張巖 楊梅 金昊 李一夫 蔡勇 楊亦榮 夏鵬

近年來，隨著各種新型免疫抑制劑的應(yīng)用，以及腎移植術(shù)后隨訪制度的完善，腎移植受者人/腎存活時(shí)間得到大幅度提高，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥也越來越常見。腹股溝疝是腎移植術(shù)后并發(fā)癥的一種，隨著疝外科的發(fā)展及各種新型疝修補(bǔ)材料的應(yīng)用，疝修補(bǔ)手術(shù)方式有了多種選擇，腎移植術(shù)后腹股溝疝的治療也有了新的選擇。截至2014 年7 月，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院移植中心共完成腎移植1 600 余例，其中有12 例腎移植術(shù)后發(fā)生腹股溝疝，本文回顧性分析這些患者的手術(shù)方式和效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12 例患者中，男性11 例，女性1 例，中位年齡47 歲(33 ～61 歲)。11 例為首次移植，1 例為二次移植，均為尸體腎移植，既往除腎移植外無其他腹部手術(shù)史。腎移植術(shù)后均未出現(xiàn)明顯切口感染、移植腎功能恢復(fù)延遲等并發(fā)癥。免疫誘導(dǎo)方案:6 例使用巴利昔單抗(20 mg/次，術(shù)前和術(shù)后4 d)，2 例使用抗胸腺細(xì)胞球蛋白(術(shù)前1.5 mg/kg，術(shù)后1.0 mg/kg，連用3 d)，1 例使用重組抗CD25 人源化單克隆抗體(50 mg/次，術(shù)前和術(shù)后14 d)。術(shù)后免疫抑制方案:7 例采用環(huán)孢素/他克莫司+嗎替麥考酚酯+甲潑尼龍/潑尼松三聯(lián)方案，2 例采用環(huán)孢素/他克莫司+硫唑嘌呤+甲潑尼龍三聯(lián)方案，1 例采用他克莫司+西羅莫司+嗎替麥考酚酯+甲潑尼龍四聯(lián)方案，環(huán)孢素和他克莫司血藥濃度谷值分別維持在53 ～135 ng/mL 和2 ～7 ng/mL;1 例采用硫唑嘌呤+潑尼松二聯(lián)方案，1 例采用西羅莫司+嗎替麥考酚酯+甲潑尼龍三聯(lián)方案。共有3 例患者發(fā)生不同程度的排斥反應(yīng)，2 例經(jīng)大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療3 d 后逆轉(zhuǎn)(劑量分別為500、300、200 mg)，1 例連續(xù)使用抗淋巴細(xì)胞球蛋白7 d 后逆轉(zhuǎn)。12 例患者性別、年齡、原發(fā)病、免疫誘導(dǎo)方案、術(shù)后免疫抑制方案見表1。

12 例患者腎移植術(shù)后出現(xiàn)腹股溝疝的中位時(shí)間為72 個(gè)月(14 ～146 個(gè)月)，均于腎移植術(shù)后常規(guī)隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)。腹股溝疝類型為9 例斜疝，2 例直疝，1 例斜疝合并直疝;均與移植腎同側(cè)，未發(fā)生嵌頓。查體可見右下腹原手術(shù)切口瘢痕，右腹股溝區(qū)腫物站立位時(shí)明顯，部分男性患者可入陰囊，平臥位腫物變小，部分患者可完全還納。移植腎彩色多普勒超聲檢查:10 例提示血流情況良好，泌尿系統(tǒng)無積水;1 例提示血流情況良好，移植腎輕度積水(集合系統(tǒng)分離11 mm)，輸尿管未見積水。

1.2 手術(shù)方法

患者均于疝確診后6 ～12 個(gè)月內(nèi)手術(shù)治療，術(shù)前控制血糖及血壓，消除感染、咳嗽、便秘、排尿困難等導(dǎo)致腹壓升高的因素，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用原免疫抑制方案。10 例患者采用美國強(qiáng)生公司聚丙烯疝補(bǔ)片行Lichtenstein 平片修補(bǔ)術(shù)，2 例采用超普疝修補(bǔ)裝置(ULTRAPRO? Bernia System，UHS)行疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)。

在持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中常規(guī)放置導(dǎo)尿管。自恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點(diǎn)上方1.5 ～2.0 cm 處向恥骨結(jié)節(jié)作一斜行4 ～5 cm 的皮紋切口，依次切開皮膚、皮下脂肪層及腹外斜肌腱膜，顯露并打開外環(huán)口，分離腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，在腹外斜肌腱膜內(nèi)側(cè)面進(jìn)行分離，向內(nèi)側(cè)可見腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，分離至聯(lián)合腱，向外至腹股溝韌帶，注意保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)與髂腹下神經(jīng)，完全顯露內(nèi)環(huán)及其上方。游離精索，找到并分離疝囊，沿疝囊頸在內(nèi)環(huán)口上方切開腹橫筋膜，疝囊剝離后高位結(jié)扎橫斷，遠(yuǎn)端曠置。

表1 12 例腎移植術(shù)后腹股溝疝患者一般資料

(1)采用美國強(qiáng)生公司UHS 行無張力修補(bǔ)術(shù)

探查內(nèi)環(huán)缺損，經(jīng)內(nèi)環(huán)分離腹膜前間隙并作精索盆壁化，進(jìn)入并分離腹膜前間隙，具體大小為:向內(nèi)到腹直肌后側(cè)、內(nèi)下至恥骨聯(lián)合后、外上緣在疝外側(cè)3 ～4 cm，下至恥骨梳韌帶以下。將疝囊及內(nèi)容物納入腹腔，將UHS 上層補(bǔ)片對折用卵圓鉗夾住，將下層補(bǔ)片以卵圓鉗為中心疊成傘狀，經(jīng)疝環(huán)放至腹膜前間隙，松開下層補(bǔ)片，牽引上層補(bǔ)片，用手指將下層補(bǔ)片盡可能展平，確保下層補(bǔ)片覆蓋整個(gè)恥骨肌孔。再將上層補(bǔ)片放置在腹外斜肌腱膜下間隙并展平，上緣要超過腹橫腱膜下緣，內(nèi)下方要超過恥骨結(jié)節(jié)2 cm。游離精索，上層補(bǔ)片靠近內(nèi)環(huán)處剪一豁口將精索套入，縫合豁口，補(bǔ)片置于精索下方。上層補(bǔ)片分別在恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶和腹橫肌腱弓各縫合1 針。精索復(fù)位，關(guān)閉腹外斜肌腱膜，縫合各層。

(2)使用聚丙烯疝補(bǔ)片行無張力修補(bǔ)手術(shù)

根據(jù)腹股溝管后壁情況修剪人工網(wǎng)片，在精索后置入，使之平整地覆蓋于腹橫筋膜表面，下端超出恥骨結(jié)節(jié)2 cm 并固定，上方剪孔讓精索通過并重建內(nèi)環(huán)，內(nèi)側(cè)緣與恥骨結(jié)節(jié)骨膜縫合，內(nèi)上緣與腹橫肌和腹內(nèi)斜肌腱膜縫合，外下緣與腹股溝韌帶下緣縫合，最后間斷縫合腹外斜肌腱膜。女性患者則橫斷子宮圓韌帶，與疝囊一起結(jié)扎回納，補(bǔ)片縫合固定于恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶。

2 結(jié) 果

患者平均手術(shù)時(shí)間(54 ± 26)min (26 ～125 min)，出血量均少于50 mL，圍手術(shù)期無死亡。術(shù)中和術(shù)后分別預(yù)防性使用抗生素1 次，患者均于術(shù)后第2 天開始下地活動(dòng)，并給予半流質(zhì)飲食;術(shù)后2 d 拔除導(dǎo)尿管，均無尿潴留。

并發(fā)癥發(fā)生情況:1 例術(shù)中損傷移植輸尿管，行移植輸尿管膀胱再植，留置雙J 管1 根，術(shù)后1 個(gè)月拔除，未出現(xiàn)移植腎積水、尿瘺及輸尿管梗阻等并發(fā)癥，血清肌酐水平無明顯變化。1 例患者術(shù)后創(chuàng)口疼痛，口服塞來昔布膠囊(600 mg/d，連續(xù)服用3 d)后癥狀緩解;其余2 例患者疼痛程度輕，未使用鎮(zhèn)痛藥物。陰囊積液1 例，術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查自行消失。

因采用皮內(nèi)縫合，無需拆線，患者術(shù)后第3 ～7 天即可出院，1 ～2 周恢復(fù)日?；顒?dòng)和工作，12 例患者中位住院時(shí)間5 d。截至2014 年7 月，術(shù)后中位隨訪時(shí)間24 個(gè)月(12 ～32 個(gè)月)，期間12 例患者均未出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)，無硬結(jié)、異物不適感，未見皮下瘀血、感染、異物排斥、睪丸萎縮、射精痛及慢性疼痛等并發(fā)癥，移植腎功能均無明顯變化，復(fù)查移植腎彩色多普勒超聲與術(shù)前對比無明顯變化。12 例患者疝類型、手術(shù)方法、并發(fā)癥及疝修補(bǔ)術(shù)前、術(shù)后腎功能等見表2。

表2 12 例腎移植術(shù)后腹股溝疝患者疝修補(bǔ)術(shù)相關(guān)資料

3 討 論

近年來，隨著器官灌注和保存方法的改進(jìn)、HLA組織配型技術(shù)的發(fā)展、新型免疫抑制劑的使用、手術(shù)技術(shù)的提高以及腎移植術(shù)后隨訪制度的完善，移植腎存活率和存活時(shí)間明顯改善，而術(shù)后并發(fā)癥越來越常見，腹股溝疝是腎移植術(shù)后外科并發(fā)癥之一。腹股溝疝的發(fā)生與許多危險(xiǎn)因素相關(guān)，包括吸煙、疝家族史、腹膜鞘狀突未閉、膠原代謝疾病、腹主動(dòng)脈瘤、腹水、腹膜透析、長期重體力活動(dòng)、慢性阻塞性肺疾病等。但目前尚無證據(jù)證實(shí)腹股溝疝的發(fā)生與偶爾負(fù)重活動(dòng)、便秘以及前列腺病態(tài)有關(guān)。此外，低切口闌尾切除術(shù)由于破壞腹股溝區(qū)“百葉窗”保護(hù)機(jī)制，增加腹股溝疝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1］。還有文獻(xiàn)報(bào)道恥骨后前列腺切除術(shù)后腹股溝疝發(fā)生率可達(dá)7% ～21%［2］。停止吸煙、避免長期重體力勞動(dòng)是預(yù)防腹股溝疝發(fā)生的重要手段［3］。目前尚無證據(jù)表明腎移植術(shù)后腹股溝疝的發(fā)生與免疫抑制劑、排斥反應(yīng)有相關(guān)性。

從解剖學(xué)角度，腹橫筋膜的缺損和破壞在疝的成因中起著非常重要的作用［4］。在腎移植術(shù)中，需向內(nèi)上側(cè)推擠側(cè)腹膜以及回盲部，以充分暴露術(shù)野。在此過程中，腹橫筋膜完整性遭到破壞，腹膜與腹膜外組織分離，腹膜移動(dòng)性增大，回盲部及升結(jié)腸下段易向下移動(dòng);另外，回盲部被移植腎向下、向前推擠，使回盲部更接近內(nèi)環(huán)口，容易由內(nèi)環(huán)口膨出。張志斌等［5］認(rèn)為，原腎移植手術(shù)切口瘢痕下段達(dá)到恥骨結(jié)節(jié)右上方，在腎移植手術(shù)過程中切開的肌肉愈合后變得薄弱，是疝形成的一個(gè)因素。本研究中男性患者多于女性患者(11 ∶1)，可能是由于男性骨盆與女性相比更窄，游離腹膜前間隙時(shí)術(shù)野需要暴露更充分，因此腹橫筋膜破壞程度和腹膜移動(dòng)性更大，植入移植腎后回盲部受到的壓迫也較女性患者大。

隨著疝外科的發(fā)展，疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)歷了有張力到低張力乃至今天的無張力手術(shù)［2］，在無張力修補(bǔ)時(shí)代，各種新型疝氣補(bǔ)片也層出不窮。1984 年，Lichtenstein 開創(chuàng)了無張力疝修補(bǔ)時(shí)代，被美國外科協(xié)會(huì)稱為疝修補(bǔ)的金標(biāo)準(zhǔn)，該方法以一塊與人體組織相容性良好的帶網(wǎng)孔補(bǔ)片覆蓋缺損加強(qiáng)腹股溝管后壁替代傳統(tǒng)的張力縫合［6］。而現(xiàn)代解剖研究認(rèn)為，腹股溝區(qū)的薄弱結(jié)構(gòu)和腹橫筋膜的缺損是各種疝發(fā)生的根本原因，該區(qū)域被法國解剖專家Fruchaud 命名為“恥骨肌孔”，它包含了傳統(tǒng)解剖意義上的腹股溝管、直疝三角及股環(huán)［7］，同時(shí)Fruchaud認(rèn)為腹股溝區(qū)各類型疝均來源于恥骨肌孔缺損［8］。隨著對恥骨肌孔及腹膜前間隙的深入研究，腹膜前修補(bǔ)應(yīng)運(yùn)而生［9］，UHS 即是針對恥骨肌孔的腹膜前修補(bǔ)。該裝置是由雙側(cè)網(wǎng)片和中間連接體組成預(yù)成型的三合一立體結(jié)構(gòu)，下層放置于腹膜前間隙以封閉整個(gè)恥骨肌孔，上層位于腹橫筋膜的淺面加強(qiáng)恥骨肌孔上區(qū)，連接體給補(bǔ)片提供穩(wěn)定性，防止移位，從而保護(hù)整個(gè)恥骨肌孔區(qū)域［8］。

盡管UHS 疝修補(bǔ)術(shù)存在著許多優(yōu)點(diǎn)，甚至有取代傳統(tǒng)Lichtenstein 修補(bǔ)術(shù)的趨勢［10］，但其在手術(shù)難度及技巧上對外科醫(yī)師提出了更高的要求。腹膜前間隙的充分暴露是UHS 修補(bǔ)術(shù)的操作關(guān)鍵［11］，以疝囊頸周圍的腹膜前脂肪作標(biāo)志，運(yùn)用“頸－肩技術(shù)”和鈍性分離則能暴露足夠大的腹膜前間隙［12］。然而，腎移植術(shù)后腹股溝疝患者有別于普通患者，既往腎移植術(shù)中腹橫筋膜完整性被破壞，術(shù)后瘢痕及輸尿管膀胱的局部粘連等導(dǎo)致右下腹腹膜前間隙解剖結(jié)構(gòu)不清，難以準(zhǔn)確分離出腹膜前間隙。腹膜前間隙暴露不充分，則補(bǔ)片難以放置平整;若強(qiáng)行充分游離該間隙可導(dǎo)致腹膜破裂，甚至腹壁下血管損傷;而且移植腎及輸尿管均在此間隙內(nèi)，游離時(shí)極易損傷。本研究中1 例患者UHS 修補(bǔ)術(shù)中損傷移植輸尿管，行移植輸尿管膀胱再植，增加了手術(shù)時(shí)間及難度。因此腎移植術(shù)后腹股溝疝治療仍首選Lichtenstein 平片修補(bǔ)術(shù)。

在本研究中，2 例患者由于疝囊較大，其中1 例為直疝合并斜疝，考慮單純平片修補(bǔ)容易復(fù)發(fā)，故采用UHS 修補(bǔ)，其余10 例患者均使用Lichtenstein 平片修補(bǔ)。疝修補(bǔ)術(shù)后均隨訪12 個(gè)月以上，移植腎功能均無明顯變化，未發(fā)現(xiàn)疝復(fù)發(fā)，取得了良好效果。術(shù)后UHS 與周圍組織粘連對移植腎、輸尿管及膀胱的長期影響尚不明確，需長時(shí)間隨訪來證實(shí)。現(xiàn)階段，腎移植術(shù)后腹股溝疝的治療以使用傳統(tǒng)的聚丙烯疝補(bǔ)片無張力修補(bǔ)術(shù)為佳。由于本研究病例數(shù)較少，仍需要今后不斷探索及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

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