孫瑞梅　楊潔　奚艷　任艷鑫　李磊　趙留芳　李曉江

摘 要：目前，多方面原因?qū)е挛覈?guó)醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛不斷增多，醫(yī)患矛盾不斷升級(jí)，甚至發(fā)展為對(duì)醫(yī)務(wù)人員的人身傷害，其中醫(yī)患溝通不暢占主要因素。醫(yī)患溝通技能已成為醫(yī)學(xué)生必須掌握的核心能力，而腫瘤診治的特殊性又對(duì)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力提出更高要求。但對(duì)腫瘤專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)現(xiàn)狀卻是理論脫離實(shí)際，又無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)考核標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)效果不盡人意。為提高腫瘤專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)效果，該文根據(jù)國(guó)內(nèi)的培養(yǎng)現(xiàn)狀，借鑒國(guó)外的培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)提出一些改革思路和建議。

關(guān)鍵詞：臨床實(shí)踐教學(xué) 醫(yī)患溝通技能 腫瘤醫(yī)學(xué) SEGUE量表

中圖分類(lèi)號(hào)：R73-4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3791（2015）02（a）-0217-02

隨著醫(yī)學(xué)由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化為生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，患者在醫(yī)療活動(dòng)中的參與越來(lái)越受到重視，醫(yī)患溝通的效果倍受關(guān)注。1989年世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)在“福岡宣言”中指出醫(yī)生必須學(xué)會(huì)人際交流的技能，缺少共鳴（同情）的溝通應(yīng)視為同醫(yī)療技術(shù)不合格一樣，是醫(yī)生無(wú)能力的表現(xiàn)。2000年紐約中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)（China Medical Board of New York.Hic，CMB）提出醫(yī)學(xué)教育“全球最低基本要求”（global minimal essential requirements in Medical Education，GMER）的七大技能，交流能力位居第三，而且被強(qiáng)調(diào)是醫(yī)學(xué)生的核心能力[1]。我國(guó)政協(xié)委員鐘南山教授曾說(shuō)一名優(yōu)秀的醫(yī)生除了有責(zé)任感和對(duì)病人的關(guān)愛(ài)之心外，更重要的是學(xué)會(huì)與他人溝通。

1 腫瘤患者醫(yī)患溝通的特殊性

2002年9月起，我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》開(kāi)始實(shí)施，明文規(guī)定“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等事實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢(xún)，但應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果?！蔽闹胁粌H明確醫(yī)患溝通是必然要求，而且明確了在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)方的告知責(zé)任，這從法律上確定了醫(yī)務(wù)人員須與患者交流溝通的法定要求。一方面，隨著我國(guó)法律制度不斷建全，醫(yī)療活動(dòng)更加制度化、規(guī)范化、法律化，患者的維權(quán)意識(shí)也在不斷增強(qiáng)，對(duì)疾病的認(rèn)知權(quán)和知情同意權(quán)日益看重，對(duì)治療方案及檢查的選擇權(quán)等意識(shí)日趨增強(qiáng)。而另一方面，我國(guó)的醫(yī)療保障制度還不健全，加劇了醫(yī)患矛盾的發(fā)生、發(fā)展，甚至演變?yōu)獒t(yī)暴。近年來(lái)，患者或家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行人身傷害的事件越來(lái)越多，給醫(yī)院、教師和學(xué)生帶來(lái)了巨大壓力，也引起社會(huì)的廣泛關(guān)注。2007年“兩會(huì)”期間，鐘南山曾說(shuō)，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)處理的醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故中，半數(shù)以上是因?yàn)獒t(yī)患之間缺乏溝通引起的。沒(méi)有溝通，不會(huì)溝通，溝通方式不恰當(dāng)，都在不同程度上加劇了醫(yī)患之間的緊張對(duì)立情緒。

腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)、見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)以及今后的臨床工作中都將面對(duì)一個(gè)特殊群體——惡性腫瘤患者及其家屬。學(xué)生常面臨一些諸如“告之壞消息”、“臨終通知”、“病情進(jìn)展通知”、“破壞性、致殘性手術(shù)的通知”、“毒、副作用劇烈的放、化療通知”等具有很強(qiáng)腫瘤專(zhuān)業(yè)特色的醫(yī)患溝通情景。目前，惡性腫瘤的治療效果還不盡人意，患者和家屬常常是忍受了治療痛苦和花費(fèi)了高昂醫(yī)療費(fèi)用后卻又面對(duì)治療無(wú)效、腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、病情惡化等沉重的打擊，使醫(yī)生在與患者溝通時(shí)也倍感壓力。因腫瘤患者的治療相對(duì)復(fù)雜、周期長(zhǎng)、效果差，毒副作用強(qiáng)、會(huì)造成很多終生后遺癥，而醫(yī)療費(fèi)用高昂，預(yù)后差，生活質(zhì)量低下等，再加上普通老百姓對(duì)惡性腫瘤的認(rèn)識(shí)存在較多局限，導(dǎo)致了腫瘤患者和其家屬承受著巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，焦慮、緊張的情緒較其他病種患者更為嚴(yán)重，一方面表現(xiàn)出他們對(duì)醫(yī)生有更強(qiáng)的心理依賴(lài)，另一方面又容易對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不信任感，情緒會(huì)更加極端和矛盾，更易引發(fā)醫(yī)患矛盾，這對(duì)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力提出更高要求和更大挑戰(zhàn)。如果學(xué)生與患者溝通達(dá)不到目的，更易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，也難以讓醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，會(huì)直接影響他們今后的臨床工作質(zhì)量和效率。因此，如何提高腫瘤專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生的溝通能力的培養(yǎng)效果顯得更加迫切。

2 腫瘤專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)現(xiàn)狀

國(guó)外醫(yī)學(xué)教育一直非常重視醫(yī)患溝通，20世紀(jì)60年代就開(kāi)設(shè)了“有效溝通策略”、“評(píng)估醫(yī)患關(guān)系處理方式對(duì)醫(yī)療結(jié)果的影響”、“了解與醫(yī)患關(guān)系相關(guān)的法律事宜”等課程，不僅強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的溝通能力，而且還重視對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)和考核。國(guó)外醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)規(guī)范、系統(tǒng)、完整，而且內(nèi)容豐富，比如有“告之壞消息”、“臨終關(guān)懷”等等。我國(guó)醫(yī)學(xué)院校對(duì)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的規(guī)范性培養(yǎng)起步較晚，直到《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后才逐步開(kāi)設(shè)了《人際溝通交流技巧》、《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》等課程。在這方面，南京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)等走在了全國(guó)前列，但也僅處于初步階段。我國(guó)培養(yǎng)學(xué)生溝通能力的教學(xué)方法單一、落后、脫離實(shí)際，以講解、討論、角色扮演法為主，教學(xué)效果不盡人意，而且多數(shù)院校并未設(shè)置專(zhuān)門(mén)針對(duì)醫(yī)患溝通課程的見(jiàn)習(xí)教學(xué)，學(xué)生對(duì)醫(yī)患溝通僅停留于理論認(rèn)識(shí)。事實(shí)上，臨床帶教教師也缺乏專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，更沒(méi)有具體科學(xué)規(guī)范的實(shí)踐方式和考核評(píng)價(jià)方法。臨床教師往往更注重對(duì)學(xué)生的臨床操作技能的培養(yǎng)，而忽略對(duì)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生溝通能力的研究更少，也缺乏一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)客觀、全面、立體地考核學(xué)生溝通能力水平。學(xué)生對(duì)自己的醫(yī)患溝通效果和標(biāo)準(zhǔn)也很茫然，表現(xiàn)出對(duì)醫(yī)患關(guān)系認(rèn)識(shí)不深，溝通技巧缺乏專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練，對(duì)患者及家屬的需求缺乏理解和關(guān)注[2]，而專(zhuān)門(mén)針對(duì)腫瘤專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生的溝通能力培養(yǎng)幾乎處于空白。

3 如何提高腫瘤專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)效果

3.1 加強(qiáng)教師培訓(xùn)

首先應(yīng)提高腫瘤專(zhuān)業(yè)臨床教師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)修養(yǎng)，其次應(yīng)：（1）提高教師對(duì)醫(yī)患溝通重要性的認(rèn)識(shí)。醫(yī)患雙方掌握的醫(yī)學(xué)信息是不對(duì)稱(chēng)的，而部分教師自身卻對(duì)此認(rèn)識(shí)不夠，“見(jiàn)病不見(jiàn)人”的情況還普遍存，尚未轉(zhuǎn)變“以患者為中心”的理念，更缺乏對(duì)患者的人文關(guān)懷。醫(yī)患溝通雖是將醫(yī)學(xué)信息傳遞給患者和家屬，但也是醫(yī)患雙方情感的交流。如果忽視患者心理和情感的需求，缺乏對(duì)患者關(guān)懷，則難以達(dá)到醫(yī)患溝通目的。（2）提高教師的溝通技巧，注重中國(guó)禮儀和習(xí)俗。俗話(huà)說(shuō)“良言一句三冬暖，惡語(yǔ)傷人六月寒”，腫瘤患者與自己醫(yī)生的交往往往長(zhǎng)達(dá)幾年，更需要醫(yī)生的鼓勵(lì)、理解、關(guān)心來(lái)增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，更好地配合醫(yī)生堅(jiān)持治療。醫(yī)生如果沒(méi)把握好說(shuō)話(huà)的語(yǔ)氣、聲調(diào)、面部表情和姿勢(shì)，忽略溝通對(duì)象和所在場(chǎng)合，對(duì)患者使用過(guò)于專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)而又不作耐心講解說(shuō)明，則溝通變成了單向信息傳遞，而不是雙向、互動(dòng)的。（3）提高教師的業(yè)務(wù)能力。腫瘤專(zhuān)業(yè)的研究進(jìn)展較其他醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)發(fā)展更快，知識(shí)更新可謂日新月異，教師不加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，則不能對(duì)患者全面系統(tǒng)評(píng)估和介紹診療方案、治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)意外、疾病的預(yù)后情況，也不可能滿(mǎn)意地解答患方所提出的疑問(wèn)，難以獲得患方的信任，從而影響了溝通效果。加強(qiáng)腫瘤專(zhuān)業(yè)教師的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高教師自身修養(yǎng)，使其自覺(jué)為創(chuàng)造“合作型的醫(yī)患關(guān)系”而努力，才能提高教師的醫(yī)患溝通能力教學(xué)水平。

3.2 設(shè)置腫瘤專(zhuān)業(yè)特色的醫(yī)患溝通見(jiàn)習(xí)課

醫(yī)患溝通具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，教材中的理論要先融入到醫(yī)生的醫(yī)德理念中，對(duì)患者的需求給予關(guān)心和理解，再加上交談的技巧和禮儀，才能達(dá)到有效溝通，這其中包括了語(yǔ)言溝通和非語(yǔ)言溝通。學(xué)生需直接觀察和模仿教師與患者溝通時(shí)的言談舉止和與患者的互動(dòng)過(guò)程，才能更好地掌握醫(yī)患溝通的要領(lǐng)。因此，學(xué)校應(yīng)在完成醫(yī)患溝通的教材內(nèi)容后，安排3～5次臨床見(jiàn)習(xí)，特別是腫瘤專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)生更應(yīng)安排前述的各種腫瘤專(zhuān)業(yè)特色的醫(yī)患溝通情景見(jiàn)習(xí)課。學(xué)生不僅可現(xiàn)場(chǎng)觀看和感受，還可直接參與溝通過(guò)程。教師可在見(jiàn)習(xí)課中有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生與學(xué)生、學(xué)生與患者進(jìn)行討論，幫助學(xué)生學(xué)會(huì)觀察和理解患者的需求、想法、感受，同時(shí)也可讓學(xué)生幫助患者去理解醫(yī)生解釋說(shuō)明的溝通內(nèi)容，學(xué)生通過(guò)討論和參與就非常容易理解怎樣的溝通才是信息雙向交流，才算有效溝通。一堂好的見(jiàn)習(xí)課，不僅可幫助學(xué)生將醫(yī)患溝通的理論應(yīng)用于實(shí)際，而且還增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，更重要的是較快地提高了他們的醫(yī)患溝通能力，具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。

3.3 引進(jìn)國(guó)外各類(lèi)醫(yī)患溝通能力的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)外醫(yī)學(xué)院校早已經(jīng)建立起行之有效、通俗易懂的評(píng)價(jià)體系，大多能客觀評(píng)估學(xué)生的溝通能力，值得國(guó)內(nèi)借鑒。常用的評(píng)價(jià)量表有USMLE量表[3]、利物浦醫(yī)生溝通能力評(píng)價(jià)量表（Liverpool Communication Skills As sessment Scale，LCSAS）[4]、卡爾加里劍橋觀察指南（the Calgary Cambridge Observation Guide）[5]、卡拉馬祖共識(shí)申明（Kalamazoo Consensus Statement，KCS）[6]、AACS（Amsterdam attitude and communication scale）量表[7]等。這些評(píng)價(jià)表已經(jīng)逐步被國(guó)內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校引入，通過(guò)應(yīng)用后證明對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)生的溝通能力培養(yǎng)均有不同程度效果，相對(duì)應(yīng)用和研究較多的是SEGUE（SEGUE Framework）量表。SEGUE量表是由美國(guó)西北醫(yī)科大學(xué)Gregory Makoul等人[1]于2001年編制，主要用于美國(guó)醫(yī)學(xué)生溝通能力評(píng)估。SEGUE量表包括5個(gè)維度25個(gè)子項(xiàng)目，5個(gè)維度即準(zhǔn)備（set the stage）、采集信息（elicit information）、提供信息（give information）、理解患者（understand the patient s perspective）、結(jié)束問(wèn)診（end the encounter），5個(gè)維度的首字母組成SEGUE。SEGUE量表的25個(gè)子項(xiàng)目的排列順序與我們臨床醫(yī)患溝通的實(shí)踐過(guò)程基本一致，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單，易于掌握，目前已成為北美地區(qū)培訓(xùn)和評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生溝通技能最常用的指標(biāo)體系，具有很高一致性系數(shù)和測(cè)量者間信度效度，適用性強(qiáng)，可用于教學(xué)、評(píng)價(jià)以及科研。2006年中國(guó)醫(yī)科大學(xué)首次引進(jìn)該量表并進(jìn)行中文版修訂與試用[8]。國(guó)內(nèi)學(xué)者如蔣袆[9]、汪軼等[10]嘗試應(yīng)用此量表來(lái)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生溝通能力，認(rèn)為應(yīng)用SEGUE量表來(lái)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的溝通能力效果良好，學(xué)生進(jìn)步明顯。該文更推薦腫瘤專(zhuān)業(yè)醫(yī)患溝通教學(xué)首選此評(píng)價(jià)表，簡(jiǎn)單明了，內(nèi)容全面，易于學(xué)習(xí)和應(yīng)用，而且可同時(shí)讓旁觀學(xué)生、考查教師、現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)家、溝通患者對(duì)應(yīng)試者進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)表的最大優(yōu)點(diǎn)就是將醫(yī)患溝通的理論知識(shí)變成具體可實(shí)施的細(xì)則，教師和學(xué)生都有統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)生可自我評(píng)估，了解自己溝通過(guò)程中的不足，利于學(xué)生更快地進(jìn)步。

如何進(jìn)一步提高腫瘤專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)效果還需做更多工作，比如：（1）目前我國(guó)應(yīng)用的評(píng)價(jià)量表都是從國(guó)外引進(jìn)的，盡管在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生中通過(guò)了信度、效度、一致性等方面的評(píng)估，但如果能研究出國(guó)內(nèi)自己的醫(yī)學(xué)生評(píng)價(jià)量表，更加符合中國(guó)人的文化禮儀和意識(shí)形態(tài)，肯定具有更強(qiáng)的適用性。（2）可根據(jù)腫瘤專(zhuān)業(yè)的特色細(xì)化出腫瘤專(zhuān)業(yè)的醫(yī)患溝通評(píng)價(jià)量表，可更好地促進(jìn)腫瘤專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生溝通水平的提高。這些工作都有待于醫(yī)方、患方、校方三方都共同提高對(duì)醫(yī)患溝通重要性的認(rèn)識(shí)程度，某一方缺位都會(huì)影響這些工作的開(kāi)展和完善。

參考文獻(xiàn)

[1] 哥本哈根（1999年10月）.世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)（WFME）本科生醫(yī)學(xué)教育國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目組的中期報(bào)告[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)教育分冊(cè)，2001，22（4）：1-8.

[2] 彭麗，冉素絹.醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通課程教學(xué)設(shè)計(jì)現(xiàn)狀和反思[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（25）：2594-2595.

[3] Makoul G.The SEGUE Framework for teaching and assessing communication skills[J].Patient Educ Couns，2001，45（1）：23-34.

[4] Humphries GM，Kaney S.The Liverpool Biref Assessment System for Communication Skills in the making of doctors [J].Adv Health Sci Educ Theory Pract，2001，6（1）：69-80.

[5] Kurtz SM，Silverman JD.The Calgary-Cambridge Referenced Observad on Guides：naaid to deifning the curriculum and organizing the teaching in communicaiton training programmes[J].Med Educ，1996，30（2）：83-89.

[6] Participantsin the Bayer.Fetzer Conference on Physician-Patient Communication in Medical Education.Essentila Elements of Communication in Medical Encounters：The Kalamazoo Consensus Statement[J].Acad Med，2001，76（4）：390-393.

[7] J.C.J.M.DE HAES，F(xiàn).J.OORT & R.L.HULSMAN. Summative assessment of medical studentsCommunication skills and Professional attitudes through observation in c1inical practice[J].Medical Teaeher，2005，27（7）：583-589.

[8] 李娟.用SEGUE量表對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)的研究[D].沈陽(yáng)：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，2008.

[9] 蔣袆，陳俊國(guó)，黃義娟，等.重慶市全科醫(yī)師人文執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)評(píng)價(jià)與分析[J]預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇，2011，17（5）：299-401.

[10] 汪軼，唐彧，何艷，等.醫(yī)患溝通教育在口腔臨床實(shí)習(xí)中的作用[J].上?？谇会t(yī)學(xué)，2012，21（4）：474-477.