劉加元，魏東，葛行新，曹貞國(guó)，佟磊

(徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221000)

腰腿痛患者M(jìn)odic改變的相關(guān)因素分布情況及分析

劉加元，魏東，葛行新，曹貞國(guó)，佟磊

(徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221000)

目的 調(diào)查腰腿痛患者腰椎MRI椎間盤相鄰終板Modic改變分布情況，并探討其相關(guān)機(jī)制。方法 選擇2012年7月至2013年6月因腰腿痛在我院行腰椎MRI檢查的患者，排除腫瘤、感染、退變性側(cè)凸等，入選患者1 287 例。調(diào)查腰椎MRI椎間盤相鄰終板Modic改變?cè)谄湎嚓P(guān)因素(包括性別、年齡、椎間盤退變程度、椎間盤節(jié)段)中的分布情況。結(jié)果 1 287 例腰腿痛患者6 435個(gè)腰椎間盤中，450 例(34.97%)675個(gè)椎間盤(10.49%)鄰近終板發(fā)生Modic改變，其中Ⅰ型103 例(8.0%)116個(gè)椎間盤(1.80%)、Ⅱ型313 例(24.32%)519個(gè)椎間盤(8.01%)、Ⅲ型34 例(2.64%)40個(gè)椎間盤(0.62%)。男182 例(28.09%)，女268 例(41.94%)，男女差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。<40 歲者56 例(14.32%)，≥40 歲者394 例(43.97%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。正常椎間盤86個(gè)(2.29%)，退變椎間盤589個(gè)(21.97%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。上腰椎285個(gè)(7.38%)，下腰椎390個(gè)(15.15%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 腰腿痛患者腰椎終板Modic改變女性多于男性，40 歲及以上多發(fā)，與椎間盤退變程度呈正相關(guān)，下腰椎多見。

Modic改變；腰腿痛；腰椎間盤；終板

Modic改變是指腰椎終板及終板下骨質(zhì)在MRI上的信號(hào)改變。Roos[1]于1987年率先報(bào)道，Modic[2]于1988年對(duì)此進(jìn)行系統(tǒng)描述并分型。此后，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了廣泛研究，但大樣本調(diào)查少見，作者選擇1 287 例腰腿痛患者、6 435個(gè)腰椎間盤進(jìn)行調(diào)查，分析其在性別、年齡、椎間盤退變程度及椎間盤節(jié)段的分布情況，并分析其可能的發(fā)生機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選本組研究標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡≥20 歲；b)均有不同程度的腰痛和/或腿痛；c)排除外傷手術(shù)史和腫瘤病史；d)排除骨質(zhì)疏松性椎體骨折、椎體腫瘤、退變性側(cè)凸、感染等。選擇2012年7月至2013年6月在我院行腰椎MRI檢查并符合上述標(biāo)準(zhǔn)的腰腿痛患者1 287 例6 435個(gè)腰椎間盤為研究對(duì)象。其中男648 例，女639 例；年齡20～91 歲，平均年齡47.2 歲。應(yīng)用GE Signa CⅤ/Ⅰ型1.5T磁共振掃描行腰椎檢查，選擇其中的矢狀面(右側(cè)、正中、左側(cè)各一)T1WI、T2WI共6幅圖像作為研究對(duì)象。

1.2 腰椎MRI分析標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腰椎間盤相鄰終板Modic改變分型標(biāo)準(zhǔn) 以每個(gè)椎間盤一對(duì)終板中較嚴(yán)重側(cè)進(jìn)行評(píng)定。正常：椎體終板信號(hào)正常，無改變；Ⅰ型(又稱炎癥期或水腫期)：在T1加權(quán)像上提示為低信號(hào)，T2加權(quán)像為高信號(hào)(見圖1)；Ⅱ型(脂肪期或黃骨髓期)：在T1加權(quán)像上提示為高信號(hào)，T2加權(quán)像為等信號(hào)或輕度高信號(hào)(見圖2)；Ⅲ型(骨質(zhì)硬化期)：在T1加權(quán)像及T2加權(quán)像上均表現(xiàn)為低信號(hào)(見圖3)。

圖1 L3～4終板Modic改變Ⅰ型：T1加權(quán)像上提示為低信號(hào)，T2加權(quán)像為高信號(hào)

1.2.2 腰椎間盤退變程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 椎間盤退變程度按Pfirrmann分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]分為5級(jí)(見表1)，其中Ⅰ、Ⅱ級(jí)為正常椎間盤，Ⅲ～Ⅴ級(jí)為退變椎間盤。

圖2 L4～5終板Modic改變Ⅱ型：T1加權(quán)像上提示為高信號(hào)，T2加權(quán)像為高信號(hào)

圖3 L3～4終板Modic改變Ⅲ型：T1加權(quán)像及T2加權(quán)像上均表現(xiàn)為低信號(hào)

表1 椎間盤退變程度Pfirrmann分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3 腰椎間盤節(jié)段劃分 腰椎間盤共有5個(gè)節(jié)段，分別為L(zhǎng)1～2、L2～3、L3～4、L4～5和L5S1，其中L1～2、L2～3、L3～4為上腰椎，L4～5和L5S1為為下腰椎。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有影像學(xué)資料均由一位磁共振診斷師與一位骨科醫(yī)師獨(dú)立雙盲分析，對(duì)兩人的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，Modic改變?cè)谛詣e、年齡、椎間盤退變程度、椎間盤節(jié)段中的發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

磁共振診斷師與骨科醫(yī)師對(duì)腰椎終板Modic改變?cè)u(píng)估的Kappa檢驗(yàn)中k=0.85，對(duì)椎間盤退變程度的評(píng)估k=0.79，說明兩位評(píng)判者的判斷結(jié)果具有很強(qiáng)的一致性。

2.1 基本分布情況 1 287 例腰腿痛患者6 435個(gè)腰椎間盤中，450 例(34.97%)675個(gè)椎間盤(10.49%)鄰近終板發(fā)生Modic改變，其中Ⅰ型103 例(8.0%)116個(gè)椎間盤(1.80%)、Ⅱ型313 例(24.32%)519個(gè)椎間盤(8.01%)、Ⅲ型34 例(2.64%)40個(gè)椎間盤(0.62%)。Modic改變各型在腰腿痛人群中的發(fā)生率見表2。

表2 Modic改變各型在腰腿痛人群中的發(fā)生率

2.2 在性別中的分布情況 1 287 例腰腿痛患者中男性648 例，女性639 例。450 例發(fā)生Modic改變的患者中男182 例(發(fā)生率28.09%)，女268 例(發(fā)生率41.94%)。女性發(fā)病率較男性高，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.157，P<0.05)。Modic改變?cè)谛詣e中的分布情況見表3。

2.3 各年齡階段的分布情況 1 287 例腰腿痛患者平均年齡47.2 歲，其中<40 歲者56 例(14.32%)，≥40 歲者394 例(43.97%)，40 歲及以上患者M(jìn)odic改變發(fā)病率較40 歲以下明顯增高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=105.2，P<0.05)。Modic改變?cè)诟髂挲g段的分布情況見表4。

表3 腰椎終板Modic改變性別分布情況

表4 腰椎終板Modic改變?cè)诟髂挲g段的分布情況

2.4 在椎間盤退變程度中的分布情況 椎間盤退變程度按Pfirrmann分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為5級(jí)，其中Ⅰ、Ⅱ級(jí)為正常椎間盤，Ⅲ～Ⅴ級(jí)為退變椎間盤。1 287 例腰腿痛患者6 435個(gè)腰椎間盤中，Ⅰ、Ⅱ級(jí)共3 754個(gè)，Ⅲ～Ⅴ級(jí)共2 681個(gè)。450 例675個(gè)椎間盤發(fā)生Modic改變，其中正常椎間盤86個(gè)(2.29%)，退變椎間盤589個(gè)(21.97%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=645.3，P<0.05)。Modic改變分型與椎間盤退變Pfirrmann分級(jí)分布情況見表5。

表5 Modic改變分型與椎間盤退變Pfirrmann分級(jí)分布情況

2.5 在椎間盤節(jié)段中的分布情況 腰椎間盤根據(jù)部位分為上腰椎(L1～2～L3～4)和下腰椎(L4～5～L5S1)。發(fā)生Modic改變的675個(gè)椎間盤中上腰椎285個(gè)(7.38%)，下腰椎390個(gè)(15.15%)，下腰椎發(fā)生率較上腰椎高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=99.306，P<0.05)。Modic改變?cè)谘甸g盤各節(jié)段中的分布情況見表6。

表6 Modic改變?cè)谘甸g盤各節(jié)段中的分布情況

3 討 論

3.1 Modic改變的分型和引起腰腿痛的機(jī)制 根據(jù)腰椎MRI的信號(hào)改變，將Modic改變分為三型[2]，Ⅰ型(炎癥期)：T1加權(quán)像上呈現(xiàn)低信號(hào)，T2加權(quán)像上呈現(xiàn)高信號(hào)；病理學(xué)變化表現(xiàn)為炎癥水腫期，認(rèn)為與骨性終板破裂后，肉芽組織長(zhǎng)入以及骨髓血管化增加等有關(guān)；Ⅱ型(脂肪期)：T1加權(quán)像呈現(xiàn)為高信號(hào)，T2加權(quán)像上表現(xiàn)為等信號(hào)或低度高信號(hào)；病理學(xué)改變表現(xiàn)為脂肪化期，為骨髓脂肪變性，紅骨髓被黃骨髓取代，同時(shí)在終板及終板下區(qū)域有大量脂肪細(xì)胞沉積等有關(guān)；Ⅲ型(骨質(zhì)硬化期)，T1及T2加權(quán)像上均呈現(xiàn)低信號(hào)；病理學(xué)表現(xiàn)為終板及終板下被硬化骨所代替，此型多見于老年脊柱椎體。

目前，關(guān)于Modic改變的發(fā)病機(jī)制仍不確切，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要有四個(gè)方面的因素導(dǎo)致Modic改變。a)生物力學(xué)因素：正常椎間盤是由纖維環(huán)、髓核及軟骨終板組成。軟骨終板主要成分是軟骨細(xì)胞、蛋白多糖、膠原和水。終板是椎間盤的薄弱環(huán)節(jié)，是對(duì)力學(xué)損傷很敏感的部位。椎間盤—椎體界面是一個(gè)動(dòng)力性的區(qū)域，椎間盤的退變迫使終板承受更大的軸向負(fù)荷和應(yīng)力。脊柱負(fù)荷尤其是軸向負(fù)荷可以導(dǎo)致軟骨終板和骨性終板及終板下骨小梁的彎曲變形。因此，有學(xué)者認(rèn)為反復(fù)的力學(xué)負(fù)荷所導(dǎo)致的終板顯微損傷是形成Modic改變的主要原因[4]。b)生物化學(xué)因素：Crock[5]提出的“椎間盤內(nèi)部破裂”的定義認(rèn)為椎間盤重復(fù)的創(chuàng)傷可能導(dǎo)致髓核內(nèi)部炎癥物質(zhì)的產(chǎn)生，這些有毒化學(xué)物質(zhì)通過椎體終板的擴(kuò)散可以引起局部的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腰痛并在MRI上表現(xiàn)為Modic Ⅰ型改變。Burke等[6]發(fā)現(xiàn)，有Modic Ⅰ型改變者的白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素8以及地諾前列酮水平顯著高于Ⅱ型改變的患者，因此認(rèn)為炎性介質(zhì)是引起Modic改變的因素之一。c)基因?qū)W因素：腰部疾病最初可能是由遺傳因素所決定的。Karppinen等[7]應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)分析Modic改變患者的基因變異情況，同時(shí)行MRI檢查明確椎體終板Modic改變的分型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞介素1A基因族和基質(zhì)金屬蛋白酶3基因與Modic Ⅱ型改變顯著相關(guān)。d)感染因素：厭氧菌的低毒感染也可能是發(fā)生Modic改變的原因之一[8]。

3.2 Modic改變相關(guān)因素分布情況分析 多項(xiàng)研究表明[9-11]，正常人群腰椎終板Modic改變的發(fā)生率在7.4%～12.0%，而腰腿痛患者的發(fā)生率為18.0%～58.0%。本研究結(jié)果為1 287 例腰腿痛患者450 例(34.97%)鄰近終板發(fā)生Modic改變。本研究對(duì)一較大樣本進(jìn)行系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其結(jié)果與多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果相似。根據(jù)分型，本研究結(jié)果顯示Ⅱ型發(fā)生率最高(8.01%)，Ⅰ型次之(1.80%)，Ⅲ型最少(0.62%)。趙鳳東等[12]對(duì)1 223 例腰腿痛患者進(jìn)行研究，結(jié)果與本研究結(jié)果相似。在本項(xiàng)研究中，女性的發(fā)病率為41.94%，而男性發(fā)病率為28.09%，女性比男性明顯增高。張銳等[13]選擇1 040 例腰腿痛患者作為研究對(duì)象，其結(jié)果亦顯示女性發(fā)病率高于男性。而且Modic改變多發(fā)生于40 歲以上人群，因此考慮女性在此年齡段體內(nèi)激素水平改變而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松是產(chǎn)生這種性別差異的原因[13]。隨著年齡增加，椎間盤退行性改變的發(fā)生不可避免。而腰椎間盤的退行性變，軟骨終板的鈣化、硬化，可使椎間隙變窄，日常生活和活動(dòng)中終板承受的剪切應(yīng)力和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力增加，很容易引起微骨折的發(fā)生，最終軟骨終板分離、凹陷、斷裂、漂移和缺失，髓核組織釋放的毒性物質(zhì)可激發(fā)椎體內(nèi)骨質(zhì)的炎癥反應(yīng)，發(fā)生Modic改變。本研究結(jié)果顯示40 歲及以上者M(jìn)odic改變發(fā)生率顯著高于40 歲以下者，與40 歲及以上人群椎間盤退變加重密切相關(guān)。相關(guān)研究表明，椎間盤退變是發(fā)生椎體終板Modic改變的最危險(xiǎn)因素[14]。本研究顯示隨著椎間盤退變程度的升高，Modic改變發(fā)生率也增高。Modic改變多發(fā)于下腰椎，L5S1節(jié)段最多，L4～5次之。

總之，本項(xiàng)研究結(jié)果顯示腰腿痛患者腰椎終板Modic改變Ⅱ型多見，女性多于男性，40 歲及以上人群多發(fā)，與椎間盤退變程度呈正相關(guān)，下腰椎多見。引起Modic改變的相關(guān)因素還較多，如病程長(zhǎng)短、腰椎失穩(wěn)、職業(yè)、體重等，本研究?jī)H從性別、年齡、椎間盤退變程度和椎間盤節(jié)段進(jìn)行調(diào)查，并選擇其中6幅矢狀面的MRI圖像作為研究對(duì)象，因此具有一定的局限性，有待進(jìn)一步研究。

[1]Roos AD，Kressel H，Spritzer C，etal.MR imaging of marrow changes adjacent to end plates in degenerative lumbar disk disease[J].AJR，1987，149(9)：531-534.

[2]Modic MT，Steinberg PM，Ross JS，etal.Degenerative disk disease：assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging[J].Radiology，1988，166(1)：193-199.

[3]Pfirrmann CW，Metzdorf A，Zanetti M，etal.Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration[J].Spine，2001，26(17)：1873-1878.

[4]Zhao F，Pollintine P，Hole BD，etal.Discogenic origins of spinal instability[J].Spine，2005，30(23)：2621-2630.

[5]Crock HV.Internal disc disruption：a challenge to disc prolapse fifty years on[J].Spine，1986，11(6)：650-653.

[6]Burke JG，Watson RWG，McCormack D，etal.Intervertebral discs which cause low back pain secrete high levels of proinflammatory mediators[J].J Bone Joint Surg(Br)，2002，84(2)：196-201.

[7]Karppinen J，Daavittila I，Solovieva S，etal.Genetic factors are associated with Modic changes in endplates of lumbar vertebral bodies[J].Spine，2008，33(11)：1236-1241.

[8]Albert HB，Manniche C，Sorensen JS，etal.Antibiotic treatment in patients with low back pain associated with Modic type I changes：a pilot study[J].Spine，2006，7(2)：442-447.

[9]Albert HB，Kjacer P，Jensen TS，etal.Modic changes，possible causes and relation to low back pain[J].Med Hypotheses，2008，70(2)：361-368.

[10]Kjaer P，Leboeuf-Yde C，Korsholm L，etal.Magnetic resonance imaging and low back pain in adults：a diagnostic imaging study of 40 year-old men and women[J].Spine，2005，30(10)：1173-1180.

[11]Karebevsky M，Schweitzer MF，Carrino JA，etal.Reactive endplate marrow changes：a systematic morphologic and epidemiologic evaluation[J].Skeletal Radiol，2005，34(3)：125-129.

[12]趙鳳東，丁獻(xiàn)軍，趙偉，等.Modic改變?cè)谘韧床±械姆植技跋嚓P(guān)因素分析[J].中華骨科雜志，2007，3(27)：172-176.

[13]張銳，陰寶盛，楊群，等.Modic改變?cè)谘韧椿颊咧械姆植继攸c(diǎn)及分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，4(2)：161-165.

[14]Albert HB，Manniche C.Modic change following lumbar disc herniation[J].Eur Spine，2007，16(7)：977-982.

The Distribution of Modic Changes of Lumbar Endplate in Patients Suffering Low Back Pain or Radiculopathy and Its Related Factors

Liu Jiayuan，Wei Dong，Ge Xingxin，etal

(Department of Orthopedics，Second Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou 221000，China)

Objective To evaluate the distribution of Modic changes of lumbar endplate in patients suffering low back pain or radiculopathy and its related factors.Methods 1287 patients suffering from low back pain without tumor，infection and degenerative scoliosis were examined by MRI scan from July 2012 to June 2013.According to the criteria of Modic changes，the features of distribution of Modic changes of lumbar endplate on age，segment and type of intervertebral disc degenemtion were analyzed retrospectively.Results Among 6435 intervertebral disc of the 1287 patients.450 (34.97%) cases and 675 (10.49%) intervertebral discs were invo1ved with Modic changes.Among them，103 (8.0%) cases and 116 (1.80%) discs were type Ⅰ；313 (24.32%)cases and 519 (8.01%) discs were typeⅡ；34(2.64%) cases and 40(0.62%) discs were type Ⅲ.There were 182 male cases (28.09%)，268 female cases (41.94%)，the difference was statistically significant from men and women (P<0.05).There were 56 cases(14.32%) less than 40 years old，394 cases (43.97%) greater than or equal to 40 years old.The difference was statistically significant (P<0.05).There were 86(2.29%) normal disc and 589(21.97%) degenerative disc，the difference was statistically significant (P<0.05).There were 285(7.38%) lumbar，390(15.15%) lower lumbar.The difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion Endplate Modic changes happen more in women patients with low back pain，overe 40 years old and multiple degeneration.And it correlates with the degree of disc degeneration.

modic changes；low back pain；lumbar intervertebral disc；endplate

1008-5572(2015)05-0390-04

R681.5+7

B

2014-12-01

劉加元(1972- )男，主任醫(yī)師，徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，221000。