張勇

【摘要】目的：探討消化性潰瘍出血患者臨床手術(shù)治療方法效果。方法：選取臨床2013年1月～2014年6月收治的消化性潰瘍出血患者40例資料進(jìn)行分析。結(jié)果：40例消化性潰瘍出血患者，手術(shù)治療38例無并發(fā)癥發(fā)生痊愈出院，術(shù)后1例潰瘍出血再次手術(shù)后痊愈，死亡1例。結(jié)論：對經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療仍有活動(dòng)性出血者，應(yīng)掌握時(shí)機(jī)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】消化性潰瘍出血；手術(shù)治療；并發(fā)癥

潰瘍病出血多為潰瘍基底肉芽組織中或周圍黏膜糜爛面上的微血管或小血管出血，一般是小量和短暫出血。大出血?jiǎng)t是活動(dòng)期潰瘍侵蝕了潰瘍基底部的血管所致。出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，十二指腸潰瘍并發(fā)出血的發(fā)生率略高于胃潰瘍。大出血主要見于慢性潰瘍，一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎處。出血是潰瘍病活動(dòng)的表現(xiàn)，當(dāng)情緒緊張、過度疲勞、飲食不當(dāng)及服用非甾體抗炎藥時(shí)均可誘發(fā)消化性潰瘍活動(dòng)并出血。少數(shù)潰瘍病大出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療出血仍然繼續(xù)，或出血一度停止短期復(fù)發(fā)者也是急診手術(shù)治療的適應(yīng)證[1]。選取臨床2013年1月～2014年6月收治的消化性潰瘍出血患者40例手術(shù)治療分析如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的消化性潰瘍出血患者40例，其中男33例，女7例，年齡23～70歲，平均52歲。出血量500～2800ml，出血距手術(shù)時(shí)間2～40小時(shí)。胃潰瘍出血13例，其中潰瘍惡變出血1例，十二指腸潰瘍出血19例，復(fù)合潰瘍出血4例，出血合并幽門不全梗阻者3例。

1.2 方法 目前臨床應(yīng)用的手術(shù)方式主要有：胃次全切除術(shù)（包括Billroth I及 BillmthⅡ）、迷走神經(jīng)干切斷加引流術(shù)、選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)以及壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)（高度選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)）。具體術(shù)式的選擇主要根據(jù)患者的具體情況及手術(shù)醫(yī)生的操作愛好而定。本組緊急手術(shù)27例，半擇期（亞急診）手術(shù)12例。行病灶胃大部切除術(shù)28例，胃次全切（根治切除）1例，病灶曠置、胃大部切除9例，潰瘍縫扎、出血血管結(jié)扎止血術(shù)1例。

2 結(jié)果

40例消化性潰瘍出血患者，手術(shù)治療38例無并發(fā)癥發(fā)生痊愈出院，術(shù)后1例潰瘍出血再次手術(shù)后痊愈，死亡1例。

3 討論

消化道出血的診斷，當(dāng)然最基本的仍是通過病史、查體和實(shí)驗(yàn)室檢查，一般能作出初步診斷。隨著內(nèi)鏡的普遍應(yīng)用，已成為診斷消化道出血的主要手段，要求在出血的24h內(nèi)進(jìn)行。仍不能作出診斷而又懷疑血管疾病所致者，可做選擇性腹腔動(dòng)脈或靜脈造影作出診斷。但因如上所述引起消化道出血的病因眾多，根據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)以消化性潰瘍占多數(shù)，占47.2%～64.7%，尤以十二指腸潰瘍發(fā)生率高，其后依次為食管、胃底靜脈曲張破裂、慢性胃炎、食管賁門黏膜撕裂綜合征及消化道腫瘤，上述這些疾病約占消化道出血的63.09%～82.88%，因此診斷時(shí)應(yīng)首先想到常見病因，然后再考慮少見原因。此外，應(yīng)根據(jù)可能病因，詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體并相應(yīng)做必要的特殊檢查。然而盡管詳細(xì)了解病史與查體，并做內(nèi)鏡、血管造影等各種檢查仍有部分病例不能確定出血病因，對這些病例臨床上稱為潛源性消化道出血，約占消化道出血的5.55%～12.96%，平均10%左右。對于這樣的病例除全面收集病史外，應(yīng)采取24h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查、選擇性血管造影、吞線試驗(yàn)、X線氣鋇雙重造影、核素檢查，以盡可能地發(fā)現(xiàn)出血病因。近年采用膠囊內(nèi)鏡對小腸出血病變的診斷優(yōu)于推進(jìn)式腸鏡，尤其適用于推進(jìn)式腸鏡檢查陰性的小腸出血患者。缺點(diǎn)是檢查時(shí)間較長，不能進(jìn)行鏡下活檢及治療，一次性使用價(jià)格較昂貴[2]。經(jīng)上述各種方法仍不能明確病因而出血速度又較兇猛有生命危險(xiǎn)者，可考慮行剖腹探查。同時(shí)行術(shù)中內(nèi)鏡檢查以明確診斷及控制出血。

診斷時(shí)除病因診斷外，應(yīng)了解是動(dòng)脈出血還是靜脈出血，是糜爛潰瘍出血還是壞死出血，是否空腔臟器穿孔出血，因在處理上和預(yù)后估計(jì)上不同。更重要的還應(yīng)做好失血量的估計(jì)，可從血壓、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、體位傾斜試驗(yàn)及中心靜脈壓測定來判定。成人消化道出血>5～10ml，即可出現(xiàn)大便潛血試驗(yàn)陽性，出血達(dá)到60～100ml，可出現(xiàn)黑便。上消化道短時(shí)間內(nèi)出血達(dá)250～300ml，可引起嘔血。根據(jù)出血量的多少分為少量、中等量和大量失血，其出血量分別為<400ml、700ml、1500～2000ml。

消化道出血的治療，主要有四個(gè)方面，即止血?jiǎng)?yīng)用、內(nèi)鏡治療、介入治療和手術(shù)治療，前三者總稱為保守治療，隨著治療方法的改進(jìn)與提高，手術(shù)治療病例已大為降低，一般通過內(nèi)科保守治療均能達(dá)到止血目的。由于出血的病因不同，因此止血的效果也不一致，加上消化道出血本身是一個(gè)自限性癥狀，因此正確評估療效有一定困難。大多數(shù)消化性潰瘍大出血經(jīng)內(nèi)科治療可以止血。多數(shù)情況下是自限性過程，80%～85%能自行停止出血。不少病人僅經(jīng)休息即可止血，或經(jīng)抑制胃酸分泌劑及必要的支持治療而停止出血。但有15%～20%病例持續(xù)性出血、反復(fù)出血或出血量大而迅猛，常須經(jīng)內(nèi)鏡、血管內(nèi)介入治療或手術(shù)干預(yù)治療。此類病人極為危險(xiǎn)，死亡率甚高。須嚴(yán)密觀察，細(xì)致而迅速地評估，及時(shí)制定和修改治療方案，適時(shí)采取有效措施方能挽救生命。治療成功的關(guān)鍵是迅速糾正血容量不足，維持臟器的血流灌注，充分供氧和迅速止血。少數(shù)潰瘍病大出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療出血仍然繼續(xù)，或出血一度停止短期復(fù)發(fā)者也是急診手術(shù)治療的適應(yīng)證[3]。此時(shí)多數(shù)是較大血管出血或出血部位特殊，內(nèi)鏡操作不易成功。應(yīng)根據(jù)病人的情況選擇術(shù)式，原則上應(yīng)盡可能減少手術(shù)范圍。病史短、術(shù)前未接受過正規(guī)抗?jié)兯幬镏委煵]有復(fù)雜潰瘍并發(fā)癥，或一般情況不佳不能耐受大手術(shù)者，可實(shí)施局部縫合或結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈，術(shù)后強(qiáng)化抗?jié)兯幬镏委?，由于?dāng)前潰瘍病的藥物治療已取得突破性進(jìn)展，多數(shù)結(jié)果良好。有長期反復(fù)發(fā)作的潰瘍病史，雖經(jīng)正規(guī)抗?jié)兯幬镏委?2周潰瘍不愈合反而出血者；出血同時(shí)有復(fù)雜并發(fā)癥，如穿孔、幽門梗阻者；巨大胃潰瘍懷疑惡變出血者，如條件允許可行胃大部切除。如一般情況不允許，也可先經(jīng)簡單止血處理，留待時(shí)機(jī)成熟后再行擇期手術(shù)。手術(shù)治療一般以切除包括病灶（特別是胃潰瘍）在內(nèi)的大部分胃體為主要術(shù)式，然后行殘胃與十二指腸的畢-I式端端吻合，或與空腸作 Roux-Y式吻合；必要時(shí)可作半胃切除加選擇性迷走神經(jīng)切斷后胃十二指腸吻合以進(jìn)一步減少胃酸分泌，減少復(fù)發(fā)率。后一種術(shù)式的適應(yīng)范圍較廣，術(shù)后并發(fā)癥最少，尤其可以避免一般胃大部切除、畢-Ⅱ式吻合后常見的小胃綜合征、傾倒綜合征，以及膽汁反流性胃炎和殘胃癌。

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