趙李顏 張鳳祥 方震 楊兵 陳紅武 居維竹 顧凱 楊剛 酈明芳曹克將 陳明龍

射頻消融術(shù)已成為器質(zhì)性心臟病室性心動(dòng)過(guò)速(室速)治療的重要手段，可以顯著減少因惡性室性心律失常(如持續(xù)性室速、心室顫動(dòng)等)植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter diffibrillator，ICD)頻繁治療給患者帶來(lái)的痛苦［1-2］。但器質(zhì)性心臟病室速消融難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，其起源點(diǎn)或折返環(huán)的關(guān)鍵峽部不僅可以位于心內(nèi)膜面，也可位于心外膜面。因此，標(biāo)測(cè)和消融有時(shí)僅心內(nèi)膜就可完成，但大部分患者需要在心外膜進(jìn)行標(biāo)測(cè)與消融。在這一復(fù)雜的標(biāo)測(cè)與消融過(guò)程中，難免會(huì)損傷鄰近結(jié)構(gòu)，如心臟本身、膈神經(jīng)、腹腔臟器等，從而出現(xiàn)心臟周圍臟器神經(jīng)損傷、腹腔臟器血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥［3］。本文針對(duì)江蘇省人民醫(yī)院2009 年8 月至2015 年8 月器質(zhì)性心臟病室速消融的嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2009 年8 月至2015 年8 月江蘇省人民醫(yī)院射頻消融治療的器質(zhì)性心臟病室速患者42 例，其中男38 例，女4 例，平均年齡(46.7 ±16.2)歲。42例中擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)33例，致心律失常性右心室心肌病(arrthythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)5 例，缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)4 例;左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)平均為(53 ±14)%。

1.2 標(biāo)測(cè)與消融

1.2.1 導(dǎo)管放置，電生理檢查 手術(shù)開始前關(guān)閉ICD 治療功能。術(shù)中穿刺左鎖骨下靜脈及股靜脈分別置入右心室導(dǎo)管(4 極)至心尖部及冠狀靜脈竇(10 極)導(dǎo)管?；A(chǔ)狀態(tài)下右心室心尖部?jī)蓚€(gè)程序刺激，分別為基礎(chǔ)(400 ms 或300 ms)加早搏刺激，最多給予3 個(gè)室性期前收縮，每次刺激遞減10 ms誘發(fā)出室速或至200 ms。根據(jù)室速的形態(tài)特征、血流動(dòng)力學(xué)狀況決定標(biāo)測(cè)與消融方式。若不能誘發(fā)室速，直接行基質(zhì)標(biāo)測(cè)與消融。所有患者均先經(jīng)心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)與消融。

1.2.2 心內(nèi)、外膜標(biāo)測(cè)與消融 先經(jīng)劍突下途徑穿刺心包，使用專門心包穿刺針在X 線指引下行心包穿刺，進(jìn)入心包時(shí)推注對(duì)比劑確認(rèn)，之后置入導(dǎo)絲，確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入心包后再置入8 F 鞘。先在CARTO或NavX 指導(dǎo)下進(jìn)行心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)與消融，若有基質(zhì)進(jìn)行改良，而后行心外膜標(biāo)測(cè)與消融。消融前行冠狀動(dòng)脈造影確認(rèn)其與標(biāo)測(cè)導(dǎo)管之間的距離后，先在起搏標(biāo)測(cè)圖形滿意的部位消融，而后將晚電位區(qū)域行均質(zhì)化消融。在左心室側(cè)壁消融前，常規(guī)以2 ms×10 mA 的輸出進(jìn)行起搏，以避免在膈神經(jīng)附近放電導(dǎo)致?lián)p傷。消融設(shè)置為溫控模式:40 W，43℃，30 ml/min。消融時(shí)用芬太尼鎮(zhèn)痛。并通過(guò)鞘引流出心包內(nèi)液體。消融后右心室心尖部程序刺激誘發(fā)室速。手術(shù)結(jié)束時(shí)打開ICD 治療功能。

2 結(jié)果

42 例患者共消融50 次，其中28 次為心內(nèi)膜消融，22 次為心內(nèi)膜與心外膜聯(lián)合消融。其中3 例患者術(shù)中及術(shù)后發(fā)生較嚴(yán)重并發(fā)癥(表1)。

患者1，男，68 歲，因擴(kuò)張型心肌病，持續(xù)性室速，NYHA 心功能Ⅱ級(jí)，LVEF 45%，于2013 年7 月在外院植入ICD。術(shù)后因室速風(fēng)暴ICD 頻繁治療，于2014 年7 月16 日在本院行心內(nèi)、外膜聯(lián)合標(biāo)測(cè)與消融治療。心包穿刺成功后，在CARTO3 指導(dǎo)下先行心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)消融，而后心外膜基質(zhì)標(biāo)測(cè)消融。在右心室心外膜瘢痕消融時(shí)出現(xiàn)低血壓，X 線透視與心臟超聲證實(shí)心包積液，從心包引流出不凝血性液體1000 ml，出血未止，遂轉(zhuǎn)外科開胸探查，在右心室游離壁發(fā)現(xiàn)破口，修補(bǔ)成功(圖1)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，胺碘酮能有效控制室速發(fā)生。消融術(shù)后繼續(xù)使用β 阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)等藥物強(qiáng)化治療。術(shù)后經(jīng)13.3 個(gè)月隨訪，未見ICD治療。

患者2，男，29 歲，因胸悶暈厥，心電圖記錄室速，NYHA 心功能Ⅰ級(jí)，LVEF 60%，于2010 年9 月在外院植入ICD。術(shù)后ICD 頻繁治療，于2011 年5月在本院行心內(nèi)、外膜聯(lián)合消融。術(shù)中左心室外膜心底部與外側(cè)壁標(biāo)測(cè)出瘢痕，考慮室速發(fā)生與此瘢痕有關(guān)，行基質(zhì)改良，臨床未能誘發(fā)室速。術(shù)后次日出現(xiàn)胸悶，X 線透視見膈肌活動(dòng)度較術(shù)前明顯減弱，無(wú)呼吸困難。1 周后基本恢復(fù)，隨訪1 個(gè)月時(shí)完全恢復(fù)。消融術(shù)后繼續(xù)使用β 阻滯劑、ACEI 等藥物強(qiáng)化治療。術(shù)后經(jīng)52.0 個(gè)月隨訪，未見ICD 治療。

表1 3 例嚴(yán)重并發(fā)癥患者情況分析

患者3，女，45 歲，因心臟結(jié)節(jié)病，持續(xù)性室速，NYHA 心功能Ⅰ級(jí)，LVEF 60%，于2014 年7 月在本院植入ICD。術(shù)后因室速ICD 頻繁治療，于2015 年1 月5 日全麻下行心內(nèi)、外膜聯(lián)合標(biāo)測(cè)消融，手術(shù)順利。術(shù)后返回病房，患者出現(xiàn)腹痛，查血常規(guī)，血紅蛋白逐漸下降，CT 示肝血腫(圖2)。遂行肝血管造影加靶小動(dòng)脈栓塞，出血停止，術(shù)后待肝血腫液化后穿刺引流?；颊呋謴?fù)良好。消融術(shù)后繼續(xù)使用β阻滯劑、ACEI 等藥物強(qiáng)化治療。術(shù)后經(jīng)5.8 個(gè)月隨訪，未見ICD 治療。

圖1 患者1 心臟壓塞影像;

圖2 患者3 CT 示肝巨大血腫

3 討論

隨著介入性治療的廣泛開展與推廣應(yīng)用，射頻消融術(shù)已成為治療各類快速性心律失常的有效措施，尤其是近年來(lái)心外膜消融的開展，射頻消融造成的并發(fā)癥引起了臨床醫(yī)師的關(guān)注。心外膜消融主要應(yīng)用于心肌病室速、心肌梗死后室速、心外膜旁路等治療［4］。

非ICM 室速多起源于左心室前側(cè)壁近二尖瓣環(huán)處，電壓標(biāo)測(cè)顯示主要低電壓區(qū)位于左心室側(cè)壁，左側(cè)膈神經(jīng)大多經(jīng)此處心外膜走行。因此，心外膜途徑消融此處起源的室速時(shí)容易出現(xiàn)膈神經(jīng)損傷(phrenic nerve injury，PNI)［5-7］。其損傷機(jī)制主要是消融熱量與高強(qiáng)電磁作用所致。消融時(shí)間與溫度也是影響PNI 程度的因素［8-9］。詳細(xì)了解膈神經(jīng)與心臟的解剖關(guān)系是預(yù)防PNI 的關(guān)鍵。術(shù)中應(yīng)常規(guī)膈肌刺激，并采用各種措施盡可能避免在靠近膈神經(jīng)的部位進(jìn)行消融，高度警惕并盡快明確診斷和停止放電，可有效減少PNI 的發(fā)生。

心臟壓塞是心臟介入性治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生應(yīng)盡早明確診斷，根據(jù)心臟壓塞程度采取相應(yīng)處理措施。室性心律失常射頻消融術(shù)并發(fā)心臟壓塞的原因主要有術(shù)中放置冠狀竇電極致靜脈破裂、右心室電極或標(biāo)測(cè)與消融電極致右心室穿孔等［1，10］。成人右心室壁厚度一般僅為4 mm 左右，這是容易發(fā)生穿孔的一個(gè)重要原因。因此，在介入治療過(guò)程中，一旦患者發(fā)生胸悶、頭暈、血壓下降、心率加快等情況均應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行檢查，觀察有無(wú)頸靜脈充盈或怒張，密切監(jiān)測(cè)血壓與心率的動(dòng)態(tài)改變，并與主動(dòng)脈夾層、腹膜后血腫及迷走性血管舒張反射等可能的并發(fā)癥進(jìn)行鑒別。急診床旁心臟超聲檢查、X 線透視觀察心影等可幫助診斷。對(duì)于確診為心臟壓塞的患者，最有效的治療方法為急診心包穿刺及引流，同時(shí)給予快速靜脈擴(kuò)容及升血壓藥物維持重要器官血供。對(duì)于內(nèi)科保守治療效果不理想的患者，應(yīng)積極進(jìn)行心胸外科修補(bǔ)手術(shù)［11］?；颊? 在右心室流出道心外膜消融，消融參數(shù)設(shè)置為:功率40 W，溫度43℃，灌注流量30 ml/min，消融過(guò)程中發(fā)生心臟壓塞后經(jīng)心包穿刺引流未見明顯好轉(zhuǎn)，開胸探查發(fā)現(xiàn)右心室破裂，外科修補(bǔ)成功。

肝血腫也是心包穿刺的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多見于肝左葉，處理措施包括肝動(dòng)脈栓塞、穿刺引流，部分患者需要外科手術(shù)［4］。患者3 發(fā)生肝血腫與肝左葉過(guò)大有關(guān)，術(shù)前常規(guī)B 超或CT 檢查可有助于避免血腫并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，器質(zhì)性心臟病室速心外膜消融手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)過(guò)程中并發(fā)癥難以避免，但術(shù)前認(rèn)真復(fù)習(xí)相關(guān)解剖，術(shù)中規(guī)范操作，可有效減少并發(fā)癥發(fā)生，及時(shí)正確處理可有利于并發(fā)癥轉(zhuǎn)歸。

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