王偉一 李娟 王強(qiáng)

[摘要] 目的 探討結(jié)直腸癌手術(shù)的預(yù)后因素及不同麻醉方法與術(shù)后生存率的關(guān)系。 方法 回顧性分析2000年9月～2010年9月期間于我院接受結(jié)直腸癌手術(shù)治療的522例患者的病歷資料，其中完整隨訪共450例，對(duì)影響患者預(yù)后的因素統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)不同麻醉方法的生存率進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤大小、病理分化程度、采用麻醉的方式、手術(shù)方法、手術(shù)后化療、復(fù)發(fā)情況、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況及術(shù)后的并發(fā)癥可能成為影響患者生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在影響三組患者預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)方面，G組、EG組明顯優(yōu)于E組，分別為0.626（95%CI 0.372～0.863，P=0.008）與0.539（95%CI 0.463～0.774，P=0.012）。 結(jié)論 T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤大小、病理分化程度、采用麻醉的方式、手術(shù)方法、手術(shù)后化療、復(fù)發(fā)情況、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況及術(shù)后并發(fā)癥與手術(shù)聯(lián)系密切。硬膜外麻醉或硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉更適合結(jié)直腸癌手術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)直腸癌；預(yù)后因素；麻醉方法；生存率；關(guān)系分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）10-0090-03

結(jié)直腸癌屬于臨床較常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，其治療方法主要以外科手術(shù)為主。研究顯示，能夠影響結(jié)直腸癌患者手術(shù)的預(yù)后因素有很多，包括腫瘤的浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移變化、化療效果、復(fù)發(fā)等[1]。同時(shí)臨床研究發(fā)現(xiàn)，不同麻醉方法也一定程度上影響結(jié)直腸癌手術(shù)預(yù)后，但是國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少[2，3]。本研究旨在探討結(jié)直腸癌手術(shù)預(yù)后的因素及不同麻醉方法與術(shù)后生存率的關(guān)系，為臨床醫(yī)生提供治療思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2000年9月～2010年9月期間于我院接受結(jié)直腸癌手術(shù)治療的患者病歷資料，共522例，其中完整隨訪共450例，收集患者的一般資料（年齡、性別）、腫瘤情況（原發(fā)腫瘤大小、腫瘤浸潤(rùn)情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、病理類(lèi)型、腫瘤分化程度、ASA分級(jí)）、治療狀況（手術(shù)方法、輸血狀況、術(shù)后治療）、疾病預(yù)后（復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、手術(shù)后并發(fā)癥）等。

1.2 麻醉方法

450例患者按照采用的麻醉方法進(jìn)行分組，共分為三組，其中硬膜外麻醉45例（E組）、全身麻醉267例（G組）；硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉138例（EG組）。E組取T11-12及L3-4兩點(diǎn)給予穿刺置入硬膜外管，間斷性注射1.5%利多卡因注射液進(jìn)行維持，待到麻醉水平達(dá)到T6后開(kāi)始進(jìn)行手術(shù)，患者切皮前給予咪唑安定注射液（0.05～0.1） mg/kg靜脈滴注維持。G組予咪唑安定注射液（0.05～0.1） mg/kg、丙泊酚注射液2 mg/kg、芬太尼注射液4 μg/kg、維庫(kù)溴銨注射液0.1 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)，術(shù)中患者給予異氟醚1.3MAC吸入維持，同時(shí)根據(jù)患者情況酌情追加給予維庫(kù)溴銨與芬太尼。EG組除L1-2置入硬膜外，予1.5%利多卡因注射液3 mL試驗(yàn)劑量，然后氣管插管靜吸并復(fù)合全身麻醉，給予咪唑安定注射液（0.05～0.1） mg/kg、丙泊酚注射液2 mg/kg、芬太尼注射液4 μg/kg、維庫(kù)溴銨注射液0.1 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)，硬膜外間斷注入 0.5%利多卡因注射液。利多卡因注射液（華北制藥股份有限公司，H20044620）；咪唑安定注射液（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，H10980025）；丙泊酚注射液（AstraZeneca S.P.A，H20100648）；芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，H20100457）；維庫(kù)溴銨注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，H20066941）。

1.3 隨訪

手術(shù)結(jié)束后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，每6個(gè)月隨訪1次，隨訪內(nèi)容主要記錄患者的生存狀態(tài)及死亡原因。隨訪時(shí)間于2011年9月停止，隨訪指標(biāo)分為死亡或失訪[4，5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，三組的生存分析比較采用Kaplan Meier法檢驗(yàn)；采用COX單因素回歸分析法對(duì)各個(gè)因素及意義變量進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響因素COX回歸分析

通過(guò)對(duì)患者的一般資料（年齡、性別）、腫瘤情況（原發(fā)腫瘤大小、腫瘤浸潤(rùn)情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、病理類(lèi)型、腫瘤分化程度、ASA分級(jí)）、治療狀況（手術(shù)方法、輸血狀況、術(shù)后治療）、疾病預(yù)后（復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、手術(shù)后并發(fā)癥）等影響因素COX回歸分析，其中T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤大小、病理分化程度、采用麻醉的方式、手術(shù)方法、手術(shù)后化療、復(fù)發(fā)情況、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況及術(shù)后的并發(fā)癥可能成為影響患者生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1。

表1 影響因素COX回歸分析

2.2 三組患者生存率比較

1年生存率：E組、G組、EG組分別為4.44%、6.37%、5.79%；3年生存率：三組分別為2.22%、3.75%、2.90%；5年生存率：三組分別為2.22%、1.89%、1.45%。在影響三組患者預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)方面，G組、EG組明顯優(yōu)于E組，分別為0.626（95%CI 0.372～0.863，P=0.008）與0.539（95%CI 0.463～0.774，P=0.012）。見(jiàn)表2。

表2 三組患者生存率比較[n（%）]

3 討論

結(jié)直腸癌屬于肛腸外科最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，研究顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率及致死率極高，居于所有惡性腫瘤第三及第四位[6]。臨床治療主要采用外科手術(shù)，同時(shí)給予放化療等綜合治療方案，但是術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激能夠明顯抑制患者的免疫系統(tǒng)功能[7]。同時(shí)，不同的麻醉方法及各種麻醉藥物也會(huì)對(duì)患者機(jī)體免疫功能產(chǎn)生不同程度的影響。因此，選擇合適的手術(shù)方法及合理的麻醉方法和藥物可有效緩解術(shù)后的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。

隨著臨床麻醉技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，結(jié)直腸癌手術(shù)麻醉方法出現(xiàn)了很多種，過(guò)去臨床主要采用椎管內(nèi)麻醉，現(xiàn)在逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿砺樽砘蛴材ね饴樽韽?fù)合全身麻醉為主[8]。本研究旨在探討結(jié)直腸癌手術(shù)預(yù)后的因素及不同麻醉方法與術(shù)后生存率的關(guān)系。

國(guó)外專(zhuān)家研究認(rèn)為，術(shù)后患者免疫功能的強(qiáng)弱是決定腫瘤是否復(fù)發(fā)的非常重要的影響因素，而導(dǎo)致免疫功能紊亂的因素包括術(shù)后創(chuàng)傷、心理應(yīng)激的變化及麻醉方法、藥物[9]。研究顯示，麻醉方法、藥物的使用導(dǎo)致免疫問(wèn)題的機(jī)制尚不明確，甚至出現(xiàn)一定的矛盾[10]。本研究顯示，T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤大小、病理分化程度、采用麻醉的方式、手術(shù)方法、手術(shù)后化療、復(fù)發(fā)情況、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況及術(shù)后的并發(fā)癥可能成為影響患者生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在影響三組患者預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)方面，G組、EG組明顯優(yōu)于E組，分別為0.626（95%CI 0.372～0.863，P=0.008）與0.539（95%CI 0.463～0.774，P=0.012）。表明E組患者的生存率明顯低于G組與EG組，其原因可能是由結(jié)直腸手術(shù)特點(diǎn)決定的，手術(shù)主要在患者的下腹部及會(huì)陰部進(jìn)行操作，對(duì)麻醉方式、藥物的要求嚴(yán)格，必須具有充分的鎮(zhèn)痛及肌肉松弛作用，使骶神經(jīng)阻滯完全。

綜上所述，T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤大小、病理分化程度、采用麻醉的方式、手術(shù)方法、手術(shù)后化療、復(fù)發(fā)情況、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況及術(shù)后的并發(fā)癥與手術(shù)聯(lián)系密切。硬膜外麻醉或硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉更適合結(jié)直腸癌手術(shù)治療。

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（收稿日期：2014-12-10）