夏永富，王 濤，翟乃亮，祿 峰

（濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東濱州256603）

多種教學形式聯(lián)合使用在呼吸科臨床實習中的應用效果

夏永富，王 濤，翟乃亮，祿 峰

（濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東濱州256603）

目的 探討多種教學形式聯(lián)合使用在呼吸科臨床實習教學中的應用價值。方法 選擇2008、2009級和2010級本科實習生，2008級（88人）實習生采取普通臨床實習，2009級（118人）和2010級（119人）采用科室講座、典型病例大查房、疑難病例討論會、臨床技能規(guī)范培訓教學等多種方法。對比2種不同實習方式對學生的影響（包括出科理論考核情況、出科操作情況、滿意度調(diào)查等），最后依據(jù)考試成績及學生滿意度調(diào)查評價2種教學模式的不同效果。結果

多種教學形式聯(lián)合使用與普通臨床實習在理論出科考核優(yōu)秀率和問卷調(diào)查滿意度方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 多種教學形式聯(lián)合使用在克服臨床實習的實際困難，實現(xiàn)學生主體地位、提高學生臨床思維能力及培養(yǎng)學生主動學習能力等方面均有明顯促進作用。

教學形式；臨床實習；醫(yī)院科室；呼吸科

臨床實習是醫(yī)學理論和臨床實踐工作有機結合的連接點，是醫(yī)學生走向臨床工作必不可少而且非常重要的環(huán)節(jié)，也是提升醫(yī)學生實踐能力和完成“學生-醫(yī)生”角色轉(zhuǎn)變的教學活動。呼吸病學涉及面廣，專業(yè)性強的學科，是臨床實習教學的重要科室。但由于呼吸科病種多，大綱要求教學內(nèi)容多，學生實習過程中缺少針對性并且呼吸科病號多，病情重，對學生實習工作心有余而力不足，大部分以傳統(tǒng)查房教學為主加之學生面臨擇業(yè)、考研等選擇，部分學生對實習重視程度不夠等多方面原因的限制，實習效果有待進一步提高。為更好保證的實習效果，結合本科室的實際，近2年采取多種教學形式聯(lián)合使用，提高了學生實習積極性，更好地服務實習工作，保證實習順利進行，提高實習教學質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科2008、2009級和2010級實習的臨床醫(yī)學專業(yè)本科生。2008級（88人）實習生采用普通臨床實習，2009級（118人）和2010級（119人）采用多種教學方式聯(lián)合使用方式。同一年級中沒有進行分組和對照教學。3個年級醫(yī)學教育背景相同，性別、年齡和實習時間方面無明顯差異。

1.2 方法

1.2.1 教學方法 多種教學形式聯(lián)合使用方法，具體包括以下幾個方面內(nèi)容。

1.2.1.1 專題講座輔助教學 講座一般選取較為常見的呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺癌、肺結核等。選擇這類疾病是因為這類疾病在臨床上相對常見，醫(yī)學生在實習過程中有較多機會接觸和觀察患者的發(fā)病過程和臨床表現(xiàn)等，有較大的興趣和機會去深入學習這類疾病的特點。

講座一般安排在接診該類疾病患者進行系統(tǒng)的查體、檢查、診斷、鑒別診斷有了明確的治療方案后，此時學生會有接觸患者后的難題或者困惑，也會有對這類疾病的看法和理解，此時由科內(nèi)負責實習的帶教教師布置講座主題，教師和實習生分別進行綜述、查閱文獻，一般包括該疾病的概述、流行病學、發(fā)病機制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷標準、治療、預后及相關進展[1-2]。根據(jù)疾病和目前所遇到的問題適當調(diào)整，此時學生其主動性高，求知欲望強，動力足，對于其提高很大。講座一般有帶教教師主持，實習生匯報病例進行講解，講解后帶教教師補充，同時根據(jù)相應患者實際情況進行講解，科內(nèi)研究生、教學秘書及教授、教師進行點評和指導。

1.2.1.2 典型病例教學查房輔助教學 臨床實習過程是醫(yī)學生學習生涯中的重要組成部分，查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務人員的重要環(huán)節(jié)，實習醫(yī)生在進科實習過程中需要跟帶教教師查房，隨時觀察并加以處理、記錄。及時查閱實驗室檢查和特殊檢查報告單，分析病情。為了在有限的實習時間內(nèi)完成教學學習和實踐，本科采用經(jīng)典病例教學[3]大查房的方式，相關知識涉及常見病發(fā)病機制、診斷流程、體格檢查注意要領、鑒別診斷、用藥原則等。

教學大查房不是單純的教授或者主任講授的過程，而是一個開放的討論和交流過程，在主任制訂一周教學大查房的計劃后，提前告知所有科室實習生，進行提前查閱資料和準備過程，在查房過程中具體流程如下：管床實習生匯報病例—主任或教授提問（面向所有實習生）—實習生相互討論回答—帶教教師補充指點—實習學生現(xiàn)場體格檢查，通過反復這樣的教學查房過程，注重學生的主體地位，充分展開師生互動，對相應臨床知識展開歸納總結的教學活動[4]。學生可以對病情或者疾病提出自己的看法，教師根據(jù)學生討論產(chǎn)生的難點仔細分析，聯(lián)系病例講解國內(nèi)外是如何治療的，以及目前的醫(yī)學研究現(xiàn)狀，最后教師評論和總結。

1.2.1.3 疑難病例討論會輔助教學 疑難病例討論就是對疑難病例即診斷困難的病例，或診斷明確、治療困難的病例需及時做出正確診斷、治療的病例進行討論。常涉及多個學科、多種領域，具有多種疾病同時存在或多種病理過程相互重疊，病情復雜，容易誤診特點?？剖覂?nèi)組織疑難病例討論會時，會邀請各專業(yè)的教授或?qū)＜疫M行討論，要求實習生旁聽并進行總結記錄[5]。

疑難病例一般由管床大夫進行討論前病例的整理和匯報過程，管床實習醫(yī)生參與文獻查閱和整理過程。疑難病例更能激發(fā)實習生主動思維的行為，通過查閱和參與，學習通過現(xiàn)象看疾病本質(zhì)，學習臨床思維診斷和鑒別診斷的過程和思路，學習從眾多臨床表現(xiàn)中提取重要信息找到主要矛盾，尋找疾病的本質(zhì)。

1.2.1.4 臨床技能規(guī)范培訓輔助教學 醫(yī)學是一門理論性邏輯性很強的科學，也是實踐性很強的科學。學生在實習過程中需要完成從“理論-實踐-理論”的螺旋式提高，初步完成從醫(yī)學生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。而穿刺是內(nèi)科臨床技能的一個重要組成部分，學生為患者進行操作，不僅可以培養(yǎng)學生的動手能力和自我成就感，還可以增強與患者交流的能力、應變能力和動手能力的提高。

為了更好地達到教學效果，增強實習效果，學生在進科實習前通過3個階段——臨床技能考核培訓[6]、觀摩教師操作流程、技能實訓中心現(xiàn)場模擬操作培訓后方可在指導教授的帶領下進行穿刺操作。在每一階段的指導過程中教師的引導作用非常重要，從與患者的溝通和交流，穿刺前準備、詢問病史、定位、消毒、鋪巾、麻醉、進針手法、抽吸標本的速度及數(shù)量到標本的留取方法進行逐一講述。教師還需通過各種方法了解學生對穿刺的掌握和熟悉情況。該過程看似簡單，但是在臨床實際操作和實施過程中，帶教教師需要付出很多的努力，也需要和單位臨床實訓中心進行溝通，需要對學生掌握情況有更多的了解和把握，需要手把手帶教[7]。通過這個階段的培訓可以提高學生的動手能力，也能提高學生的成就感，提高對實習的興趣。

1.2.2 效果評價 對比2種不同實習方式對學生的影響（包括出科理論考核情況、出科操作情況、滿意度調(diào)查等）最后依據(jù)考試成績及學生滿意度結果評價2種教學模式的不同效果。按照《內(nèi)科學》“三基”的考試要求及學生自主學習的指導方針，出科考核包括基本知識考核70分和病例處理能力30分（包括對患者問診、查體、病歷書寫），成績結果分為優(yōu)秀（90～100分），良好（70～＜90分），及格（60～＜70分），不及格（60分以下），分年級進行統(tǒng)計。呼吸科技能考核主要是吸痰和胸腔穿刺，考核在模擬人上操作，統(tǒng)計通過率。采用滿意度問卷調(diào)查法（包括實現(xiàn)學生主體地位、提高學生臨床思維能力及培養(yǎng)學生主動學習能力等），最后依據(jù)考試成績及問卷調(diào)查結果評價2種教學模式的不同效果。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 各年級實習生出科理論考核成績比較 2008級與2009、2010級實習生成績優(yōu)秀率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=5.12、8.23，P＜0.05）。2009級和2010級實習生成績優(yōu)秀率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.49，P＞0.05）。2008級與2009、2010級實習生成績及格率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.16、0.16，P＞0.05）。見表1。

表1 各年級實習生出科理論考核成績比較[n（%）]

2.2 各年級實用生基本技能操作考試通過率情況比較 2008、2009、2010級學生通過率逐年提高，但2008級[67.05%（59/88）]與2009級[75.42%（89/118）]、2010級[77.31%（92/119）]實習生基本操作通過率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=1.75、2.70，P＞0.05）。

2.3 各年級實用生臨床實習滿意度比較 各年級問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2008級與2009、2010級實習生臨床實習滿意度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=14.95、25.80，P＜0.01）。

表2 各年級實習生臨床實習滿意度比較[n（%）]

3 討 論

在本科室實施多種教學形式提高實習效果的過程中，在同一年級中沒有進行分組和對照教學的過程，而是對進科實習的所有學生統(tǒng)一管理，要求嚴格遵守各項教學方法組織實施實習過程，通過調(diào)查問卷形式進行總結和反饋，進一步了解學生的想法和反饋意見。實習生對這種教學方式滿意度高達90%以上，均認為這種實習方式對自身水平提高方面作用很大，印象深刻?，F(xiàn)總結該方式的實施效果。

3.1 對科室?guī)Ы探處煹拇龠M作用 在帶教過程中通過多種教學形式，鞏固了帶教教師的基礎知識，提高了帶教教師的業(yè)務水平，增強了教師的責任心。進一步提高和規(guī)范了帶教教師的臨床思維方式、臨床操作技能，對教師本身也是一種督促和提高的方式。

3.2 對實習生的促進作用

3.2.1 多種教學方法的聯(lián)合使用均以學生為主導，讓學生通過病例或講座發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、討論問題、解決問題，加深對書本知識的理解，能夠熟練地應用所學知識去解決問題，通過自主學習，形成自己的知識框架體系[7]，提高分析問題和解決問題的能力，最終成為動手能力強、創(chuàng)新能力強的醫(yī)學人才。

3.2.2 多種教學方式聯(lián)合使用更好地提高學生臨床思維能力，通過師生互動和教師的設問過程，啟發(fā)學生開動腦筋、勤于思考，將各科知識有機地結合起來，進行橫向思維[8-9]，也要求學生對于癥狀學的觀察和實驗結果分析，能夠?qū)膊〉脑\斷思路更加清晰，并且提出合理的治療方案，提高學生臨床思維能力。

3.2.3 多種教學方式聯(lián)合使用更好地提高了學生與患者的溝通能力，增強了職業(yè)道德修養(yǎng)。通過典型病例大查房及臨床技能操作過程，增多了實習醫(yī)生與患者的接觸和交流機會，增強了學生以“患者為中心”的意識，鼓勵學生與患者多接觸[10]，在實施操作過程中做到耐心細致的講解，操作后交代穿刺后的注意事項及定期看望患者，增強醫(yī)學生的職業(yè)道德修養(yǎng)。

綜上所述，在臨床實習過程中采用多種教學模式聯(lián)合使用的方法，可以更大幅度提高實習教學效果，提高學生對知識的整體把握能力，學生掌握知識越來越全面。在學生中培養(yǎng)學生自主學習能力，增強學生人文修養(yǎng)和職業(yè)道德素質(zhì)，全面提升學生的綜合能力，增強理論知識和臨床實踐之間的聯(lián)系，同時增強學生與帶教教師的溝通能力，帶教教師能更好地掌握和了解學生的情況，及時調(diào)整實習教學形式，更好地服務學生，提高實習效果。

[1]鄭杭生，李范珠，張彤.關于在藥學英語教學中增加小型專題講座的思考[J].安徽醫(yī)藥，2014，18（6）：1196-1198.

[2]宋波，王景濤，付振強.神經(jīng)疾病專題講座在神經(jīng)病學研究生臨床技能訓練中的應用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（11）：封3-封4.

[3]吉珉.PBL聯(lián)合病案式教學法在呼吸內(nèi)科教學查房中的應用[J].中醫(yī)藥管理雜志，2014，22（3）：376-378.

[4]尤青海，牛成成，朱鐘鳴，等.以問題為基礎的教學法在呼吸內(nèi)科臨床實習中的應用[J].臨床肺科雜志，2014，19（11）：1941-1943.

[5]趙德安.臨床疑難病例教學中的角色定位思考[J].中國醫(yī)藥導報，2006，3（25）：123-124.

[6]曲政海，李云芳，姚珊珊，等.臨床技能培訓實驗中心在醫(yī)學生臨床實習中的應用[J].醫(yī)學教育探索，2010，9（5）：642-645.

[7]許國瓊.PBL模式在體檢中心臨床教學中的應用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（5）：768-769.

[8]卓婕，王瑤，王虹，等.加強內(nèi)科實習穿刺訓練初探[J].醫(yī)學教育，2003（5）：47-48.

[9]劉成玉，王元松，李云芳，等.醫(yī)學模擬教學在臨床技能學教學中的作用[J].青島大學醫(yī)學院學報，2011，47（2）：173-175.

[10]周至品，葉曉雪.案例教學法在醫(yī)院藥學實習教學中的應用與實踐[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（3）：457-459.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.056

B

1009-5519（2015）15-2373-03

2015-04-14）

夏永富（1980-），男，山東濰坊人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事肺臟疾病的診斷和治療工作；E-mail：lbsxwh@sina.com。