杜發(fā)會，肖延河，楊慎璽

(江蘇省沛縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 沛縣 221600)

鎖定接骨板治療鎖骨近端骨折

杜發(fā)會，肖延河，楊慎璽

(江蘇省沛縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 沛縣 221600)

目的 評價使用帶外側(cè)延伸部的鎖定接骨板內(nèi)固定治療鎖骨近端骨折的療效。方法 自2011年7月至2013年9月收治鎖骨近端骨折患者16 例，男9 例，女7 例；年齡23～58 歲，平均40.1 歲。鎖骨近端骨折按Edinburg分型，1A1型2 例，1A2型7 例，1B1型5 例，1B2型2 例?；颊呔褂脦鈧?cè)延伸部的鎖定接骨板治療并進行隨訪以評價其療效。結(jié)果 15 例患者獲得隨訪，1 例失訪，隨訪時間0.5～1.4年，平均10個月。15 例患者骨折全部愈合，骨折對位及內(nèi)固定良好，未見松動斷裂等并發(fā)癥。根據(jù)Rockwood評分，優(yōu)10 例，良3 例，可2 例，優(yōu)良率為86.7%。結(jié)論 運用帶外側(cè)延伸部的鎖定接骨板內(nèi)固定治療鎖骨近端骨折療效良好，固定可靠，可以早期功能鍛煉，術(shù)后并發(fā)癥較少，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

鎖骨接骨板；鎖骨近端；骨折

鎖骨因其特殊的解剖位置，損傷大部分集中在中1/3處，其次為外1/3處，近端骨折在臨床較為少見[1]。其臨近的胸部、肺部等組織有重要的血管及神經(jīng)，且相對較集中，因而多選擇保守治療方式。但臨床也有采用克氏針、鋼絲、重建鋼板[2]、鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定[3]等的報道，均各有特點。自2011年7月至2013年9月，收治16 例鎖骨近端骨折，選擇帶外側(cè)延伸部的鎖定接骨板內(nèi)固定，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年7月至2013年9月共收治16 例患者，其中女7 例，男9 例；年齡23～58 歲，平均40.1 歲。受傷原因：交通事故傷8 例，高處墜落傷3 例，工傷5 例。受傷部位：左側(cè)7 例，右側(cè)9 例，均為閉合傷，受傷至手術(shù)時間1～3 d?；颊呔型鈧?，上肢外展活動受限。按Edinburg分型[4]，1A1型2 例，1A2型7 例，1B1型5 例，1B2型2 例。術(shù)前均行X線及CT檢查以明確骨折的類型并探明并發(fā)癥情況，結(jié)果顯示伴有肺挫傷及胸腔積液者2 例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位者2 例，伴有胸鎖關(guān)節(jié)前脫位者1 例，伴有肩胛骨骨折者3 例，伴有肋骨骨折者4 例。

1.2 手術(shù)方法 本組患者采取氣管插管全麻或頸叢阻滯麻醉，沙灘椅位，患肩下墊軟枕。常規(guī)消毒鋪單后取鎖骨近端前側(cè)切口，依次切開并充分暴露胸鎖關(guān)節(jié)囊及鎖骨近端骨折部位，清理骨折斷端并復(fù)位，盡量達(dá)到解剖復(fù)位。選用直徑2.0 mm合適長度的克氏針臨時固定，X線透視下見骨折位置滿意后取帶外側(cè)延伸部的鎖定接骨板放置于鎖骨近端前上方，近端根據(jù)離胸鎖關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)近及骨折端粉碎的程度來決定鎖定螺釘數(shù)目，一般可打入4～6枚鎖定螺釘，在遠(yuǎn)端則打入2～4枚鎖定螺釘，活動肩關(guān)節(jié)，確認(rèn)骨折端牢固固定。因胸鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性取決于肋鎖韌帶的完整性和關(guān)節(jié)囊韌帶，因此術(shù)中充分注意保持關(guān)節(jié)囊的完整性，同時術(shù)中若發(fā)現(xiàn)肋鎖韌帶斷裂，盡量予以修復(fù)完整。對于本組1 例合并胸鎖關(guān)節(jié)前脫位患者，鋼板內(nèi)固定后予“8”字加固修復(fù)肋鎖韌帶、胸鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊韌帶以及周圍軟組織。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)懸吊保護患肢4～6周。術(shù)后3 d后開始不負(fù)重逐步行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后8～10周允許患者一定量的自由活動但要注意避免患側(cè)肩關(guān)節(jié)作大范圍的活動，之后根據(jù)隨訪結(jié)果指導(dǎo)患者逐漸進行正?；顒印?/p>

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 本組患者療效評定依據(jù)Rockwood等[5]評分法，包括疼痛、活動范圍、日常活動受限程度、患側(cè)上肢肢力強度以及主觀評價結(jié)果等項目。各項評價標(biāo)準(zhǔn)大體包含以下內(nèi)容，疼痛：無3分，輕微2分，適度1分，嚴(yán)重0分；活動范圍：正常3分，輕微受限(小于25%)2分，中度受限(25%～50%)1分，重度受限(大于50%) 0分；日?；顒邮芟蓿簾o3分，輕微2分，適度1分，嚴(yán)重受限0分；肢力強度：正常3分，輕微減弱(小于25%)2分，中度減弱(25%～50%)1分，嚴(yán)重減弱(大于50%)0分。主觀結(jié)果：優(yōu)3分，良2分，可1分，差0分?？偡?5分，分為優(yōu)13～15分，良10～12分，可7～9分，差小于7分。

2 結(jié) 果

本組病例獲0.5～1.4年，平均10個月隨訪。隨訪15 例，1 例外地務(wù)工人員失訪。術(shù)中未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷以及血氣胸等。15 例患者骨折均獲得骨性愈合，術(shù)后X線片示骨折對位及內(nèi)固定位置良好，均恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，胸鎖關(guān)節(jié)及鎖骨近端外觀無明顯畸形(見圖1～4)?；紓?cè)肩關(guān)節(jié)主被動運動良好，屈伸展旋范圍均正常，肢力檢測與健側(cè)無異，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。有2 例患者訴夜間以患側(cè)側(cè)臥睡眠微有疼痛，但并不影響睡眠質(zhì)量。根據(jù)Rockwood治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)評定，15 例患者優(yōu)10 例，良3 例，可2 例，優(yōu)良率為86.7%。

圖1 術(shù)前X線片示鎖骨近端骨折

圖2 術(shù)后X線片示內(nèi)固定貼合

圖3 鎖骨近端骨折術(shù)前X線片

圖4 術(shù)后X線片示內(nèi)固定穩(wěn)定，位置良好

3 討 論

3.1 鎖骨近端骨折特點 鎖骨近端骨折相較于中段及遠(yuǎn)端而言，在臨床較為少見。其損傷以高能損傷多見，一是直接作用于鎖骨前內(nèi)側(cè)的沖擊或撞擊力，一是作用于肩外側(cè)向下或向后的暴力而形成的杠桿作用。鎖骨近端的胸鎖關(guān)節(jié)有別于其他關(guān)節(jié)，該關(guān)節(jié)為微動關(guān)節(jié)，是肩胛骨與軀干連接的唯一關(guān)節(jié)，同時其骨結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性完全依靠于周圍的韌帶等維持，因此是人體極不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)之一。因關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的特性同時疊加暴力損傷導(dǎo)致的骨折塊碎小，另外考慮該部位周圍重要的組織、血管、神經(jīng)等要素，因而過去多采用保守治療。對于移位較少的鎖骨近端骨折，一般保守治療，懸吊3周后肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉即可。但對有血管神經(jīng)損傷、骨折端明顯移位、合并有胸鎖關(guān)節(jié)脫位者，目前觀點認(rèn)為保守治療可能導(dǎo)致骨不連及畸形性愈合，尤其是保守治療所帶來的肩關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率較高，近來多主張手術(shù)治療。

3.2 治療手段分析 對于需要手術(shù)的鎖骨近端骨折，以往多采用克氏針或者聯(lián)合鋼絲固定治療，也取得了一定的療效。但克氏針、張力帶、普通鋼板固定將胸鎖關(guān)節(jié)完全固定，而胸鎖關(guān)節(jié)是有微動的，完全固定導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)在活動時有局部疼痛而影響活動度，甚至克氏針的松動會帶來內(nèi)固定的移位，可產(chǎn)生災(zāi)難性后果。之后又有鎖骨鉤鋼板用于治療鎖骨近端骨折或胸鎖關(guān)節(jié)脫位，其滿足了骨折對于穩(wěn)定性的要求，恢復(fù)局部的形態(tài)外觀，同時又能允許胸鎖關(guān)節(jié)微動，不喪失胸鎖關(guān)節(jié)的活動度，允許早期功能鍛煉。但該內(nèi)固定方法構(gòu)型部分刺激皮膚引起的疼痛，肩關(guān)節(jié)外展刺激骨膜引起的疼痛以及可能引起的應(yīng)力性骨折脫鉤等使其運用有一定的局限性。

隨著鎖定鋼板的發(fā)展以及對此骨折的認(rèn)識，近來國內(nèi)外應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端“T”型鎖定加壓接骨板固定鎖骨近端骨折報告增多，并取得了一定的效果。但有報告運用“T”型鎖定加壓鋼板固定鎖骨近端骨折，若近端粉碎則接骨板難以固定，無很好的把持力，鉆孔穿入過多或螺釘過長傷及血管[6-7]。筆者認(rèn)為“T”型鎖定接骨板近端可用于固定的螺釘數(shù)較少，難以達(dá)到牢固固定并早期進行功能鍛煉的效果。

3.3 本方法的特點及注意點 帶外側(cè)延伸部的鎖定接骨板原設(shè)計是用于鎖骨遠(yuǎn)端骨折[7]，它末端發(fā)散的螺釘有較好的把持力，故本組患者均采用帶外側(cè)延伸部的鎖定接骨板內(nèi)固定，近端能夠多方向的固定鎖骨近端，它不需要完全與鎖骨貼合，但相較“T”型鎖定加壓鋼板有較好的貼合度，而且比鋼絲、克氏針固定更牢固，近端6個鎖釘可固定鎖骨近端的膨大部，形成有效的固定。而對于粉碎性骨折，因螺釘呈發(fā)散狀分布，可形成有效的固定，若術(shù)中螺絲釘無良好的附著點，可用可吸收線與鋼板縫合固定，修復(fù)關(guān)節(jié)囊、肋鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊韌帶以及鎖骨間韌帶，如仍不穩(wěn)定，可行自體韌帶重建。

術(shù)中注意事項：帶外側(cè)延伸部的鎖定加壓鎖骨干前上方接骨板應(yīng)放置于鎖骨的前上方，盡量貼合鎖骨，有利于外形的美觀。減少螺釘與鋼板的剪切力，盡可能多的打入螺釘。避免螺釘進入胸鎖關(guān)節(jié)，盡可能的作骨膜下剝離。鉆孔時要特別注意限深，時刻注意不要傷及后方動脈及上腔靜脈，所以禁忌由鎖骨向胸骨用克氏針固定胸鎖關(guān)節(jié)。

當(dāng)然，因為目前使用的接骨板是國外產(chǎn)品，可能存在與國人并不十分匹配的情況，另外接骨板本身折彎也有困難，因此在鎖骨上準(zhǔn)確放置有一定不確定性。同時本組病例數(shù)不大(實際只有15 例)，尚需長期大樣本資料進一步檢驗。

總之，目前對于鎖骨近端骨折的治療方法及手術(shù)適應(yīng)證還存在爭議，本組運用帶外側(cè)延伸部的鎖定接骨板反向放置于鎖骨近端的上方，用于治療鎖骨近端骨折，骨折端固定牢靠，可早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，臨床療效顯著，是一種簡單、有效的手術(shù)方法。

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1008-5572(2015)05-0451-03

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2014-11-07

杜發(fā)會(1968- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省沛縣人民醫(yī)院骨科，221600。