張倩睿，龔文娟，彭惠，吳方建

(長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院·武漢腦科醫(yī)院藥學(xué)科，武漢 430019)

不同統(tǒng)計(jì)學(xué)抽樣方法對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的影響

張倩睿，龔文娟，彭惠，吳方建

(長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院·武漢腦科醫(yī)院藥學(xué)科，武漢 430019)

目的 探討不同統(tǒng)計(jì)學(xué)抽樣方法在處方點(diǎn)評(píng)工作中應(yīng)用的可行性和科學(xué)性。方法 收集長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院2012年5月的門診處方資料，以抗菌藥物和注射劑的使用率為指標(biāo)，以總體概率較小值估算最小樣本量，按全查、隨機(jī)抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層隨機(jī)抽樣、整群抽樣、多階段抽樣法進(jìn)行抽樣和指標(biāo)統(tǒng)計(jì)，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果 隨機(jī)抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層隨機(jī)抽樣2，3法和多階段抽樣2法的抽樣結(jié)果與全查法的抗菌藥物使用率和注射劑使用率均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，其中隨機(jī)抽樣結(jié)果最接近全查法結(jié)果。結(jié)論 隨機(jī)抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層隨機(jī)抽樣和多階段抽樣2法可作為處方全查的替代方法。

處方點(diǎn)評(píng)；抽樣方法；抽樣，分層隨機(jī)；抽樣，整群

《處方管理辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)規(guī)定“對(duì)某個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者科室、醫(yī)師的處方實(shí)施評(píng)價(jià)、比較時(shí)，應(yīng)當(dāng)隨機(jī)抽取100例(張)處方進(jìn)行分析評(píng)價(jià)?！薄夺t(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)進(jìn)一步細(xì)化抽樣規(guī)定：根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門/急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每個(gè)月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于100張。衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)(以下簡(jiǎn)稱“監(jiān)測(cè)網(wǎng)”)規(guī)定“每月16日(工作日)系統(tǒng)抽樣100張?zhí)幏健薄ａt(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行處方分析評(píng)價(jià)時(shí)，常常采用隨機(jī)抽樣或系統(tǒng)抽樣法，隨機(jī)抽樣法更適用于電子處方系統(tǒng)較完善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，系統(tǒng)抽樣則較簡(jiǎn)便易行，但也可能增加偏倚。由此可見，采用合適的抽樣方法直接關(guān)系到處方點(diǎn)評(píng)結(jié)論的可信度。統(tǒng)計(jì)學(xué)常用的抽樣方法有隨機(jī)抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣、整群抽樣、非概率抽樣等，在不同的領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用[1-4]。筆者結(jié)合本院門診實(shí)際情況，選擇不同的處方抽樣方法對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行比較，考察處方抽樣方法的科學(xué)性、代表性和覆蓋性，以提高處方點(diǎn)評(píng)的質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料來源 全部資料來源于我院2012年5月的門診處方共7 650張。

1.2 數(shù)據(jù)處理 依據(jù)《規(guī)范》中的處方評(píng)價(jià)指標(biāo)抗菌藥物使用率和注射劑使用率分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，使用Excel軟件進(jìn)行處方抽樣[5]，結(jié)果使用SPSS 17.0版 軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)(χ2檢驗(yàn))。

2 結(jié)果

2.1 處方全查的結(jié)果 對(duì)我院2012年5月的門診處方進(jìn)行全查，共計(jì)處方7 650張，注射劑使用率35.50%，抗菌藥物使用率28.84%。

2.2 容許誤差的確定 依據(jù)《辦法》和《規(guī)范》中的規(guī)定的不少于100張?zhí)幏匠闃恿康囊髸憾ǔ闃訕颖玖繛?00張，并按照《辦法》提到的隨機(jī)抽樣和“監(jiān)測(cè)網(wǎng)”規(guī)定的每月16日(工作日)系統(tǒng)抽樣確定兩種抽樣方法進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，即對(duì)2012年5月處方隨機(jī)抽樣和對(duì)2012年5月16日(5月16日為工作日，處方總數(shù)為285張)處方系統(tǒng)抽樣各100張，統(tǒng)計(jì)注射劑使用率和抗菌藥物使用率，并與全查結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗(yàn)[6-7]。結(jié)果顯示隨機(jī)抽樣100張?zhí)幏侥艽懋?dāng)月處方情況，但5月16日系統(tǒng)抽樣100張的抽樣方法獲得的抗菌藥物使用率與全查結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不能代表當(dāng)月處方情況(表1)。

n：樣本量；π：總體率；δ：容許誤差；Zα/2：標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布的臨界值(α=0.05時(shí)，Zα/2=1.96)

因此，按照隨機(jī)抽樣100張?zhí)幏綖闃颖玖?，以全查的注射劑使用率和抗菌藥物使用率為總體率代入公式(1)分別計(jì)算容許誤差為9.38%和8.88%。選取較小值8.88%為容許誤差。

2.3 處方抽樣調(diào)查樣本量的確定 以總體概率最低值，即注射劑使用率28.84%估算最小樣本量[1-3，6]。

2.3.1 隨機(jī)抽樣樣本量的確定 根據(jù)“2.2”項(xiàng)下確定隨機(jī)抽樣樣本量為100。

2.3.2 系統(tǒng)抽樣樣本量的確定 由于處方抽樣調(diào)查的抗菌藥物與注射劑的使用與處方標(biāo)號(hào)之間沒有確定的上升、下降或周期性關(guān)系，系統(tǒng)抽樣比單純隨機(jī)抽樣具有較小的抽樣誤差。因此，可按隨機(jī)抽樣樣本含量估算公式計(jì)算系統(tǒng)抽樣樣本量[1]，則樣本量確定為100。

2.3.3 分層隨機(jī)抽樣樣本量的確定 計(jì)算公式：

Ni：第i層的大小;pi：第i層的樣本量率，即抗菌藥物使用率；qi=1-pi，V=(δ/Zα/2)2。

按費(fèi)別分層對(duì)2012年5月門診處方進(jìn)行“分層隨機(jī)抽樣1”。根據(jù)公式(2)計(jì)算樣本量為94，按照《規(guī)范》對(duì)最少抽樣處方數(shù)的規(guī)定，確定樣本量為100(表2)。

按科室分層對(duì)2012年5月門診處方進(jìn)行“分層隨機(jī)抽樣2”。根據(jù)公式(2)計(jì)算樣本量為85，按照《規(guī)范》對(duì)最少抽樣處方數(shù)的規(guī)定，確定樣本量為100(表3)。

按職稱分層對(duì)2012年5月門診處方進(jìn)行“分層隨機(jī)抽樣3”。根據(jù)公式(2)計(jì)算樣本量為97，按照《規(guī)范》對(duì)最少抽樣處方數(shù)的規(guī)定，確定樣本量為100(表4)。

2.3.4 整群抽樣樣本量的確定 計(jì)算公式：

n′=k×n(3)

n：按照隨機(jī)抽樣的方法計(jì)算的樣本量；k：設(shè)計(jì)效率。

參照“監(jiān)測(cè)網(wǎng)”的抽樣方法，將整群抽樣的群定義為某天的全部處方，由于“2.2”項(xiàng)下對(duì)2012年5月16日處方整群系統(tǒng)抽樣100張所得抗菌藥物使用率與全查結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為進(jìn)一步考察“監(jiān)測(cè)網(wǎng)”的抽樣方法的科學(xué)性，將整群抽樣的樣本量擴(kuò)大到2012年5月16日全部處方數(shù)285張。

表1 2012年5月兩種抽樣方法的注射劑使用率和抗菌藥物使用率

表2 2012年5月門診處方各費(fèi)別分層隨機(jī)抽樣的各層樣本量

費(fèi)別處方數(shù)/張?zhí)幏綐?gòu)成比抗菌藥物使用率%樣本量/張自費(fèi)581175.9633.7876公費(fèi)2533.316.323醫(yī)療保險(xiǎn)158620.7314.3121總計(jì)7650100.0028.84100

表3 2012年5月門診處方各科室分層隨機(jī)抽樣的各層樣本量

科室處方數(shù)/張?zhí)幏綐?gòu)成比抗菌藥物使用率%樣本量/張神經(jīng)內(nèi)科門診4656.081.296神經(jīng)外科門診1131.4816.812兒科門診85511.1860.8211其他內(nèi)科門診512767.0222.8867其他外科門診109014.2544.7714總計(jì)7650100.0028.84100

表4 2012年5月門診處方各職稱分層隨機(jī)抽樣的各層樣本量

職稱處方數(shù)/張?zhí)幏綐?gòu)成比抗菌藥物使用率%樣本量/張初級(jí)職稱117515.3638.3815中級(jí)職稱113714.8639.8415高級(jí)職稱533869.7824.3970總計(jì)7650100.0028.84100

按照“2.2” 項(xiàng)下的16日整群系統(tǒng)抽樣和隨機(jī)抽樣的抗菌藥物使用情況計(jì)算設(shè)計(jì)效率k=1.55，則整群抽樣樣本量為155。參照“監(jiān)測(cè)網(wǎng)”的抽樣方法，從16日處方中分別隨機(jī)抽樣和系統(tǒng)抽樣各155張?zhí)幏健Ｍ瑫r(shí)參考“監(jiān)測(cè)網(wǎng)”每月16日(工作日)系統(tǒng)抽樣100張?zhí)幏降姆椒?，將抽樣樣本量擴(kuò)大到200張，隨機(jī)選取每月的某2 d對(duì)處方進(jìn)行抽樣，“多階段抽樣1”是在2 d中各系統(tǒng)抽樣100張，“多階段抽樣2”是按2 d處方總數(shù)的比值對(duì)這2 d處方按比例進(jìn)行系統(tǒng)抽樣200張。

2.4 處方抽樣調(diào)查方法的建立 以2012年5月門診處方資料為據(jù)，采用全查、隨機(jī)抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層隨機(jī)抽樣和整群等比例5種抽樣方法(各抽樣方法的樣本量計(jì)算見“2.3” 項(xiàng))，以處方評(píng)價(jià)指標(biāo)中最具臨床意義的2個(gè)指標(biāo)值，即注射劑和抗菌藥物的使用率進(jìn)行方法學(xué)的比較，檢驗(yàn)差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各抽樣方法分析結(jié)果見表5。

表5表明，隨機(jī)抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層隨機(jī)抽樣2，3法和多階段抽樣2與全查的調(diào)查值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故可考慮作為處方全查的替代方法。

3 討論

抽樣調(diào)查是醫(yī)學(xué)、藥學(xué)科研工作中常用的調(diào)查方法，所抽取的樣本對(duì)總體的代表性的好壞直接關(guān)系到結(jié)果的可信度。常用的抽樣方法如單純隨機(jī)抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣、整群抽樣等各有優(yōu)缺點(diǎn)，隨機(jī)抽樣可給予總體每一個(gè)體平等的抽取機(jī)會(huì)，但是當(dāng)總體較大時(shí)不易組織調(diào)查；系統(tǒng)抽樣簡(jiǎn)便易行，易得到一個(gè)在總體中分布均勻的樣本，抽樣誤差小于簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣，但當(dāng)總體中各個(gè)體按順序有周期性變化或有增加/減小的趨勢(shì)時(shí)，容易產(chǎn)生偏倚；分層抽樣比前兩者更為精確，特別是當(dāng)總體較大、內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜時(shí)，分層抽樣常能取得令人滿意的效果；整群抽樣的特點(diǎn)是易于組織實(shí)施，成本較低，但抽樣誤差較大，因此當(dāng)群內(nèi)各單位間的差異較大，而各群之間差異較小時(shí)，才可考慮采取；多階段抽樣既利用了分層抽樣誤差小、整群抽樣簡(jiǎn)單易行的優(yōu)點(diǎn)，又避免了整群抽樣誤差大的缺點(diǎn)，使各種方法相互補(bǔ)充，揚(yáng)長(zhǎng)避短[6，8]。

表5 不同抽樣方法間各指標(biāo)值的比較

對(duì)于各抽樣方法的樣本含量的估計(jì)，容許誤差δ的選取關(guān)系到樣本量大小和抽取樣本的代表性，但是目前尚無規(guī)定的專業(yè)意義上的容許誤差。而以往的處方抽樣方法研究往往是籠統(tǒng)估計(jì)，或者僅僅以考慮處方抽樣調(diào)查的工作量為由選用較大的樣本誤差，這樣必然影響處方抽樣方法的科學(xué)性。筆者以《辦法》《規(guī)范》和“監(jiān)測(cè)網(wǎng)”規(guī)定的抽樣方法進(jìn)行抽樣預(yù)實(shí)驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)注射劑使用率和抗菌藥物使用率，并與全查結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。結(jié)果顯示隨機(jī)抽樣100張?zhí)幏侥艽懋?dāng)月處方情況。因此，按照隨機(jī)抽樣100張?zhí)幏綖闃颖玖?，以全查的較小總體率，即抗菌藥物使用率為總體率計(jì)算容許誤差為8.88%。

不同的處方抽樣方法和樣本量大小對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可產(chǎn)生較大的影響，直接關(guān)系到處方點(diǎn)評(píng)結(jié)論的可信度。采用全查的方法對(duì)門診處方進(jìn)行全部分析，能較為準(zhǔn)確地體現(xiàn)點(diǎn)評(píng)處方的總體水平，但需耗費(fèi)大量的人力和時(shí)間，在實(shí)際工作中難以開展。因此，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身情況選擇合適的抽樣方法。根據(jù)本次處方抽樣方法比較結(jié)果，對(duì)如何選取科學(xué)、合適的抽樣方法提出幾點(diǎn)建議：①門診電子處方系統(tǒng)完善，即可調(diào)閱并保存處方完整信息至統(tǒng)計(jì)分析軟件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因處方電子化可大大減少處方抽樣工作量，在選取處方抽樣方法時(shí)可優(yōu)先考慮降低抽樣誤差，如選用隨機(jī)抽樣方法；②門診處方系統(tǒng)半電子化或者仍實(shí)行純紙質(zhì)化處方，即需通過紙質(zhì)處方進(jìn)行處方抽樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需同時(shí)考慮處方抽樣工作量和抽樣誤差來選擇抽樣方法，如參考多階段抽樣2的方法實(shí)施處方抽樣；③1‰門診月總處方量<100張的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，可結(jié)合自身情況選擇①或②中提到的方法完成抽樣；④1‰門診月總處方量>100張的醫(yī)院，可參考本次抽樣方法進(jìn)行抽樣預(yù)實(shí)驗(yàn)，依據(jù)法規(guī)、規(guī)范規(guī)定的抽樣原則確定初始的最小樣本量進(jìn)行抽樣，根據(jù)抽樣結(jié)果確定容許誤差δ，再結(jié)合本院情況設(shè)計(jì)抽樣方法并進(jìn)行比較，優(yōu)選合適的抽樣方法來完成日常處方點(diǎn)評(píng)所需的處方抽樣工作。

此外，由于“2.2” 項(xiàng)對(duì)2012年5月16日處方整群系統(tǒng)抽樣100張所得抗菌藥物使用率與全查結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本次抽樣中將整群抽樣的樣本量擴(kuò)大到2012年5月16日全部處方數(shù)285張。結(jié)果顯示16日全天處方的抗菌藥物使用率與全查結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不能代表當(dāng)月處方情況，提示日間處方抗菌藥物使用率差異性較大?！氨O(jiān)測(cè)網(wǎng)”規(guī)定“每月16日(工作日)系統(tǒng)抽樣100張?zhí)幏健钡某闃臃椒m因其抽樣工作量小便于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作，但該方法的科學(xué)性仍值得商榷。本次抽樣研究嘗試對(duì)“監(jiān)測(cè)網(wǎng)”的抽樣方法進(jìn)行改良，以期兼顧抽樣工作量的最小化和抽樣方法的科學(xué)性，其中多階段抽樣2，即隨機(jī)選取每月的某2 d，計(jì)算2 d處方總數(shù)的比值，按照該比例對(duì)2 d處方進(jìn)行等比例系統(tǒng)抽樣200張所得到的抗菌藥物使用率和注射劑使用率均與全查結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可為進(jìn)一步建立科學(xué)化、規(guī)范化處方抽樣方法提供參考。

[1] 韋蘭拓，宋彥遠(yuǎn)，王東文.《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》在我院的實(shí)施[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2011，23(1)：57-58.

[2] 廖曉玲，何秋香，張新瓊.處方評(píng)價(jià)工作中抽樣調(diào)查方法探討[J].中國(guó)藥房，2010，2(9)：856-860.

[3] 孫佩男，孫黎敏，施孝金，等.華山醫(yī)院2010年5-8月門診藥房處方點(diǎn)評(píng)及統(tǒng)計(jì)[J].上海醫(yī)藥，2011，32(4)：163-166.

[4] 李軍珂，馬新秀，姚堯，等.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)抽樣方法探討[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，32(2)：266-268.

[5] 倪延延，張晉昕.假設(shè)檢驗(yàn)時(shí)樣本含量估計(jì)中容許誤差δ的合理選取[J].循證醫(yī)學(xué)，2011，11(6)：370-372.

[6] 顏虹.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：277-280.

[7] 方歡，曾宏輝，儲(chǔ)德節(jié).處方評(píng)價(jià)工作中Excel軟件抽樣方法探討[J].中國(guó)藥房，2012，23(5)：466-468.

[8] 付鵬鈺，胡東生，顧東風(fēng).多階段整群隨機(jī)抽樣方法在流行病學(xué)研究中的運(yùn)用[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2010，27(3)：299-300.

DOI 10.3870/yydb.2015.05.037

2013-09-03

2014-06-22

張倩睿(1982-)，女，浙江余姚人，主管藥師，碩士，研究方向：臨床藥學(xué)。電話：027-82451214，E-mail：gracie_zqr@qq.com。

吳方建(1947-)，男，湖北武漢人，主任藥師，學(xué)士，研究方向：藥事管理和臨床藥學(xué)，電話：027-82451206，E-mail：wu_fangjian@163.com。

R951；R969.3

C

1004-0781(2015)05-0697-04