魏巖　汪俊麗

[摘 要] 目的：評價改良B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇治療剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血的臨床效果與安全性，為臨床提供參考。方法：以我院2012年1月至2014年5月間收治的143例剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生宮縮乏力的產(chǎn)婦為研究對象，回顧其臨床診治資料。分為觀察組50例，對照組93例。對照組在傳統(tǒng)治療方案的基礎(chǔ)上加用卡前列素氨丁三醇，觀察組則給予卡前列素氨丁三醇聯(lián)合改良B-Lynch縫合術(shù)進行治療，對比兩組治療效果。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血率、術(shù)中輸血量及出血率超過1000mL患者比例等均高于對照組，但治療后觀察組的術(shù)后2h累積出血量則明顯低于對照組。觀察組術(shù)后2h出血發(fā)生率較治療前并未升高，而對照組則明顯升高，且兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：改良B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇能夠有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力性出血的出血量和再出血的發(fā)生率，安全性良好，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)術(shù)；產(chǎn)后出血；卡前列素氨丁三醇；子宮背帶式縫合術(shù)

中圖分類號：R 714 文獻標(biāo)識碼： A 文章編號：2095-5200（2015）03-046-03

婦產(chǎn)科臨床中，剖宮產(chǎn)是處理難產(chǎn)及規(guī)避高危分娩并發(fā)癥重要手段，合理應(yīng)用能有效降低孕婦分娩風(fēng)險。但剖宮產(chǎn)屬有創(chuàng)分娩，圍術(shù)期內(nèi)子宮大出血是導(dǎo)致孕婦死亡重要因素，也是婦科臨床實施剖宮產(chǎn)時不容忽視的問題 [1]。鑒于此，針對剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮乏力引起的大出血，選擇一種快速、高效的止血手段對于降低孕婦死亡風(fēng)險和子宮切除風(fēng)險有著重要臨床意義。我院自2008年開始采用卡前列素氨丁三醇聯(lián)合改良B-Lynch縫合術(shù)（子宮背帶式縫合術(shù)）治療剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力性出血，療效確切，明顯減低了產(chǎn)后出血、子宮切除等風(fēng)險，現(xiàn)報告如下：

1 一般資料

1.1 病例資料

以我院2012年1月至2014年7月間婦產(chǎn)科收治的143例剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生子宮收縮乏力患者為研究對象，回顧并對比分析其臨床診治資料。宮縮乏力性出血的原因有：胎盤前置30例、羊水過多8例、疤痕子宮10例、重度子癇4例、多次妊娠78例、巨大兒13例、宮腔感染2例、胎盤早剝8例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均無出血性疾病家族病史，凝血功能正常，術(shù)中宮縮乏力符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。（2）術(shù)前行B超檢查，未發(fā)現(xiàn)胎盤植入或黏連現(xiàn)象。（3）患者無青光眼、胃潰瘍或卡前列素氨丁三醇及其類似物過敏史，符合治療對象。（4）所有患者均在知情同意的情況下接受相關(guān)治療，本研究符合我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的相關(guān)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)任何一條者。

2 研究方法

2.1 分組方法

所有患者剖宮產(chǎn)完成后均給予縮宮素、米索前列醇及按摩子宮，出血時加用出血部位“8”字縫合等常規(guī)治療。對照組在常規(guī)方法止血無效時，加用卡前列素氨丁三醇后，觀察組則在加用卡前列素氨丁三醇無效的情況下聯(lián)合B-Lynch縫合術(shù)進行治療。依據(jù)具體病情及診治情況將所有患者分為觀察組93例和對照組50例。初步統(tǒng)計結(jié)果顯示，兩組患者的妊娠年齡、孕周等基線治療方面均未表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），表明組間研究結(jié)果具有可比性。

2.2 治療方法

所有產(chǎn)婦胎兒娩出后均給予常規(guī)止血和縮宮素宮縮治療，若產(chǎn)婦仍處于宮縮乏力且出血量超過500mL，對照組產(chǎn)婦經(jīng)宮體注射卡前列素氨丁三醇250mg。觀察組產(chǎn)婦在注射卡前列素氨丁三醇無效的情況下，增加B-Lynch縫合術(shù)。行B-Lynch縫合術(shù)前先進行手術(shù)可行性評估，將子宮托出腹腔，先行雙手加壓于子宮前后壁，如出血明顯減少，則行改良B-Lynch縫合術(shù)。縫合后，觀察子宮收縮情況及色澤，再用1-0可吸收線從左向右連續(xù)貫穿縫合子宮切口后逐層關(guān)腹。

術(shù)后若所有產(chǎn)婦的宮縮乏力仍得不到有效改善且出血量≥150mL，則再次給予卡前列素氨丁三醇250mg，注射方式依據(jù)具體情況選擇肌注或?qū)m頸注射。根據(jù)產(chǎn)婦宮縮及出血量的改善情況每隔20～90min加用250mg卡前列素氨丁三醇，用藥總劑量控制在2000mg以下。

2.3 觀察指標(biāo)

觀察組和對照組術(shù)中及術(shù)后2h的出血情況，出血量采用容積和稱重法計算[3]。觀察組和對照組剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后2h的出血率。觀察組和對照組縫合術(shù)術(shù)后2h的再出血率。子宮切除率，以縫合術(shù)后24h出血量超過100mL且止血無效作為子宮切除的依據(jù)。用藥期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究中的所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)分析軟件SPSS19.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)數(shù)據(jù)以[n（%）]表示，組間對比采用χ2檢查。計量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，組間對比行t檢驗。兩組間檢驗水平a=0.05，以P<0.05表示組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01表示組間差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果

研究結(jié)果顯示，觀察組剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、術(shù)中出血患者平均出血量明顯高于對照組，且術(shù)中出血量超過1000mL的患者比例及術(shù)中輸血量也高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明觀察組患者的病情較對照組更為嚴(yán)重，觀察組的產(chǎn)后出血率明顯較高（18.00% Vs 6.45%）。經(jīng)治療后，觀察組患者的術(shù)后2h出血率為16.00%，較治療前并未有所增加，但對照組術(shù)后2h的出血率則升高為11.82%，較治療前的6.45%明顯升高。說明雖然兩組患者產(chǎn)后均使用了卡前列素氨丁三醇，但術(shù)后再出血事件的發(fā)生則會使再出血率升高，觀察組由于聯(lián)合應(yīng)用了改良B-Lynch縫合術(shù)而大大降低了產(chǎn)后再出血的風(fēng)險。此外，觀察組和對照組術(shù)后2h單次再出血量超過≥150mL的患者分別為8例和4例，雖然兩組間并未表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異，但觀察組患者明顯表現(xiàn)出了出血量和出血率下降的趨勢。整體結(jié)果顯示，卡前列素胺丁三醇聯(lián)合改良B-Lynch縫合術(shù)可有效降低剖宮產(chǎn)后宮縮乏力性出血的出血量和再出血風(fēng)險，具體數(shù)據(jù)見表1。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)

治療期間，兩組患者均未發(fā)生感染、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。對照組9例發(fā)生一過性胸悶、頭疼等不良反應(yīng)，癥狀均于2～4天內(nèi)逐漸消除，觀察組7例發(fā)生一過性頭疼、惡心等不良反應(yīng)，癥狀輕微，未采取特殊處理均自動消除。整體而言，本研究中所用治療方案安全性良好。

4 討論

研究表明，不同原因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血中，宮縮乏力占70%～80%，改良B-Lynch縫合術(shù)由于能快速實現(xiàn)止血而被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科臨床[4-6]。鄧妮等[7]報道B-Lynch縫合術(shù)在胎盤出現(xiàn)異常及術(shù)中凝血發(fā)生障礙的產(chǎn)后出血病例中也十分有效，但不能完全取代子宮全切術(shù)。為產(chǎn)后出血導(dǎo)致的子宮切除和提高產(chǎn)婦產(chǎn)后的生活質(zhì)量，對于宮縮乏力性出血患者，將B-Lynch縫合術(shù)與宮縮藥聯(lián)合應(yīng)用成為了當(dāng)前婦科臨床的重要選擇。

4.1 改良B-Lynch縫合術(shù)

B-Lynch縫合術(shù)原理為減少盆腔動脈壓機械性縱向擠壓子宮平滑肌層，使子宮壁的弓狀血管有效的被擠壓，血流明顯減少，子宮肌層缺血，刺激子宮收縮而進一步壓迫血竇，使血竇關(guān)閉而持續(xù)止血[8-9]。改良B-Lynch縫合術(shù)治療原理與B-Lynch縫合術(shù)相同，國內(nèi)改良B-Lynch縫合術(shù)有很多種方法[10-11]，但操作基本的原則相同即在縫線由子宮前壁經(jīng)過宮底繞向后壁的過程中，褥式縫合子宮漿肌層且不穿透子宮內(nèi)膜，可防止術(shù)后隨著子宮復(fù)舊縫線滑脫而套入其它臟器引起梗阻的可能，縫線不穿透內(nèi)膜，避免了宮腔感染及子宮內(nèi)膜異位的形成。在子宮切口左右做縫針縫合，避免結(jié)扎子宮動脈上行支，避免了兩端血管萎縮，不影響子宮及卵巢血供[12]。

4.2 卡前列素氨丁三醇

卡前列素氨丁三醇15-甲基前列腺素衍生物，對子宮平滑肌有強烈的收縮作用，可迅速閉合血管及血竇，最終達到止血的作用[13]。同時卡前列素氨丁三醇可在血管內(nèi)皮損傷暴露的膠原纖維下聚集大量的血小板，引起粘性變形，釋放大量的凝血因子，最終通過凝血塊堵塞胎盤剝離暴露的血管，達到止血目的。且其可迅速進入血液循環(huán)，達到最高濃度的時間僅為15s，半衰期長，胃腸道不良反應(yīng)較少[14]，但由于卡前列素氨丁三醇禁忌癥為肝、腎、心臟疾患，臨床用藥前應(yīng)予以排除。相對于臨床廣泛應(yīng)用的縮宮素、麥角新堿等產(chǎn)后出血的一線治療藥物，卡前列素氨丁三醇均有受體位點豐富、宮縮效果與劑量呈持續(xù)正相關(guān)的優(yōu)點，且大劑量使用時其毒副作用明顯低于其他宮縮藥。本研究中，對使用米索前列醇或縮宮素后無效的宮縮乏力性出血患者加用卡前列素氨丁三醇后，順利實現(xiàn)了止血目的，充分說明了卡前列素氨丁三醇相對于其它宮縮藥的優(yōu)勢。

4.3 體會

（1）改良B-Lynch縫合術(shù)能有效壓迫血竇，聯(lián)合卡前列素氨丁三醇宮體注射，使子宮平滑肌始終處于收縮狀態(tài)，能夠有效鞏固止血效果，降低術(shù)后再出血發(fā)生率。相對于傳統(tǒng)的止血方式，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合改良B-Lynch縫合術(shù)治療子宮收縮乏力性出血，操作簡單，止血迅速有效，能保留子宮和生育功能，易于在基層醫(yī)院推廣。

（2）改良B-Lynch縫合術(shù)適用于子宮收縮乏力性出血，與卡前列素氨丁三醇聯(lián)用應(yīng)盡早使用，應(yīng)用越早止血效果越好，對照組1例子宮切除的病例充分說明了盡早應(yīng)用改良B-Lynch縫合術(shù)的必要性。在臨床上遇到高危因素的孕婦，如發(fā)現(xiàn)術(shù)中有子宮收縮乏力等出血傾向，在卡前列素氨丁三醇宮體注射后即行改良B-Lynch縫合術(shù)，可有效降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，最大程度上避免子宮切除。本次研究中觀察組的術(shù)后再出血發(fā)生率及術(shù)后出血量均明顯低于對照組，并且無1例患者行子宮切除，進一步證實了兩者聯(lián)用的優(yōu)勢。為確保B-Lynch縫合術(shù)止血的成功率，行改良B-Lynch縫合術(shù)前可先用兩手加壓，評估B-Lynch縫合術(shù)的成功機會，爭取搶救時間。如果引起產(chǎn)婦宮縮乏力的原因為胎盤植入，胎盤剝離面活動性出血，改良B-Lynch縫合術(shù)難以有效止血，可行創(chuàng)面8字縫合或采取其他子宮低位縫合術(shù)如Cho縫合術(shù)或子宮下段平行垂直壓迫縫合術(shù)（Hwu縫合術(shù)），臨床應(yīng)注意合理術(shù)式的選擇。

參 考 文 獻

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