顧昊，巨積輝

(1.太倉市中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇 太倉 215400；2.蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院手外科，江蘇 蘇州 215104)

指端動脈弓以遠單根動脈吻合微指尖再植

顧昊1，巨積輝2

(1.太倉市中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇 太倉 215400；2.蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院手外科，江蘇 蘇州 215104)

目的 介紹通過吻合指端動脈弓以遠的單根動脈行微指尖再植的方法。方法 通過游離指端動脈弓，在高倍顯微鏡下只吻合單根指端分支動脈，再植微指尖20 例23 指。其中男性15 例，女性5 例；年齡18～59 歲，平均30.15 歲。20 例23 指中，拇指8 指，示指7 指，中指5 指，環(huán)指2 指，小指1 指；剪板機傷4 例5 指，刀切割傷7 指，切紙機傷4 指，沖床傷2 例3 指，刨床傷2 例3 指，咬傷1 指。離斷平面均在指腹掌側(cè)羅紋中心以遠。結(jié)果 再植23 指全部成活。隨訪時間6～38個月，指尖外形佳，指腹飽滿圓潤，指體無明顯萎縮，指甲生長平整，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)活動度平均65°，兩點分辨覺為2.2～6.5 mm。結(jié)論 游離指端動脈弓的方法為微指尖再植提供一個有效的手術(shù)方法和思路，臨床效果滿意。

微指尖；動脈弓；再植；顯微外科

指尖部位是手指最特殊的感知部位，手的精細功能與指尖功能密切相關(guān)，精細儀器的操作依靠指尖發(fā)揮作用，同時患者往往也出于社交和心理上的需求，尤其對于年輕未婚女性尤為明顯，大部分指尖離斷患者要求再植的欲望極為強烈[1]。再植的首選方法當是努力建立和恢復(fù)離斷指尖的生理血液循環(huán)，但往往找不到可供吻合的指掌側(cè)靜脈，無法建立正常的靜脈回流。2004年2月至2012年5月，對20 例23指指尖離斷患者，僅通過游離近端的指端動脈弓與離斷微指尖的1條動脈吻合行再植，再植指外形、功能恢復(fù)良好，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20 例，男性15 例，女性5 例；年齡18～59 歲，平均30.15 歲。共計23 指，其中拇指8 指，示指7 指，中指5 指，環(huán)指2 指，小指1 指。剪板機傷4 例5 指，刀切割傷7 指，切紙機傷4 指，沖床傷2 例3 指，刨床傷2 例3 指，咬傷1 指。離斷平面均在指腹掌側(cè)羅紋中心以遠。

1.2 手術(shù)方法 徹底清創(chuàng)：手術(shù)中指總神經(jīng)阻滯、指根部橡皮筋環(huán)扎止血，常規(guī)采用“雙三、一卷”的方式(即刷三遍、泡三遍、清創(chuàng)“卷地毯”)進行[2]。由于指尖微小，術(shù)中清創(chuàng)強調(diào)在手術(shù)顯微鏡下進行，既徹底清創(chuàng)又不致過多切除健康組織。清創(chuàng)是斷指再植手術(shù)順利進行的第一步，不徹底的清創(chuàng)易繼發(fā)創(chuàng)口感染影響再植成功。清創(chuàng)不僅能有效地防止感染，而且能為后續(xù)進一步治療創(chuàng)造條件。離斷指體遠端行鏡下清創(chuàng)時，按一定順序提起指腹側(cè)組織并確認無血管后一點點剪除，按順序逐層清創(chuàng)，一般都可以尋找到血管，本組均在指腹側(cè)中央近指骨附近尋找到動脈。在斷指近端仍采用按順序逐層清創(chuàng)的方法，尋找到動脈弓的小分支后沿該分支向近端游離，尋找到該分支在動脈弓的起始處，保留該分支與動脈弓的連續(xù)性，結(jié)扎切斷動脈弓的另一側(cè)，將動脈弓向指腹對側(cè)游離并結(jié)扎切斷沿途小分支，直到該血管有足夠的長度供吻合并標記。有文獻[3]提到要剔除微指尖內(nèi)的指骨，這樣可以減少微指尖的需血量，以提高組織對缺血、缺氧耐受。本組所有病例中只對微指尖指骨斷端碎屑進行修整，沒有加以短縮和剔除。微指尖的指骨可以對留存的甲床提供支撐，同時妥善固定后利于指體的解剖對接，在吻合血管時提供可靠的穩(wěn)定作用，方便調(diào)節(jié)血管的長度，利于防止血管扭曲和過于緊張。術(shù)中發(fā)現(xiàn)大部分可供吻合的分支動脈就位于指骨掌側(cè)，和骨膜關(guān)系密切，剔除指骨誤傷血管的機會較大。

以1 枚7號注射器針頭逆行沿微指尖髓腔擰旋鉆出到指端后，再用另外1 枚7號注射器針頭把針尖插到前一針頭的針孔中，邊推邊進到微指尖骨內(nèi)與近端指骨固定(注意夾閉針尾)?？p合甲床(指甲拔除)，以12/0縫線在16倍鏡下吻合動脈。13 指吻合了1 條指神經(jīng)，6 指吻合了2 條指神經(jīng)，4 指未找到可吻合的指神經(jīng)。

1.3 術(shù)后處理

1.3.1 常規(guī)處理 臥床抬高患肢休息10 d；病房室溫控制在20～25℃；患手予以60 W的側(cè)照燈24 h保溫，燈距保持在60～80 cm；使用抗生素3 d。罌粟堿30 mg肌內(nèi)注射，每6 h 1 次使用3 d，每8 h 1 次使用2 d，每天2 次使用2 d；低分子右旋糖苷500 mL每天2次靜脈滴注3 d后改每天1 次繼續(xù)使用3 d；長春西丁20 mL加入補液中靜脈滴注6 d；口服腸溶阿司匹林片和潘生丁片。

1.3.2 肝素使用 術(shù)后常規(guī)使用肝素3 d[4]，每天以肝素6 250 U+生理鹽水20 mL靜脈推注，每6 h 1 次。肝素使用過程中注意密切觀察傷口出血情況及女性患者月經(jīng)期情況。

1.3.3 血運觀察及處理 因再植微指尖組織塊較小，不能用常規(guī)方法觀察血運變化[4]，使用滅菌牙簽來幫助觀查再植指尖的血運變化。術(shù)后常規(guī)以生理鹽水500 mL+肝素12 500 U配成肝素鹽水，使用時以10 mL注射器抽取肝素鹽水浸濕無菌棉球濕敷創(chuàng)面和甲床。觀察微指尖的色澤變化時避免在強光下進行，再植指尖組織塊顏色微紅表示血運良好，蒼白或者灰白、張力偏低、溫度下降表示動脈供血不足。給予傷口換藥、罌粟堿局部注射、保暖解痙處理后癥狀不緩解時要考慮動脈栓塞，適時行危象探查；顏色暗紅或青紫、張力偏高提示組織靜脈血淤滯，需要促進甲床和傷口滲血，一般以肝素鹽水濕敷、注射器針尖輕輕撓刮甲床、拆除部分縫線、以牙簽輕柔按摩微指尖等處理后多能有所緩解靜脈血的淤滯，經(jīng)過上述處理癥狀無好轉(zhuǎn)的，要考慮指端小切口放血。

2 結(jié) 果

本組20 例23 指術(shù)后全部成活。3 例術(shù)后出現(xiàn)動脈危象，2 例采用藥物治療后緩解；1 例未緩解行手術(shù)探查，見動脈吻合口血栓形成，經(jīng)去除血栓再重新吻合后通血良好，之后未再出現(xiàn)危象，手指成活。6 例出現(xiàn)再植微指尖內(nèi)組織靜脈血淤滯，4 例經(jīng)處理后緩解，2 例再植指體行小切口放血。1 指放血后指體組織靜脈血淤滯緩解明顯，放血3 d；1 指共放血6 d，指體色澤暗紫改善不明顯，3周后脫痂后見指體成活。隨訪時間6～38個月，指尖外形均佳，指腹飽滿圓潤，指體無明顯萎縮，指甲生長近平整，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)活動度平均65°，兩點分辨覺為2.2～6.5 mm，感覺測定為S3～S4級。Tamai[5]評分為66～98 分，其中優(yōu)18 例，良2 例，優(yōu)良率為100%。

典型病例為一19 歲男性患者，因“右中指壓板機所傷致指尖離斷1 h余”入院。查體：右中指指尖部(指腹羅紋中心以遠)完全離斷(見圖1)，傷指出血疼痛，創(chuàng)緣尚整齊，離斷指污染不嚴重，指體無明顯皮下瘀斑，創(chuàng)緣尚整齊，X線檢查示末節(jié)指骨遠端骨折。入院后完善術(shù)前準備，在指總神經(jīng)阻滯、指根部橡皮筋環(huán)扎止血、16倍顯微鏡下行清創(chuàng)術(shù)，在離斷指的緊貼指骨掌側(cè)尋找到1 個動脈，尋找到2 根神經(jīng)分支分別標記，遠端未找到可供吻合的靜脈，以7號注射器針頭固定指骨，縫合甲床(拔除指甲)。游離近端的指端動脈弓，結(jié)扎沿途分支，血管清創(chuàng)后調(diào)節(jié)好長度，以12-0線吻合動脈6 針，以12-0線分別吻合2 根神經(jīng)4 針。術(shù)后使用肝素3 d，甲床肝素鹽水濕敷，術(shù)后1 周見再植指血運良好(見圖2)，12 d拆線，指體存活。術(shù)后2年獲得隨訪，再植指功能外形恢復(fù)滿意(見圖3)。

圖1 患者術(shù)前大體照可見右中指指尖部完全離斷

圖2 術(shù)后1周再植指體大體照

圖3 術(shù)后2年再植手指恢復(fù)情況

3 討 論

3.1 微指尖的概念 指尖離斷的分型國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標準[1]。本組病例指尖離斷當屬Yamano[6]指尖離斷分型中的Ⅲ區(qū)Ⅱ型：為指動脈遠側(cè)掌橫弓以遠的區(qū)域。在范啟申等[7]指尖分型中屬于Ⅲ型：為指甲中段以遠離斷。在田萬成等[8]的指尖損傷分型中屬于Ⅱ型：為指甲中段以遠離斷。王凱等[3]把這種類型離斷的指體稱為微指尖，較為形象直觀。

3.2 游離指端動脈弓 唐繼全等[1]總結(jié)了國內(nèi)多位學(xué)者[7，9-10]對離體手指末節(jié)血管神經(jīng)解剖研究的發(fā)現(xiàn)：指甲半月線是指尖部兩側(cè)指固有動脈匯合形成指端動脈弓的體表投影，在指腹側(cè)指尖動脈弓的體表投影是羅紋中心；此處的動脈外徑為0.4～0.5 mm，并向遠端發(fā)出5 條分支于掌側(cè)，兩側(cè)各1條較細(外徑0.1～0.2 mm)，居中3條較粗(外徑0.2～0.3 mm)，在指甲上1/3以遠發(fā)出細支互相交匯，任何一條均可供吻合；指甲中段以遠指尖斷指很難找到指掌側(cè)皮下靜脈。該組病例所有離斷平面都在指腹羅紋中心以遠，也就是都在指端動脈弓的遠端。離斷的微指尖指體所含組織本來就不多，除創(chuàng)緣挫損失活組織外清創(chuàng)時應(yīng)該盡量保留，尤其是甲床組織，指骨也應(yīng)該盡量保留。如果按照常規(guī)再植方法予以短縮則對再植成功后的指體在功能和外形上影響很大，但不做短縮就很難保證吻合的指動脈弓發(fā)出分支動脈的質(zhì)量。在臨床實踐中采用游離指端動脈弓的方法就能在很大程度上保證了近端分支動脈的質(zhì)量和長度。由于是只吻合單根動脈，其再植成功的關(guān)鍵不但取決于嫻熟的顯微外科的技術(shù)，而且所吻合的動脈質(zhì)量尤為重要。游離指端動脈弓為再植提供足夠的近端血管長度并保證清創(chuàng)后的血管質(zhì)量，在本組全部23指都能再植成功起著非常重要的作用。

3.3 再植指體的供血機制 僅僅吻合1 根動脈行微指尖再植是一種非生理性供血的修復(fù)方式[1]，其成功的關(guān)鍵在于解決靜脈回流問題，術(shù)后需密切觀察血液循環(huán)，配合甲床放血或者指尖緣切口放血治療。周望高等[11]研究認為，指動脈側(cè)支回流能解決吻合單根動脈指尖再植術(shù)后早期非生理血液循環(huán)，是吻合單根動脈指尖再植成活的主要機制。楊中華等[12]報道，經(jīng)骨髓腔靜脈回流的指尖再植為斷指再植的靜脈回流提供了一個新的途徑。該組病例都盡量保留微指體中的指骨，骨髓腔的靜脈回流作用可能也起部分作用。微指尖組織較少，對缺血的耐受能力較強，低灌注狀態(tài)即可維持組織存活[13]。同時指尖部血管豐富，有著廣泛網(wǎng)狀交通支，血管再生能力強，斷面毛細血管生長快，3～5 d即可建立良好的側(cè)支循環(huán)，非生理性的靜脈回流很快被正常的、生理性的靜脈回流所替代[11]，再植指血液循環(huán)逐漸恢復(fù)正常。

3.4 再植指體感覺功能的恢復(fù) 陳銘銳等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在手指末節(jié)與指端動脈弓及其分支相伴行的指掌側(cè)固有神經(jīng)的分支橫徑與動脈稍粗，有修復(fù)條件。仔細修復(fù)神經(jīng)盡可能恢復(fù)指尖部的感覺在該組病例中意義重大。本組病例中有4 指術(shù)中離斷指體未能尋找到可供吻合的指神經(jīng)，術(shù)中將近端的指神經(jīng)稍游離作種植處理，患指的感覺功能恢復(fù)良好，再植指體也沒有明顯萎縮。分析可能與以下因素有關(guān)：a)在指端動脈弓以遠處的指神經(jīng)呈較細較密的樹枝狀分布，在清創(chuàng)時注意保護健康組織，縫合指腹組織時注意盡量的解剖對接，這有助于細密的神經(jīng)分支對合，有利于神經(jīng)的修復(fù)。b)本組病例吻合1根動脈后對再植指體有一定的血液灌注，這就為血液中的各種炎性介質(zhì)順利到達再植指體參與其神經(jīng)血管的再生修復(fù)創(chuàng)造了條件[15]，特別是巨噬細胞釋放的刺激雪旺細胞分裂的物質(zhì)，及其對生長因子的影響及誘導(dǎo)和促進神經(jīng)組織再生修復(fù)，這也許是吻合血管的再植比原位縫合的指體在感覺和外形上恢復(fù)要滿意的一個可能原因。

3.5 方法的優(yōu)缺點 游離指端動脈弓為微指尖再植提供足夠的血管長度并保證清創(chuàng)后的血管質(zhì)量，對再植成功起著非常重要的作用，同時也為該病例組所屬類型的微指尖再植提供一個有效的手術(shù)方法和思路。該方法對條件要求不高，適合在基層醫(yī)院推廣。缺點：由于建立的是非生理性血液循環(huán)，微指尖再植后血運的觀察需要豐富的經(jīng)驗，術(shù)后肝素的使用及甲床和創(chuàng)面滲血觀察和處理使得術(shù)后護理工作量比較大。

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1008-5572(2015)06-0543-04

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2014-09-26

顧昊(1974- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省太倉市中醫(yī)醫(yī)院骨科，215400。