王仲偉 梅偉 王慶德 郭潤棟

一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療腰椎結(jié)核

王仲偉 梅偉 王慶德 郭潤棟

目的探討一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療腰椎結(jié)核的療效及特點(diǎn)。方法34例符合手術(shù)指征的腰椎結(jié)核患者, 進(jìn)行2周以上HRZE抗結(jié)核治療后均行一期后路固定前路病灶清除術(shù), 術(shù)后繼續(xù)規(guī)范抗結(jié)核治療并隨訪1～2年, 觀察患者癥狀改善情況［疼痛視覺模擬評分(VAS評分)］、腰椎畸形矯正情況(cobb角)、神經(jīng)功能改善情況(frankel分級)。結(jié)果34例患者術(shù)中出血量平均900 ml, 手術(shù)時(shí)間3～7 h, 平均手術(shù)時(shí)間4.2 h, 住院時(shí)間25～65 d, 平均住院時(shí)間35 d, 出院后均獲得隨訪, 時(shí)間1～2年, 術(shù)后末次隨訪X線均顯示骨性融合, VAS獲得改善, 26例患者Cobb角減小, 31例患者frankel分級獲得提高。結(jié)論對符合手術(shù)指征的患者, 在系統(tǒng)抗結(jié)核化療藥物治療基礎(chǔ)上, 一期后路固定前路病灶清除術(shù)可獲得良好的臨床效果, 是目前手術(shù)治療腰椎結(jié)核較為理想的方案。

腰椎結(jié)核；椎旁膿腫；前后路聯(lián)合手術(shù)

腰椎結(jié)核在脊柱結(jié)核中發(fā)病率最高, 患者一般患病時(shí)間長, 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重, 身心壓力大, 重者常導(dǎo)致殘疾, 喪失勞動能力, 是一種危害性極大的疾病。對于伴有明顯死骨形成、椎旁膿腫的腰椎結(jié)核患者保守治療往往效果不佳, 需手術(shù)干預(yù)。本院2009年7月～2013年10月對34例符合手術(shù)指征的腰椎結(jié)核患者行一期后路固定前路病灶清除術(shù), 效果良好, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009 年7月～2013 年10 月收治腰椎結(jié)核并手術(shù)患者34例, 手術(shù)指征為：①較大椎旁膿腫形成；②脊柱存在明顯不穩(wěn)定；③嚴(yán)重或逐漸加重的神經(jīng)受壓癥狀；④>40°的側(cè)、后凸畸形。其中男14例, 女20例, 年齡22～67歲,平均年齡49歲, 病程4～20個(gè)月, 平均病程11個(gè)月。術(shù)前均行2周以上HRZE抗結(jié)核治療, 待全身情況穩(wěn)定后手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉生效后, 患者俯臥于手術(shù)臺上, 常規(guī)消毒鋪巾, 取腰背部后正中切口, 切開皮膚皮下, 剝離雙側(cè)骶棘肌, 撐開自動椎板拉鉤。分別在椎體兩側(cè)椎弓根鉆孔并置釘, 放置預(yù)彎螺棒及橫連, 于髂后取髂骨, 處理椎間關(guān)節(jié)及椎板, 應(yīng)用髂骨植骨并取髂骨塊備用, 放置負(fù)壓引流管后縫合切口。側(cè)臥位, 常規(guī)消毒鋪巾, 取側(cè)腹部切口, 逐層顯露至腎后脂肪, 顯露腰大肌并切開, 處理節(jié)段血管, 顯露腰椎椎體側(cè)方, 刮除病灶及死骨, 減壓至后縱韌帶, 徹底清除后, 椎間植入合適自體髂骨, 固定牢靠, 放入雷米封注射液, 逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后遵循聯(lián)合、足量、長程的抗癆原則,應(yīng)用HRZE四聯(lián)抗結(jié)核治療并積極營養(yǎng)支持, 術(shù)后2周佩帶支具下地活動。

1.4 療效評價(jià) 術(shù)后觀察患者癥狀改善情況(VAS評分)、腰椎畸形矯正情況(Cobb角)、神經(jīng)功能改善情況(frankel分級)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示, 采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

34例患者術(shù)中出血量平均900 ml, 手術(shù)時(shí)間3～7 h, 平均手術(shù)時(shí)間4.2 h, 住院時(shí)間25～65 d, 平均住院時(shí)間35 d, 出院后均獲得隨訪, 時(shí)間1～2年, 術(shù)后末次隨訪X線均顯示骨性融合。術(shù)后改善情況均取末次隨訪結(jié)果。見表1。

表1 34例患者術(shù)前及術(shù)后改善情況比較 (±s)

表1 34例患者術(shù)前及術(shù)后改善情況比較 (±s)

注：Frankel分級, A～E對應(yīng)1～5, 術(shù)后與術(shù)前比較, P<0.05

時(shí)間段 VAS(分) Cobb角(°) frankel分級術(shù)前 6.5±1.3 31.2±12.8 2.3±0.8末次隨訪 0.7±0.6 11.2±4.7 3.8±1.2

3 討論

3.1 腰椎為血運(yùn)末梢, 骨質(zhì)疏松, 承受壓力較大, 為結(jié)核細(xì)菌易侵蝕的部位, 侵蝕后分布于椎體及椎間, 流注形成椎旁膿腫, 但即使是前路手術(shù), 對病灶的清除也是相對的, 化療藥物是治療疾病的基礎(chǔ)［1］, 規(guī)范化療應(yīng)該貫穿結(jié)核治療的始終。相對徹底的病灶清除, 術(shù)后牢固固定, 是結(jié)核患者康復(fù)的必要條件［2］。

3.2 結(jié)核作為一種消耗性疾病, 術(shù)前及術(shù)后的營養(yǎng)支持亦極為重要；術(shù)者需熟悉腹部前路解剖, 因腹膜解剖特點(diǎn), 長期混合感染者易形成瘢痕, 分離過程要注意防止腹膜破裂。對于存在較大畸形的患者, 有必要長節(jié)段固定以獲得較好的穩(wěn)定性, 對波及2個(gè)椎體的結(jié)核可采用跨椎間隙長節(jié)段固定；作者主張患者臥床2周后再下地活動, 可降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3 一期后路固定前路病灶清除的優(yōu)勢 對于手術(shù)方式的選擇, 還存在著單純前側(cè)入路、單純后側(cè)入路及前后聯(lián)合手術(shù)的爭議。一期后路固定前路病灶清除的優(yōu)點(diǎn)如下：①術(shù)野清晰, 在清除膿腫及死骨方面可獲得較后路清除明顯的優(yōu)勢；②腰椎后路固定并植骨融合可以獲得更佳的腰椎三維穩(wěn)定性, 患者可較早下床活動；③可避免前路內(nèi)固定物的排異反應(yīng)、病灶擴(kuò)散、內(nèi)固定失敗等風(fēng)險(xiǎn)；④在矯正脊柱畸形并維持度數(shù)方面有明顯優(yōu)勢；⑤L5因解剖原因只能采取此種術(shù)式；單純前路手術(shù)的方式, 往往獲得的穩(wěn)定性較差, 且內(nèi)固定易發(fā)生排異反應(yīng)；單純后路手術(shù), 往往減壓及清除膿腫困難,容易傷及腹膜, 對于需要截骨矯形的病例, 操作困難且風(fēng)險(xiǎn)大。對于結(jié)核的治療, 在安全的基礎(chǔ)上保證療效的最大化是最重要的目標(biāo)。一期后路固定前路病灶清除術(shù)固然有2個(gè)切口, 術(shù)中需翻身、手術(shù)時(shí)間長、出血量較大等不足, 但在術(shù)后穩(wěn)定性和膿腫清除率方面均得到最大化, 在患者身體條件允許及手術(shù)條件逐漸進(jìn)步的情況下, 是目前治療腰椎結(jié)核較為理想的方案。

［1］Yang SF, Chen J.Thoracolumbar tuberculosis treatment by one stage of debridement and screw-rod system via aterior approach.Sichuan Medical Journal, 2008, 29(10):1349-1350.

［2］Jain AK, Jain S.Instrumented stabilization in spinal tuberculosis.Int Orthop, 2012, 36(2):285-292.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.027

2014-11-04］

450000 鄭州市婦科醫(yī)院