宋 濤，馬振華，馬清涌，鄭 鑫，劉青光

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西西安710061）

PBL結(jié)合CBL教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)中的應(yīng)用

宋 濤，馬振華，馬清涌，鄭 鑫，劉青光

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西西安710061）

目的探討基于問題的學(xué)習(xí)（PBL）結(jié)合基于案例的學(xué)習(xí)（CBL）教學(xué)模式在臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用的可行性。方法選擇在該科實(shí)習(xí)2009級臨床醫(yī)學(xué)生80名，分為PBL結(jié)合CBL組（38名）和PBL組（42名）。同一教學(xué)內(nèi)容的教學(xué)中，對PBL結(jié)合CBL組學(xué)生采用PBL結(jié)合CBL教學(xué)法，對PBL組學(xué)生采用單純PBL教學(xué)法，采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試成績和間接詢問調(diào)查問卷比較兩組教學(xué)效果。結(jié)果參加PBL結(jié)合CBL組教學(xué)模式學(xué)生在總成績、收集病史能力、計(jì)算機(jī)模擬病例考核和標(biāo)準(zhǔn)化病人考站筆試考核方面，成績均優(yōu)于參加PBL組教學(xué)模式學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；在體格檢查能力考核方面，二者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；通過間接問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，參加PBL結(jié)合CBL組教學(xué)模式學(xué)生對學(xué)習(xí)內(nèi)容更感興趣，自覺對臨床能力培養(yǎng)更佳，對專業(yè)理論知識的理解更深刻，對臨床信息的分析利用能力更強(qiáng)。結(jié)論P(yáng)BL結(jié)合CBL教學(xué)模式應(yīng)用于臨床教學(xué)優(yōu)于單純PBL教學(xué)模式，提高了教學(xué)質(zhì)量。

教學(xué)方法；基于問題的學(xué)習(xí)；臨床實(shí)習(xí)；教育考核

畢業(yè)實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生將理論知識付諸實(shí)踐的重要過程，近年來醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量下降，因此在畢業(yè)實(shí)習(xí)中進(jìn)行必要教學(xué)改革提高畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量尤為重要。目前，中國醫(yī)學(xué)教育中最常用的教學(xué)方法有：基于講座的學(xué)習(xí)（lecture based learning，LBL）、基于案例的學(xué)習(xí)（case based learning，CBL）、基于問題的學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）等。以上教學(xué)方法各有優(yōu)點(diǎn)，PBL教學(xué)法是一套設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)情境，以學(xué)生為中心的教育模式。但是由于國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育環(huán)境的差異，畢業(yè)實(shí)習(xí)階段完全采用PBL教學(xué)導(dǎo)致我國醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)過重，知識掌握深度不夠、難以掌握重點(diǎn)。CBL教學(xué)模式基于教師對典型病例的分析引導(dǎo)，幫助培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生分析實(shí)際臨床問題和解決問題的能力，保證了對重點(diǎn)知識的深入掌握，但是在一定程度上遏制了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。將2種教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合，發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)，有助于提高醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量。為此，本院在2009級臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)實(shí)習(xí)生中將進(jìn)入肝膽外科實(shí)習(xí)的學(xué)生隨機(jī)分組，分別進(jìn)行PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式和單純PBL教學(xué)模式教學(xué)，在實(shí)習(xí)結(jié)束后對兩組學(xué)生的實(shí)習(xí)成績進(jìn)行對比，探索更適合我國醫(yī)學(xué)生的畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2009級進(jìn)入肝膽外科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)生80名，分為PBL結(jié)合CBL組（38名）和PBL組（42名），在門脈高壓相關(guān)內(nèi)容教學(xué)中，對PBL結(jié)合CBL組學(xué)生采用PBL結(jié)合CBL教學(xué)法、對PBL組學(xué)生采用單純PBL教學(xué)法教學(xué)。

1.2 方法

1.2.1 PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式 PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式具體步驟如圖1，方法如下。（1）第一階段（學(xué)生訓(xùn)練）：講解PBL、CBL的概念及具體實(shí)施方法。（2）第二階段（PBL教學(xué)）：將病例資料（問題）匯集成冊，提前2周發(fā)給學(xué)生并自行查閱資料，學(xué)生復(fù)習(xí)該系統(tǒng)常見病的相關(guān)理論知識，閱讀該領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。上課時(shí)以分組討論形式由學(xué)生根據(jù)病例資料進(jìn)行自由討論，每組5～8人由一名教師輔導(dǎo)，第一次課首先由學(xué)生根據(jù)病例資料（問題），從中找出相關(guān)概念、知識點(diǎn)并提出問題，然后一起歸納總結(jié)問題，形成一個(gè)系統(tǒng)全面的提問。在提出問題后，再次自主查找相關(guān)資料解答問題，每一學(xué)生對一個(gè)問題進(jìn)行中心發(fā)言，其他學(xué)生進(jìn)行補(bǔ)充，有不同觀點(diǎn)和意見可以隨時(shí)提出，提倡辯論和討論。每個(gè)人的答案經(jīng)過最后討論，歸納總結(jié)形成合理答案。在此過程中教師始終只是一個(gè)指導(dǎo)者，教師對學(xué)生的發(fā)言盡量不干涉。（3）第三階段（CBL教學(xué)）：教師通過與學(xué)生互動(dòng)，分析同一臨床經(jīng)典病例，系統(tǒng)深入講解病例病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療等內(nèi)容。課堂上，教師先利用一定的時(shí)間進(jìn)行重點(diǎn)知識講解，然后各小組以病例問題為基礎(chǔ)再次進(jìn)行討論并選派發(fā)言代表，其他學(xué)生可以進(jìn)行補(bǔ)充，有不同見解也可以隨時(shí)提出。在這個(gè)過程中，教師主要起啟發(fā)和引導(dǎo)的作用，可輔以投影、多媒體等教育技術(shù)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)氣氛，引導(dǎo)學(xué)生積極參與討論。同時(shí)，授課教師也負(fù)責(zé)控制整個(gè)討論的節(jié)奏，協(xié)調(diào)各組之間關(guān)系。最后由教師對本次課進(jìn)行總結(jié)，對疑難問題進(jìn)行詳細(xì)分析，總結(jié)歸納本專題的重點(diǎn)、難點(diǎn)，復(fù)習(xí)疾病的基本概念、臨床特征、介紹最新進(jìn)展，最后對發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評。在最后階段，教師針對每個(gè)學(xué)生病例討論時(shí)的表現(xiàn)進(jìn)行評分。

1.2.2 單純PBL教學(xué)模式方法 完成PBL教學(xué)模式（同上述第一和第二階段）后，教師針對學(xué)生病例討論時(shí)的表現(xiàn)進(jìn)行評分，完成教學(xué)。

圖1 PBL和CBL教學(xué)模式并軌的實(shí)施流程

1.2.3 教學(xué)效果評估 采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）成績評估教學(xué)效果，包括標(biāo)準(zhǔn)化病人考站、計(jì)算機(jī)模擬病例考站和短站，帶教教師不參與考核，成績采用100分制，考核內(nèi)容包括：（1）理論考試成績，根據(jù)相關(guān)知識點(diǎn)設(shè)計(jì)理論考核題目。（2）臨床思維能力考核，學(xué)生模擬接診，完成病史詢問、查體、病歷書寫，對病情進(jìn)行分析并做出相應(yīng)處理。（3）臨床操作能力考核，考查兩組學(xué)生對于物理查體等基本操作的掌握情況。圍繞以上三點(diǎn)設(shè)計(jì)考核科目：收集病史能力考核、體格檢查能力考核、計(jì)算機(jī)模擬病例考站考核和標(biāo)準(zhǔn)化病人考站筆試考核。同時(shí)采用間接詢問調(diào)查問卷對兩組學(xué)生分別進(jìn)行匿名式問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容涉及團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識、溝通交流、學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)興趣、臨床能力培養(yǎng)、對理論知識的理解、臨床信息獲取能力、信息分析與利用能力8個(gè)問題，學(xué)生給予自我評分，每項(xiàng)以10分制計(jì)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用GraphPad Prism 5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)生OSCE成績比較 通過對比兩組學(xué)生成績發(fā)現(xiàn)，在收集病史能力、計(jì)算機(jī)模擬病例考核和標(biāo)準(zhǔn)化病人考站筆試考核方面，參加PBL結(jié)合CBL組教學(xué)模式學(xué)生成績優(yōu)于參加PBL組教學(xué)模式學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；在體格檢查能力考核方面，二者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；OSCE總成績比較，參加PBL結(jié)合CBL組教學(xué)模式學(xué)生成績優(yōu)于參加PBL組教學(xué)模式學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組學(xué)生OSCE成績比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生OSCE成績比較（±s，分）

項(xiàng)目收集病史能力成績體格檢查能力成績計(jì)算機(jī)模擬病例考站成績標(biāo)準(zhǔn)化病人考站筆試成績OSCE總成績PBL組 PBL+CBL組 P 23.69±1.69 24.79±1.69 13.93±1.46 13.52±1.63 75.93±4.94 26.08±1.26 25.26±1.52 15.42±1.55 15.66±1.49 82.42±5.21＜0.01＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01

2.2 兩組學(xué)生問卷調(diào)查情況比較 通過間接問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PBL結(jié)合CBL組學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、臨床能力培養(yǎng)、理論知識的理解、信息分析與利用能力方面優(yōu)于PBL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組學(xué)生在學(xué)習(xí)積極性、臨床信息獲取能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識、溝通交流能力方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生問卷調(diào)查情況比較（±s）

表2 兩組學(xué)生問卷調(diào)查情況比較（±s）

項(xiàng)目學(xué)習(xí)積極性學(xué)習(xí)興趣臨床能力培養(yǎng)理論知識的理解臨床信息獲取能力信息分析與利用能力團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識溝通交流能力PBL組 PBL+CBL組 P 6.857±1.049 6.429±1.085 6.690±1.278 5.548±1.485 4.500±2.899 6.524±1.234 6.690±1.278 5.333±2.091 7.184±0.834 7.237±0.852a7.263±0.891a6.763±1.792a4.789±3.354 7.342±0.847a7.158±0.823 6.000±2.620 0.131 0.001 0.039 0.003 0.550 0.001 0.089 0.118

3 討 論

提高醫(yī)學(xué)生教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)實(shí)用全面的醫(yī)學(xué)人才，需要突破傳統(tǒng)教學(xué)模式，近年來，越來越多的醫(yī)學(xué)院校引入新的教學(xué)方法[1-3]。其中PBL和CBL教學(xué)模式是采用比較多的2種新型教學(xué)方法[4-5]，這2種教學(xué)模式均以建構(gòu)主義教學(xué)思想為指導(dǎo)，是對傳統(tǒng)學(xué)科課程體系教學(xué)思想方法的突破，但從教學(xué)方式、教學(xué)目的及適用性方面比較，各有利弊。經(jīng)典的PBL是導(dǎo)師制的小組教學(xué)模式，在PBL教學(xué)模式下，圍繞具體疾病進(jìn)行綜合課程編制，教學(xué)過程中更強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能動(dòng)性，注重學(xué)生自主解決問題能力的培養(yǎng)，PBL教學(xué)法已在國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育中進(jìn)行了廣泛嘗試，其教學(xué)效果與以往的傳統(tǒng)教學(xué)比較有明顯提高[6-7]。但由于學(xué)生需要花費(fèi)大量時(shí)間查找資料和自學(xué)總結(jié)，每天又必須完成臨床上繁重的實(shí)習(xí)任務(wù)，導(dǎo)致沒有足夠的時(shí)間自學(xué)和討論，明顯加重了實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)；其次，部分學(xué)生對于學(xué)習(xí)重點(diǎn)把握不足，對于提出的個(gè)別問題過分鉆研，導(dǎo)致對于重點(diǎn)知識掌握不足；再次，局限于我國教育現(xiàn)狀[8]，醫(yī)學(xué)生本科教育階段比較缺乏前期自我學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)能力和習(xí)慣，如果在本科實(shí)習(xí)階段中完全進(jìn)行PBL教學(xué)將面臨現(xiàn)有教材與臨床實(shí)際脫節(jié)，教學(xué)質(zhì)量難于控制等諸多難題。而在案例教學(xué)中，教師具有更大的引導(dǎo)控制作用，學(xué)生所獲得的知識和方法具有傳承性和科學(xué)性。然而，經(jīng)典PBL教學(xué)善于培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力的優(yōu)點(diǎn)又顯而易見。因此，作者試圖由實(shí)習(xí)帶教教師組織學(xué)生進(jìn)行小組討論的PBL與CBL教學(xué)模式結(jié)合并軌，互為補(bǔ)充，發(fā)揮二者優(yōu)勢。

本研究發(fā)現(xiàn)，在收集病史能力、計(jì)算機(jī)模擬病例考核和標(biāo)準(zhǔn)化病人考站筆試考核方面，參加PBL結(jié)合CBL組教學(xué)模式學(xué)生成績優(yōu)于實(shí)施單純PBL教學(xué)法的學(xué)生，提示PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式更有利于學(xué)生對理論知識的掌握，在培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題能力方面也明顯優(yōu)于單純PBL教學(xué)模式，但在涉及具體動(dòng)手能力相關(guān)考核中二者差異不明顯。從問卷調(diào)查結(jié)果來看，同參加單純PBL教學(xué)模式學(xué)生相比，參加PBL結(jié)合CBL組教學(xué)模式學(xué)生在學(xué)習(xí)積極性、臨床信息獲取能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和溝通交流方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的情況下，在帶教教師更多的引導(dǎo)下其臨床能力提高更快，對專業(yè)理論知識的理解更深刻，對所獲取的臨床信息分析利用能力更強(qiáng)。

總體而言，參加PBL結(jié)合CBL組教學(xué)模式學(xué)生OSCE總成績優(yōu)于參加單純PBL教學(xué)模式的學(xué)生，在培養(yǎng)實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才方面，PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式優(yōu)于單純PBL模式。PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段，可以提高教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生的綜合素質(zhì)，更有利于培養(yǎng)實(shí)用、全面的醫(yī)學(xué)人才。

[1]劉地川.隨機(jī)化病案分組討論教學(xué)在臨床見習(xí)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（2）：199-120.

[2]劉亮，周慶，李冰.改良TBL教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)實(shí)習(xí)中的應(yīng)用探討[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（35）：4349-4351.

[3]王磊.美國牙科PBL教學(xué)的實(shí)踐與思考[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（3）：443-445.

[4]祖雅瓊，崔壯，馬駿.醫(yī)學(xué)研究生PBL教學(xué)效果評價(jià)及影響因素分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012（1）：56-59.

[5]劉生波，彭彬，宋亞玲，等.CBL教學(xué)法在牙體牙髓病科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用[J].上?？谇会t(yī)學(xué)，2013，22（6）：711-714.

[6]鄧波，譚群友，王如文，等．PBL教學(xué)模式在胸外科進(jìn)修生理論教學(xué)中的應(yīng)用[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（21）：2226-2227.

[7]晏怡.PBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（20）：2831-2832.

[8]李望晨.國內(nèi)外醫(yī)學(xué)培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)與教育模式的比較研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，31（3）：209-211.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.053

B

1009-5519（2015）16-2533-03

2015-03-16）

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2014年度第一附屬醫(yī)院院級教學(xué)改革項(xiàng)目（14YB20）。

宋濤（1978-），男，陜西太白人，博士研究生，主治醫(yī)師，主要從事肝臟腫瘤分子機(jī)制研究；E-mail：songtaodadi@163.com。

劉青光（E-mail：liuqingguang@sina.vip.com）。