頸動(dòng)脈行頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)外動(dòng)脈造影，造影劑選用碘海醇（350 mgI/mL），注射速度5～7 mL/s，總量15 mL，3.1～6.1幀/s，持續(xù)3s，部分患者行旋轉(zhuǎn)掃描，選最佳位置進(jìn)行攝片。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 椎動(dòng)脈 評(píng)價(jià)椎動(dòng)脈主要采用容積重建圖像和曲面圖像進(jìn)行觀察。將MSCT椎動(dòng)脈成像的圖像表現(xiàn)歸納為以下五種：正常、椎動(dòng)脈管腔變細(xì)、管腔局限性變窄、血管走行紆曲和血管閉塞。椎動(dòng)脈變細(xì)定義為管腔普遍變窄，約為正常的30%以下；管腔局限性變窄指病變范圍較局限，內(nèi)膜可見隆起或扁平的斑塊或局部有外壓表現(xiàn)；血管走行紆曲指由于椎體及椎旁軟組織退行性變導(dǎo)致椎動(dòng)脈走行紆曲或折角；遠(yuǎn)端血管未顯影者定義為血管閉塞。

1.7.2 狹窄程度評(píng)價(jià) 由2位以上放射科主治以上醫(yī)師分別測(cè)量同一患者的椎動(dòng)脈狹窄程度。MSCTA椎動(dòng)脈成像狹窄測(cè)量根據(jù)三維圖像，并結(jié)合原始軸位圖像，取管腔狹窄最嚴(yán)重處測(cè)量其直徑作為A值，再測(cè)量血管遠(yuǎn)端正常直徑作為B值，按以下公式計(jì)算狹窄率，狹窄率=（B-A）/B×100%。椎動(dòng)脈狹窄的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：輕度狹窄10%～20%，中度狹窄30%～69%；重度狹窄70%～99%；完全閉塞100%[2]。DSA測(cè)量椎動(dòng)脈狹窄方法同上，采用手動(dòng)校正后計(jì)算機(jī)軟件測(cè)量。將MSCTA診斷結(jié)果與血管造影結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較均采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在診斷椎動(dòng)脈狹窄同時(shí)行MSCTA及DSA檢查的患者29例：MSCTA診斷40支椎動(dòng)脈狹窄，其中重度狹窄10支（圖1、5），中度8支（圖2、3），輕度22支（圖4）。狹窄位于頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處19支（圖2、3、5）。DSA共診斷39支椎動(dòng)脈狹窄，其中重度狹窄10支（圖6，7），中度8支（圖8），輕度21支。2種檢查方法的狹窄診斷吻合率達(dá)97.5%。其結(jié)果比較見表1。

圖1 MSCTA和DSA狹窄程度判別情況

圖2 MSCT示椎動(dòng)脈中段重度狹窄

圖3 MSCT示椎動(dòng)脈起始部中度狹窄

圖4 MSCT示椎動(dòng)脈中度狹窄

圖5 MSCT示椎動(dòng)脈中段重度狹窄

圖6 MSCT示椎動(dòng)脈起始部重度狹窄

圖7 圖5同一病例DSA示椎動(dòng)脈起始部重度狹窄

圖8 圖3同一病例DSA示椎動(dòng)脈起始部中度狹窄

表1 MSCTA和DSA顯示椎動(dòng)脈狹窄程度的比較（支）

3 討論

3.1 后循環(huán)缺血形成的原因

后循環(huán)缺血是由各種原因所致的后循環(huán)通路狹窄甚至閉塞而引起的內(nèi)耳、腦干、小腦、大腦枕葉及上段脊髓等后循環(huán)供血區(qū)血流灌注降低等一系列臨床癥候群。椎動(dòng)脈粥樣硬化，管腔狹窄，微小血栓脫落阻塞遠(yuǎn)端血管是引起PCI的重要原因。

椎基底動(dòng)脈供血不足是一個(gè)重要的原因是椎動(dòng)脈狹窄引起。其原因主要包括機(jī)械壓迫性因素學(xué)說、頸交感神經(jīng)刺激學(xué)說、體液因子學(xué)說，其他還有血管病變等學(xué)說。椎動(dòng)脈起始部狹窄是導(dǎo)致缺血性腦血管病發(fā)生的重要原因之一[3]，頸椎退行性變也是發(fā)病的檢查重要原因之一。此外，椎動(dòng)脈自身痙攣、畸形、粥樣硬化等病變也是誘發(fā)本病的重要因素。

3.2 檢查椎動(dòng)脈的常見方法

目前椎動(dòng)脈主要用超聲、DSA及CT血管成像。其中，超聲觀察椎動(dòng)脈簡單方便，無放射輻射、無損傷，但結(jié)果主觀性強(qiáng)，重復(fù)性差。DSA結(jié)果最為準(zhǔn)確，而且在介入術(shù)中可以進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架植入等治療活動(dòng)，是其他檢查方法不能實(shí)現(xiàn)的；但其操作復(fù)雜，有一定的損傷和價(jià)格較貴的缺點(diǎn)。椎動(dòng)脈的CT血管成像較為方便，圖像較為客觀，可重復(fù)性好，加上目前CT的三維后處理軟件的運(yùn)用，能很方便的觀察整條椎動(dòng)脈的外形及走形，目前椎動(dòng)脈CT血管成像已部分代替椎動(dòng)脈DSA.

3.3 影響椎動(dòng)脈動(dòng)脈血管成像的因素

在進(jìn)行頸部血管掃描時(shí)，由于頸部血管的搏動(dòng)，限制了掃描層厚的選擇。因其搏動(dòng)可使較大層厚掃描產(chǎn)生圖像模糊，尤其是從主動(dòng)脈弓開始的頸部動(dòng)脈掃描。其次，由于頸靜脈回流速度極快，過薄的層厚使掃描時(shí)間延長，導(dǎo)致靜脈逆流有時(shí)可帶來偽影，故頸椎動(dòng)脈MSCTA在掃描方式上有一定的特殊性。

3.4 椎動(dòng)脈動(dòng)脈血管成像的參數(shù)選擇

掃描延遲時(shí)間的設(shè)定是MSCTA椎動(dòng)脈成像成功的關(guān)鍵，恰當(dāng)?shù)膾呙柩舆t時(shí)間可保證靶血管的最佳增強(qiáng)效果。掃描延遲時(shí)間受頭臂循環(huán)時(shí)間影響，同時(shí)也受對(duì)比劑用量、速度、濃度的影響。成人頭臂循環(huán)時(shí)間為18～22 s，采用肘靜脈注射非離子型對(duì)比劑，總量為80～90 mL、濃度為350 mgI/mL、注射速度4.0 mL/s時(shí)，掃描延遲時(shí)間設(shè)定為15～25 s，平均為20 s，能使掃描在椎動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑達(dá)到峰值后的平臺(tái)期內(nèi)進(jìn)行，椎動(dòng)脈顯示達(dá)到滿意的效果。因本組大多數(shù)患者為中老年人，故延遲時(shí)間相對(duì)較長，為達(dá)到閾值后5s，所見圖像較為滿意。另外，重建間隔小于層厚，在不增加X線輻射劑量的前提下，改善空間分辨力和小血管的顯示。但并非重建間隔越小越好，一定程度的重疊，圖像分辨力達(dá)到極限的程度，會(huì)產(chǎn)生偽影同時(shí)信噪比降低。Brink[4]認(rèn)為重建間隔等于層厚的一半，即重疊50%的層厚時(shí)，即可獲得理想的空間分辨力圖像，而不產(chǎn)生過多的二維橫軸位圖像。50%的重疊可以減少三維圖像階梯狀偽影，增加圖像邊緣的平滑度，使圖像的視覺效果更好。本組29例患者采用以上條件，均獲得滿意的圖像質(zhì)量。

3.5 MSCTA血管成像技術(shù)對(duì)椎動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)價(jià)

隨著多排螺旋CT和數(shù)據(jù)后處理軟件的技術(shù)提高，MSCTA椎動(dòng)脈成像評(píng)價(jià)椎動(dòng)脈狹窄方面體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，越來越多的國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至將其列為診斷血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[5，6]，橫斷面圖像上雖然可以觀察到頸部血管，包括椎動(dòng)脈，并可測(cè)量管徑的大小，但只是一個(gè)斷面的情況，不能直觀地顯示血管的形態(tài)。運(yùn)用CT三維軟件重建可以測(cè)量狹窄處的直徑、面積、狹窄長度及狹窄率，對(duì)狹窄處病變量化。同時(shí)，沿血管長軸360度旋轉(zhuǎn)可觀察偏心性狹窄，原始圖像和三維重建可同時(shí)顯示管壁增厚。圖像后處理技術(shù)的合理應(yīng)用是顯示頸部血管形態(tài)及病變的關(guān)鍵[7]。后處理技術(shù)包括 MIP、VR、MPR，其中MIP處理后血管徑線的測(cè)量相對(duì)最可靠，目前多以此為標(biāo)準(zhǔn)來衡量血管的擴(kuò)張或狹窄，而且能顯示不同層次的密度，可同時(shí)觀察到血管及血管壁鈣化，在斑塊的性質(zhì)判斷上有很高的價(jià)值[8]。以VRT、AVA方式重建椎動(dòng)脈，結(jié)合橫軸位圖像，能夠清晰顯示正常及異常的椎動(dòng)脈，如椎動(dòng)脈血管硬化MSCTA表現(xiàn)為血管壁粗糙、僵硬、不光滑、不連續(xù)，有時(shí)可見鈣化。發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈的先天發(fā)育或走行異常，從多個(gè)方向觀察椎動(dòng)脈走行的各個(gè)段與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可解釋椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)生的部分原因[9]。MSCTA血管成像圖像后處理技術(shù)的合理應(yīng)用是顯示頸部血管形態(tài)及病變的關(guān)鍵，它是一種無創(chuàng)性檢查，為臨床提供更多有價(jià)值的信息。

有研究報(bào)道與病理組織學(xué)對(duì)照，DSA總是低估頸動(dòng)脈狹窄程度[10]，本研究顯示：椎動(dòng)脈在中重度狹窄程度以上，MSCT血管成像技術(shù)與DSA顯示高度相符；在輕度狹窄時(shí)，DSA診斷較MSCT血管成像診斷少1支，是否是以上原因，可能尚需病例數(shù)證實(shí)。

本研究中將MSCTA血管成像技術(shù)用于頸部椎動(dòng)脈血管，對(duì)頸部椎動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示在觀察椎動(dòng)脈狹窄時(shí)，MSCTA能較準(zhǔn)確地顯示椎動(dòng)脈的狹窄程度，結(jié)合MSCTA橫斷面圖像與客觀地使用三維后處理圖像，可替代大部分的傳統(tǒng)DSA血管造影對(duì)椎動(dòng)脈狹窄的判斷。

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MSCT angiography in assessment of the degree of vertebral artery stenosis

XU Lin，PAN Xiao-dong，LI Jun，et al.
（1.Department of Radiology，Central Hospital of Shanghai Xuhui District/The Chinese Academy of Sciences Shanghai Clinical Research Center，Shanghai 200030，China；2.Department of Ultrasonography，Shanghai First Maternal and Infant Health-Care Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai 200040，China）

Objective To study the clinical value of MSCT angiography in evaluating the extent of vertebral artery stenosis.Methods 29 patients with clinical diagnosis of posterior circulation ischemia，vertebral artery MSCT angiography and DSA were compared.All patients underwent MIP and 3D imaging.Results 40 branches stenosis vessels were diagnosed with MSCT angiography，including mild stenosis 22 branches，moderate stenosis 8 branches，and seriousstenosis10 branches.39 branches stenosis vessels were diagnosed with DSA，including mild stenosis 21 branches，moderate stenosis 8 branches，and serious stenosis 10 branches.Compared with the DSA in assessment of the degree of vertebral artery stenosis，no significant difference was found.Conclusion The MSCT vertebral artery angiography can multidirectional stereo display cervical artery morphology，distribution and narrow.With MIP/3D software tool，we can obtain more diagnostic information.MSCT vertebral artery angiography can be used as an important means to assess vertebral artery stenosis.

tomography；X-ray computed；vertebral artery；posterior circulation ischemia

R814.42

B

1005-7234（2015）05-0363-04

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.05.004

2015-03-31；

2015-07-10

徐林（1967-），男，浙江籍，主任醫(yī)師，碩士

研究方向：CT、MRI影像診斷

黃麗卿

電 話：13600341988

電子郵箱：stevenxulin@126.com