周 宇，吳巍蕓

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東湛江524001）

消化內(nèi)科臨床教學(xué)中醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)

周 宇，吳巍蕓

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東湛江524001）

目的探索在消化科臨床教學(xué)中培養(yǎng)臨床思維能力的教學(xué)方式及其效果。方法選擇2013年9月至2014年1月廣東醫(yī)學(xué)院2009級本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生106名作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各53名。觀察組采用培養(yǎng)臨床思維能力為主的綜合教學(xué)方式，觀察組采用傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)。比較分析兩種教學(xué)方式的教學(xué)效果。結(jié)果觀察組學(xué)生在提高學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床思維能力、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高溝通能力等方面的認(rèn)同度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組學(xué)生的思維能力、交流能力評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的綜合教學(xué)方式能顯著提高教學(xué)質(zhì)量，鍛煉學(xué)生實(shí)踐及溝通能力，有助于學(xué)生學(xué)習(xí)效率的提高。

教學(xué)方法；教育，醫(yī)學(xué)；臨床實(shí)習(xí)；內(nèi)科學(xué)；消化；臨床工作能力

臨床思維是利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識對臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程[1]。臨床思維貫穿疾病的診療過程，是臨床活動的核心，體現(xiàn)醫(yī)師的臨床能力。因此，醫(yī)學(xué)教育除了要教給學(xué)生醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識和基本技能，更應(yīng)注重臨床思維教育。臨床思維能力教育，有利于醫(yī)療水平的提高，改善醫(yī)患關(guān)系，營造和諧的醫(yī)療環(huán)境[2]。實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生從課堂邁入臨床工作的第一步，是臨床思維能力培養(yǎng)和形成的良好時機(jī)。因此，作者以臨床思維的培養(yǎng)作為臨床教學(xué)的重點(diǎn)方向，運(yùn)用適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法對2013年9月至2014年1月入本科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)，探索培養(yǎng)臨床思維的教學(xué)模式及其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年9月至2014年1月廣東醫(yī)學(xué)院2009級本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)106名學(xué)生作為研究對象，其中男60名，女46名，年齡22～24歲。采用隨機(jī)分組的方法將其分為觀察組和對照組，各53名。觀察組男31名，女22名；平均年齡（22.92±0.43）歲；平均入科成績（70.76±7.78）分，對照組男29名，女24名；平均年齡（22.91±.40）歲；平均入科成績（67.54±5.37）分。兩組學(xué)生性別、年齡、入科成績等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用培養(yǎng)臨床思維能力為主的綜合教學(xué)方式。以消化內(nèi)科臨床教學(xué)大綱為依據(jù)，進(jìn)行臨床實(shí)踐教學(xué)，重點(diǎn)培養(yǎng)實(shí)習(xí)生消化內(nèi)科臨床思維，具體如下。

1.2.1.1 入科培訓(xùn) 對剛?cè)肟频尼t(yī)學(xué)生統(tǒng)一進(jìn)行入科培訓(xùn)，帶教教師介紹科室規(guī)章制度和日常工作流程。結(jié)合教科書及臨床實(shí)際介紹常見病種及操作規(guī)范，了解消化內(nèi)科的診療特點(diǎn)，使學(xué)生對本科的臨床工作有整體系統(tǒng)的認(rèn)識，對今后實(shí)習(xí)工作及安排有所了解和準(zhǔn)備，更好地進(jìn)入醫(yī)生的角色中。

1.2.1.2 疑難病例討論教學(xué) 與理論課堂上舉例所選用的典型病例相比，科室疑難病例討論大多是少見病或較為復(fù)雜的病情，不但要有系統(tǒng)全面的醫(yī)學(xué)知識，也需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，是培養(yǎng)臨床思維不可缺少的部分[3]。利用科室病例討論的機(jī)會，由學(xué)生參與旁聽學(xué)習(xí)。在科室正式的病例討論前，帶教教師先組織學(xué)生自行熟悉病例，查找資料，包括教材、互聯(lián)網(wǎng)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等多種渠道來學(xué)習(xí)、總結(jié)，再分組討論，每名學(xué)生結(jié)合病例和自己查找的相關(guān)資料進(jìn)行整理發(fā)言，闡述對病例診斷及治療處理的看法，鍛煉學(xué)生獨(dú)立思考、查找資料、解決實(shí)際問題、表述想法的能力，培養(yǎng)學(xué)習(xí)的主動性。然后再參加科室的病例討論，并囑學(xué)生將自己的思路與上級醫(yī)生、教授的思路對比，通過比較學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)自己的不足之處，更能激發(fā)其自學(xué)的興趣。在此過程中，學(xué)生通過實(shí)例學(xué)習(xí)臨床思維的方法，更加形象、具體，加強(qiáng)學(xué)生知識運(yùn)用的能力。

1.2.1.3 典型病例以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）床邊教學(xué) 根據(jù)教學(xué)大綱選擇臨床的典型病例，學(xué)生分組采集病史，進(jìn)行體格檢查，帶教教師在旁邊引導(dǎo)，鍛煉學(xué)生與患者溝通的能力。在檢查前先經(jīng)患者知情同意，檢查過程注意保護(hù)患者隱私，培養(yǎng)學(xué)生以人為本的職業(yè)道德。學(xué)生根據(jù)所得臨床資料，歸納提煉臨床特點(diǎn)，口頭匯報(bào)病史，培養(yǎng)學(xué)生分析歸納的思維和表述的條理性。進(jìn)一步討論：（1）結(jié)合病史，考慮的初步診斷是什么，診斷依據(jù)有哪些；（2）本病需要和哪些疾病相鑒別；（3）為明確診斷應(yīng)進(jìn)一步行哪些輔助檢查；（4）下一步的治療方案。全程帶教教師進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生正確的思維方向。最后，帶教教師對本次病例教學(xué)進(jìn)行歸納總結(jié)。

1.2.2 對照組 采用常規(guī)消化內(nèi)科臨床教學(xué)。帶教教師課堂授課，根據(jù)臨床教學(xué)大綱講解相關(guān)疾病的知識。組織學(xué)生觀看教學(xué)課件、示教部分病例等進(jìn)行課堂授課。然后學(xué)生對患者進(jìn)行病史詢問和體格檢查，完成病歷。

1.2.3 教學(xué)效果評價(jià) 以調(diào)查問卷和考試成績作為評價(jià)方法。從提高學(xué)習(xí)興趣、臨床思維培養(yǎng)、主動學(xué)習(xí)能力、溝通能力等方面進(jìn)行評價(jià)，采用問卷調(diào)查方式，在學(xué)習(xí)結(jié)束后，向兩組學(xué)生發(fā)出調(diào)查問卷共106份，填好后全部收回，均為有效問卷?？荚囆问綖椴∈凡杉?體格檢查+病歷書寫+寫出病例特點(diǎn)，總結(jié)、診斷、下一步診療計(jì)劃。評分組成：病歷書寫40%，思維能力（病例特點(diǎn)總結(jié)、診斷、下一步診療計(jì)劃）50%，與患者交流能力10%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)生對各種能力提高的認(rèn)同度比較 觀察組學(xué)生在提高學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床思維能力、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高溝通能力等方面的認(rèn)同度均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生對各種能力提高的認(rèn)同度比較[n（%）]

2.2 兩組學(xué)生出科考試成績比較 觀察組學(xué)生的思維能力、交流能力評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生出科考試成績評分比較（±s，分）

表2 兩組學(xué)生出科考試成績評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，aP<0.05。

組別觀察組對照組n 病歷書寫 思維能力 交流能力53 53 30.25±5.56 27.86±6.02 42.15±3.95a36.23±4.88 8.25±2.13a6.36±1.32

3 討 論

醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐，在臨床教學(xué)中，應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生系統(tǒng)化、整體化思維，打破理論思維的局限性，讓學(xué)生從由單純的解剖生理、書面上的疾病認(rèn)知整合到具體的患者身上來，使學(xué)生理論結(jié)合實(shí)踐，展示為實(shí)際工作能力[4]。所以，臨床思維培養(yǎng)既是實(shí)習(xí)帶教中的一個中心環(huán)節(jié)，又是臨床教學(xué)中必須解決的一個難題[2]。傳統(tǒng)的灌輸教學(xué)模式，學(xué)生主動學(xué)習(xí)意識不強(qiáng)，學(xué)習(xí)興趣較低，且理論與實(shí)際脫節(jié)，知識不能靈活應(yīng)用，學(xué)習(xí)效果低下。無臨床實(shí)踐就無臨床思維的產(chǎn)生，只有多參加臨床實(shí)踐，多接觸患者，不斷地增加自己的感性認(rèn)識，使思維建立在豐富的感性認(rèn)識之上，才能提高自己的臨床思維能力[5]。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，本科將多種教學(xué)方式融入消化科臨床教學(xué)中，結(jié)合臨床實(shí)際，以學(xué)生為中心，強(qiáng)調(diào)學(xué)生學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考的主動性；以患者為中心，鍛煉學(xué)生的溝通能力，要求學(xué)生具備良好的職業(yè)道德[6-7]。與傳統(tǒng)的帶教方法相比，學(xué)生在臨床思維能力和交流能力方面都有所提高。

臨床思維的培養(yǎng)不可能一蹴而就。正確的臨床思維基于良好的問病查體技能。在面對患者時，要善于溝通，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷，獲得盡量全面的臨床資料；同時在旁邊指導(dǎo)的帶教教師也可以及時了解學(xué)生對知識的掌握度，點(diǎn)評學(xué)生的問診技巧是否正確，問診內(nèi)容是否全面、重點(diǎn)是否突出、條理是否清晰，體格檢查手法是否恰當(dāng)，有無遺漏等，結(jié)合實(shí)例的指導(dǎo)有事半功倍的效果。在獲得充分的臨床資料后，就要發(fā)展橫向思維，合理推論。這樣既可以鍛煉學(xué)生的基本技能，也融合了案例教學(xué)法，有助于臨床思維培養(yǎng)[8]。在臨床實(shí)踐中，患者以某一癥狀為主訴，而類似癥狀的疾病有好幾種甚至數(shù)十種。由于不善于運(yùn)用理論知識、臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏、臨床思維訓(xùn)練不夠，在資料分析討論過程中，學(xué)生可能常出現(xiàn)片面、狹窄的臨床思維方式。帶教教師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生開拓臨床思維。畢竟課堂所學(xué)有限，更多的是邊工作、邊學(xué)習(xí)，所以除了立足于教材，還可以鼓勵學(xué)生查閱相關(guān)的專業(yè)參考書、互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫等，拓寬思路，學(xué)生的認(rèn)識也會更加深刻。抓住主要癥狀及體征，提出2～3個診斷假設(shè)，權(quán)衡支持點(diǎn)與不支持點(diǎn)，考慮診斷的最大可能性。再根據(jù)診斷的方向，選擇恰當(dāng)?shù)妮o助檢查，進(jìn)一步明確治療方案。討論后教師總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，鞏固理論知識。本研究中使用的疑難病例討論教學(xué)及典型病例CBL教學(xué)都是讓學(xué)生緊緊圍繞以上步驟，既教授學(xué)習(xí)的內(nèi)容，也要教授學(xué)習(xí)的方法。最后通過與上級醫(yī)生的對比或教師點(diǎn)評等比較，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力及引導(dǎo)學(xué)生思維。從學(xué)生的病歷書寫、思維能力、交流能力等多方面綜合考核，獲得了良好的教學(xué)效果。

學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)，是一名臨床醫(yī)生基本素質(zhì)培養(yǎng)的重點(diǎn)。因此，探索和逐漸改變臨床教學(xué)方法，使學(xué)生養(yǎng)成良好的思維習(xí)慣，以更好地適應(yīng)新形勢和新醫(yī)療體制的需求。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.054

:B

:1009-5519（2015）14-2218-03

2015-03-21）

2013年廣東省高等教育教學(xué)改革項(xiàng)目（212）。

周宇（1963-），男，廣東湛江人，教授，主要從事消化系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)、臨床研究和教學(xué)工作；E-mail：ahdg2005@126.com。

吳巍蕓（E-mail：winnie556644@163.com）。