楊學(xué)橋，王銘，劉會欣，李海濱，潘洪閣，劉躍森，劉紅，牟洪濤，李秀茹，蘇艷，馮海鵬，劉海青，馬亮，趙延通

(1.河北省青縣人民醫(yī)院骨一科，河北 青縣 062650；2.河北省青縣人民醫(yī)院麻醉科，河北 青縣 062650；3.河北省青縣人民醫(yī)院放射科，河北 青縣 062650)

徒手牽引復(fù)位PFNA-Ⅱ內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折

楊學(xué)橋1，王銘1，劉會欣1，李海濱1，潘洪閣1，劉躍森2，劉紅2，牟洪濤2，李秀茹2，蘇艷2，馮海鵬2，劉海青2，馬亮3，趙延通3

(1.河北省青縣人民醫(yī)院骨一科，河北 青縣 062650；2.河北省青縣人民醫(yī)院麻醉科，河北 青縣 062650；3.河北省青縣人民醫(yī)院放射科，河北 青縣 062650)

股骨粗隆間骨折常見于老年人。由于老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，長期臥床保守治療易出現(xiàn)并發(fā)癥，死亡率高達(dá)15%～20%，手術(shù)治療是目前公認(rèn)的首選治療方法[1]?？偨Y(jié)自2010年7月至2013年6月采用仰臥位徒手牽引閉合復(fù)位PFNA-Ⅱ內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折35 例，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者35 例，其中男19 例，女16 例；年齡58～98 歲，平均75 歲。受傷原因：均為跌倒摔傷。骨折類型按Evans分型，Ⅰ型3 例，Ⅱ型12 例，Ⅲ型10 例，Ⅳ型8 例，Ⅴ型2 例。內(nèi)科合并癥：心血管系統(tǒng)疾病16 例(主要為高血壓病、冠心病、高脂血癥)，呼吸系統(tǒng)疾病7 例，糖尿病6 例，腦梗塞或腦梗塞后遺癥3 例?；颊遆線片或骨密度檢查均有不同程度骨質(zhì)疏松。所有患者均在傷后48 h內(nèi)手術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 急診完善常規(guī)術(shù)前檢查，邀請相關(guān)內(nèi)科、麻醉科會診處理，降低麻醉及圍手術(shù)期風(fēng)險。評估患者全身情況，既往病史與系統(tǒng)回顧、麻醉與手術(shù)風(fēng)險。在骨盆及股骨近端正側(cè)位X線片及CT上測量頸干角、前傾角及股骨髓腔內(nèi)徑，并與健側(cè)對比。術(shù)前0.5～1 h輸入抗生素?；颊甙疵绹樽磲t(yī)師協(xié)會評分(American society of anesthesiology，ASA)[2]，將健康情況分為三種狀態(tài)：健康(ASA Ⅰ、Ⅱ級)、一般健康(ASA Ⅲ級)、健康惡化(ASA Ⅳ、Ⅴ級)，該組患者均為ASA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。

1.3 手術(shù)方法 采用髂筋膜間隙阻滯+連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。仰臥位，患側(cè)臀下墊軟枕。徒手牽引，C型臂監(jiān)視骨折端復(fù)位成功，助手維持體位。作股骨大粗隆上方縱切口，長3～5 cm，切開皮下筋膜，鈍性分離臀中肌止點，手指觸摸股骨大粗隆最高點偏內(nèi)側(cè)作為進(jìn)針點，插入導(dǎo)針，透視下導(dǎo)針完全位于髓腔內(nèi)，擴(kuò)髓，輕輕旋入PFNA-Ⅱ主釘，切勿暴力操作，以免導(dǎo)致骨折錯位或醫(yī)源性骨折。調(diào)整主釘深度，安裝瞄準(zhǔn)器打入1枚導(dǎo)針，正位X線片透視導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3工作通道，雙髖重疊側(cè)位X線片透視導(dǎo)針位于股骨頸正中。導(dǎo)鉆打開股骨外側(cè)皮質(zhì)，導(dǎo)針引導(dǎo)下?lián)羧肼菪镀?，螺旋刀片尖端位于股骨頭軟骨下5～10 mm，鎖定螺旋刀片，安裝遠(yuǎn)端1枚靜態(tài)/動態(tài)鎖釘。再次透視常規(guī)正位、蛙式位(屈髖屈膝，患肢外旋與手術(shù)臺呈30°角)，證實骨折端位置滿意，固定牢固后，安裝尾帽，沖洗，放置引流管，縫合，術(shù)畢。

1.4 術(shù)后處理及康復(fù) 術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染。麻醉消退后即開始股四頭肌等長收縮及“踝泵”練習(xí)，患肢纏彈力繃帶，應(yīng)用下肢靜脈泵，并鼓勵坐起，鼓勵咳嗽、咯痰、深呼吸?？鼓桨福旱头肿痈嗡剽}2500IU，術(shù)后6h開始，皮下注射1 次；術(shù)后第1天開始，低分子肝素鈣5000IU，皮下注射，1 次/d；至術(shù)后2周。術(shù)后24 h撤引流管。術(shù)后第1、3天監(jiān)測血常規(guī)，評估隱性失血量。術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后2周，扶雙拐下地行走，根據(jù)骨骼質(zhì)量、骨折類型和復(fù)位情況決定患肢負(fù)重時間。術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查X線片，骨痂生長、骨折線消失后完全負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間25～65min，平均37min。術(shù)中出血平均為90 mL。術(shù)后譫妄3 例，實驗室及顱腦CT等影像學(xué)檢查無特異性表現(xiàn)，未做特殊治療，加強護(hù)理3 d后恢復(fù)正常。35 例均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8個月。所有患者骨折端均一期愈合，未發(fā)生髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥。髖關(guān)節(jié)Harris評分評定，優(yōu)15 例，良17 例，差3 例，優(yōu)良率達(dá)91.4%。其中髖關(guān)節(jié)Harris評分為差的3 例均為術(shù)前即存在腦梗塞或腦梗塞后遺癥。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 股骨粗隆間骨折術(shù)前X線片

3 討 論

我國每年發(fā)生髖部骨折的患者大約有100萬，大多為老年患者，且發(fā)病率有明顯上升趨勢，在2002—2006年髖部骨折發(fā)生率大約每年增長10%[3]。老年股骨粗隆間骨折，傳統(tǒng)保守治療并發(fā)癥多、死亡率高，而且易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、髖關(guān)節(jié)功能障礙等情況，早期手術(shù)治療已被廣大醫(yī)師所接受。

臨床上應(yīng)用的手術(shù)方案很多，目前常用的髓外固定系統(tǒng)包括動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、動力髁螺釘(dynamic condyles screw，DCS)、微創(chuàng)固定系統(tǒng)(less invasive stabilization system，LISS)等。髓內(nèi)系統(tǒng)包括Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)等。Sahin等研究表明，PFNA是治療老年股骨粗隆間骨折首選的內(nèi)固定方法，尤其是對不穩(wěn)定骨折或伴骨質(zhì)疏松的骨折，能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥。PFNA-Ⅱ型于2009年6月推出應(yīng)用于亞洲，是針對亞洲人股骨解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計的解剖型髓內(nèi)釘，主釘外側(cè)的削平技術(shù)減小了插入時和術(shù)后對外側(cè)壁的壓力，5°的外偏角和更高的外偏點確保主釘遠(yuǎn)端位于髓腔正中，股骨近端可保存更多外側(cè)皮質(zhì)，減少了該處劈裂的風(fēng)險，降低了術(shù)后大腿疼痛及股骨干骨折發(fā)生率。螺旋刀片直徑減小2 mm，刀片尾部變薄，改為低切跡設(shè)計，尾部突出骨面程度減輕，減少了術(shù)后對軟組織的刺激。擴(kuò)髓開口時由原來的硬鉆改為軟鉆，避免了使用硬鉆擴(kuò)髓時導(dǎo)針折斷及股骨近端皮質(zhì)破壞的可能。

圖3 自制萬向尾帽改錐大體照

傳統(tǒng)的PFNA操作方法是牽引床牽引復(fù)位，需C型臂正位及穿襠側(cè)位進(jìn)行術(shù)中透視，反復(fù)變換C型臂位置、擺放體位及安裝牽引床，延長了時間，增加了出血量及手術(shù)風(fēng)險。鑒于此，筆者采用仰臥位、徒手牽引復(fù)位以及C型臂正位及雙髖重疊側(cè)位進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測來完成手術(shù)，節(jié)省了術(shù)前擺放體位、安裝牽引床以及術(shù)中推動及反復(fù)操作C型臂的時間，也減少了出血量?；颊咝g(shù)中體位舒適，利于麻醉操作、監(jiān)測生命體征，減少了搬動及變換體位頻次，減少了對患者的手術(shù)刺激，故而降低了麻醉風(fēng)險及并發(fā)癥。

手術(shù)經(jīng)驗及注意事項：a)患側(cè)髂筋膜間隙阻滯麻醉起效后，再側(cè)臥位進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉，降低了麻醉操作過程中患者變換體位時引起的骨折端痛感刺激，消除緊張情緒，利于麻醉操作和維持生命體征平穩(wěn)。b)仰臥位，常規(guī)消毒、鋪單，小腿及足部無菌單巾包裹，貼單袋護(hù)膚膜。貼膜前術(shù)區(qū)再次碘伏消毒，預(yù)防感染。c)軀干術(shù)前固定牢固，助手徒手牽引，使患足內(nèi)旋，C型臂透視確認(rèn)骨折解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位。對于復(fù)位困難的骨折類型，可在有限切開的情況下置入復(fù)位器械來維持復(fù)位。小粗隆不必強行復(fù)位固定，因為髖關(guān)節(jié)的負(fù)荷通過髓內(nèi)釘傳導(dǎo)，而不經(jīng)過股骨內(nèi)側(cè)小粗隆。d)C型臂正位及雙髖重疊側(cè)位片，可清晰分辨骨折端復(fù)位情況。投照方法：將C型臂X線機(jī)影像增強管及球管用無菌單巾袋封好，推入手術(shù)床下，C型臂中軸線與手術(shù)床中軸線呈90°，盡量使患側(cè)貼近影像增強管，透視可顯示正位圖像；將C型臂向健側(cè)傾斜90°，透視可顯示雙髖重疊側(cè)位片。無牽引床固定便于復(fù)位后患肢與軀干內(nèi)收10°～15°，利于主釘插入。e)進(jìn)針點：大粗隆最高點偏內(nèi)側(cè)。經(jīng)驗豐富者可用手指觸摸進(jìn)針點，以減小手術(shù)切口。導(dǎo)針完全進(jìn)入髓腔是操作的關(guān)鍵。選擇柔軟度適中的導(dǎo)針鈍頭徒手插入，頂住內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)后旋轉(zhuǎn)導(dǎo)針，可感覺導(dǎo)針順著內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)邊緣滑入髓腔的突破感。f)無壓擴(kuò)孔：PFNA-Ⅱ的彈性開口鉆擴(kuò)孔，擴(kuò)孔充分，否則插入主釘時易引起斷端分離。g)選擇合適主釘，術(shù)前仔細(xì)評估股骨髓腔的橫徑及前后徑，避免主釘過粗，導(dǎo)致的強行插入出現(xiàn)骨折端分離及醫(yī)源性股骨干骨折。主釘插入時需均勻用力。骨質(zhì)疏松患者無需擴(kuò)髓而直接選用比術(shù)前測量股骨髓腔直徑小約1 mm的主釘。h)根據(jù)股骨頸內(nèi)骨密度及骨小梁的分布特點，螺旋刀片應(yīng)該位于股骨頸正位中下1/3處，側(cè)位在股骨頸正中處，這樣螺旋刀片的把持力量最大，術(shù)后不易發(fā)生切割性松動。i)置入螺旋刀片時尖端離股骨頭軟骨下5～10 mm，尖頂距(tip-apex distance，TAD)小于25 mm，縱軸與股骨頸夾角小于20°是獲得療效滿意的有效措施[4]。j)術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)骨折端非常不穩(wěn)定，再打入螺旋刀片之前可以多打入1枚導(dǎo)針防止股骨頭、頸部的旋轉(zhuǎn)，因為螺旋刀片打入時是螺旋前進(jìn)的，可能造成股骨頭的旋轉(zhuǎn)移位。k)由于軀干及髂骨的阻擋，改錐縱軸往往不能與主釘縱軸完全一致，尤其是肥胖患者，而出現(xiàn)安裝尾帽困難，浪費時間。筆者的經(jīng)驗是選用自制萬向球頭改錐(見圖3)或手持尾帽徒手緩慢擰入幾扣后再用普通改錐擰緊。l)PFNA-Ⅱ安裝完畢后，再次C型臂透視確認(rèn)時采取常規(guī)正位和蛙式位，清晰了解骨折端復(fù)位及內(nèi)置物位置、形態(tài)，既縮短了手術(shù)時間，又可被動活動髖關(guān)節(jié)檢查骨折端穩(wěn)定情況。m)術(shù)后譫妄3 例，實驗室及顱腦CT等影像學(xué)檢查無特異性表現(xiàn)，經(jīng)保守治療后痊愈。分析原因：3 例譫妄患者均為80 歲以上，其與環(huán)境改變、術(shù)前緊張、感染、代謝障礙、疼痛、術(shù)后特殊體位、麻醉用藥及手術(shù)刺激等諸多因素有關(guān)。術(shù)后譫妄應(yīng)注意患者防護(hù)，避免造成外傷性骨折；邀請相關(guān)科室會診，進(jìn)行心理干預(yù)，減少刺激，密切注意生命體征及精神狀態(tài)變化。必要時給以藥物治療，其目的是鎮(zhèn)靜、控制精神狀態(tài)、改善睡眠。n)抗骨質(zhì)疏松方案：使用鮭魚降鈣素。方法：第1周，50 IU，肌注，每日1 次；第2周開始，50 IU，肌注，隔日1 次；第3周開始，50 IU，肌注，每周1次；注射20 針為一療程。期間口服鈣劑，定期復(fù)查血鈣含量。o)臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視PFNA微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期的隱性失血。隱性失血的不良因素有：影響切口愈合，增加心臟負(fù)擔(dān)，增加臥床并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)效果。孫海波等[5]認(rèn)為術(shù)后3 d內(nèi)隱性出血迅猛，術(shù)后5 d盡管有的患者有繼續(xù)出血的可能，但出血速度已明顯減慢。所以術(shù)后第1、3天血常規(guī)中的血紅蛋白應(yīng)當(dāng)作為是否輸血的標(biāo)準(zhǔn)，另外，還要考慮患者的年齡及心血管疾病等因素，若血紅蛋白小于80 g/L，應(yīng)及時輸血，避免出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

采用仰臥位徒手牽引閉合復(fù)位PFNA-Ⅱ內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折，擺放體位及手術(shù)時間大大縮短，操作簡便，定位準(zhǔn)確，患者術(shù)中出血少，體位舒適，術(shù)后并發(fā)癥少，能使患者早期下床活動，臨床效果滿意，值得推廣。

[1]張殿英，姜保國，傅中國.防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子間骨折的初步療效分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2007，23(2)：91-93.

[2]Wolters U，Wolf T，Stützer H，etal.ASA classification and peri-operative ariables as predictors of postoperative outcome[J].Br J Anaesth，1996，77(2)：217-222.

[3]Xia WB，He SL，Xu L，etal.Rapidly increasing rates of hip fracture in Beijing China[J].J Bone Miner Res，2012，27(1)：125-129.

[4]侯勇洋，龐施義，莊志杰，等.影響股骨粗隆間骨折術(shù)后療效的相關(guān)因素分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(12)：1061-1063.

[5]孫海波，彭阿欽，張萬龍，等.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折隱性失血量相關(guān)性分析[J].實用骨科雜志，2014，20(7)：600-603.

2014-12-10

楊學(xué)橋(1969- )，男，副主任醫(yī)師，河北省青縣人民醫(yī)院骨一科，062650。